Le concept de médicaments essentiels

1. Le concept de médicaments essentiels • Les médicaments représentent une partie importante et compressible du budget de la santé publique • Les fonds sont limités et peu compressibles (dépenses en personnels, en budget de fonctionnement) • Un grand nombre de médicaments sont disponibles et de bénéfice thérapeutique souvent contesté • Il est difficile de se tenir à jour sur tous les médicaments du marché (sources d’informations contradictoires, conflits d’intérêts des intervenants)

2. Le concept de médicaments essentiels • Satisfaire aux besoins prioritaires de la population en soins de santé (primaire, secondaire et tertiaire) • Efficacité, innocuité, qualité garanties • Simple à utiliser • Rapport coût/efficacité les rendant accessibles

3. Un concept Mondial En 1977, 1ère liste modèle de l’OMS En 2000, 156 pays ont une LNME En 2002, 12ème liste modèle de l’OMS En 2003, 13ème liste modèle de l’OMS En 2005, révision de la 13ème liste Des révisions régulières par des comités d’experts à partir de données fournies par « la médecine par les preuves »

4. Un concept Mondial • Adaptation de la liste pour chaque pays en fonction de : • la prévalence des pathologies locales • les priorités en santé publique • les capacités financières, techniques et économiques du pays

5. Pourquoi promouvoir la liste des médicaments essentiels • Améliorer les soins tout en réduisant les coûts de santé • Familiariser les prescripteurs avec quelques DCI de médicaments • Faciliter la disponibilité des médicaments • Simplifier les achats • Réduire le coût en achetant de grandes quantités de quelques produits • Régulariser les approvisionnements, faciliter le stockage et la distribution • Faciliter l’information et l’éducation sur les médicaments

6. Des listes de ME nationales par niveau de soins S = produits pour spécialiste réservé aux hôpitaux et à des départements du secteur public PSP = personnel de santé public qui habituellement dispose d’une liste de 12 à 18 items

7. Utilisation de la Dénomination Commune Internationale (DCI) ou du nom générique Avantages des produits génériques: • le nom est informatif : rappel de notions de pharmacologie • sont souvent meilleur marché • la prescription générique favorise la substitution

8. Les outils de promotion de l’usage rationnel des médicaments • Liste des médicaments essentiels • Formulaire • Schémas thérapeutiques standards (ordinogrammes) • Guide thérapeutique Formulaire du Mali

9. La liste des médicaments essentiels Traitement des IST (chlamydiose) • Traitement minute : azithromycine 1g par voie orale, dose unique (coût élevé, bonne observance) • Traitement réitéré : doxycycline 100mg par voir orale 2 fois par jour pendant 7j (risque d’échec par non observance, coût intéressant) En 2002, l’OMS met les principaux antirétroviraux sur la 12ème liste

10. LME complémentaire Dans cette liste on trouve les ME • nécessitant des moyens diagnostique ou de suivi thérapeutique appropriés • nécessitant une compétence particulière du personnel soignant • Dont les prix peuvent ne pas être accessibles Ex : amikacine pdre inj 1g fl dans la tuberculose (résistance significative aux mdts figurant dans la liste principale)

11. Facteurs facilitant l’usage des ME • Élargir la concertation avec les professionnels de santé et les mettre en adéquation avec les données actualisées de la science • Prévoir des dispositions pour ajouter, enlever et concevoir des stratégies thérapeutiques peu coûteuses • Obtenir l’appui d’organisations professionnelles • Utiliser les écoles de médecine et de pharmacie pour diffuser des connaissances et du savoir-faire • Prévoir une campagne de lancement pour les professionnels de santé et les consommateurs

12. Médicaments essentiels génériques

13. Le médicament générique • C’est la copie d’un médicament original dont la production et la commercialisation sont rendues possibles par l’expiration de la protection conférée par le brevet de propriété intellectuelle couvrant le principe actif original • Même composition qualitative et quantitative en principe actif • Même forme pharmaceutique • Bio-équivalence démontrée et/bio-disponibilité équivalente

14. Ne pas confondre avec… • Les « génériques plus » : copies améliorées de médicaments existants, sur le plan du dosage, de la forme galénique, de la tolérance, etc. (du neuf avec du vieux) • Les « me-too »: médicaments ayant la même activité thérapeutique sans pour autant être identiques (fausse innovation)

15. Dossier d’AMM • Innocuité démontrée par des expertises toxicologiques (infos sur contre-indications et effets secondaires) • Efficacité démontrée par des expertises pharmacologiques et cliniques • Qualité vérifiée par des expertises analytiques et le dossier de fabrication

16. Dossier d’AMM simplifié pour les génériques • Le principe actif étant bien connu (réf publications), on montre que le ou les composants sont d’un usage médical bien établi et présentent une efficacité reconnu et un niveau acceptable d’innocuité : pas de dossier pharmaco, toxico et clinique • Dossier de fabrication et d’expertise analytique (origine et qualité du principe actif et des excipients, BPF, …) • Études pharmacocinétiques in vivo l’équivalence du devenir dans l’organisme du produit générique et du princeps en fonction du temps • Étude de la libération du vitro: test de dissolution

17. Problèmes de qualité d’un générique

18. Le principe actif et son prix Le coût de la matière première varie selon : • le coût de la main d’œuvre • la taille et la stratégie commerciale de la structure • la qualité et plus particulièrement la pureté Importance sur la santé publique Pour le générique, le coût de la matière première est souvent supérieur à 50% du prix de revient industriel

19. La qualité de la matière première (France) Dans le dossier d’AMM en France • Déclaration du nom du fournisseur (origine de la matière première) • Le procédé de fabrication du PA (avec impuretés, subst apparentées et produits de dégradation du PA…) • Adéquation entre essais pharmacopées et avec impuretés, subst apparentées et produits de dégradation du PA • Spécification propre du PA • Études de stabilité expérimentales ou biblio

20. Garanties de la qualité du PA • Le Drug Master File : dans le cadre de l’enregistrement, le fabriquant communique des informations qui relèvent du savoir-faire industriel aux autorités d’enregistrement • La procédure de certification de conformité à la pharmacopée européenne qui permet au producteur d’apporter la preuve que la pureté de cette substance est adéquatement contrôlée par la monographie de la pharmacopée européenne

21. Études de stabilité • Aptitude à conserver ses propriétés chimiques, physiques, microbiologiques et biopharmaceutiques dans les limites spécifiées pendant toute sa durée de validité • Études de dégradation accélérées • Études de stabilité en temps réel Si modification de de la stabilité : baisse de 5% de la teneur en PA, produits de dégradation, pH…

22. Bioéquivalence • Bio-disponibilité: Fraction (ou proportion) de substance active d’un médicament absorbé, disponible dans le sang (plasma) et pouvant agir au niveau de son site d’action (récepteur du médicament) • Bioéquivalence : l’équivalence des bio-disponibilités • Equivalence thérapeutique: l’équivalence des effets sur la maladie (plus contraignante)

23. Bio-disponibilité • Dépend de facteurs intrinsèques : granulométrie, polymorphisme, vitesse de dissolution, degré de pureté • Dépend de facteurs extrinsèques : adjuvant de fabrication, condition de fabrication et de conservation, emballage du produit fin • L’OMS, FDA, … ont établi une liste qui indique les produits où il est recommandé de faire des études de biodisponibilité (produits à index thérapeutique étroit, anticoagulants, digitaliques, antihypertenseurs, psychotropes, etc.)

24. Éléments critiques de l’AQ et achat de médicaments • Sélection des produits • Qualification des fournisseurs • Certification des produits • Certificat de lot • Agence réglementaire du médicament • Termes du contrat • Inspection des expéditions • Tests de laboratoire • Procédures appropriées de stockage, transport, dispensation et utilisation • Système de suivi du produit

25. Actions à mener pour obtenir des produits de bonne qualité Sélection rigoureuse des produits • Sûreté, efficacité, qualité du médicament démontrés par des essais cliniques et la littérature • Formes pharmaceutiques de durée de conservation la plus longue • Produits bien emballés

26. Actions à mener pour obtenir des produits de bonne qualité Qualification rigoureuse des fournisseurs • Mettre en concurrence par A.O. restreint, pré-qualification • Demander des échantillons avant achat • Analyser les données sur la fiabilité des fournisseurs et la qualité des produits • Choisir des fournisseurs pouvant fournir des produits certifiés • Vérifier la qualité des produits connus pour leurs problèmes de bio-disponibilité et de stabilité par des tests

27. Actions à mener pour obtenir des produits de bonne qualité Certification du produit • Obtenir les certificats BPF des autorités de réglementation, de l’UNICEF ou d’autres agences internationales • Obtenir le certificat OMS de produit de l’agence du médicament du pays exportateur Certificat de lots Obtenir les certificats de lot du fabricant ou d’une organisation de contrôle internationale

28. Actions à mener pour obtenir des produits de bonne qualité Autorités réglementaires :Vérifier l’enregistrement des produits choisis • Demander le certificat BPF et OMS du produit pour les produits importés • Pharmacopée de référence • Langue locale sur les étiquettes • Fournir un minimum d’information sur l’étiquette • Toute autre information • Les standards de l’emballage doivent respecter les conditions de stockage et de transport

29. Actions à mener pour suivre la qualité • Inspecter chaque expédition • Test de laboratoire • Fournir les conditions appropriées de stockage et de transport • Suivre les procédures appropriées de dispensation et d’utilisation • Système d’information à propos des problèmes de qualité • Rappel du produit

30. Exportation de médicaments12 lacunes dans la législation européenne • Procédures de contrôle peu claires concernant les BPF relatives aux produits exportés • Certificats de médicaments type OMS ne sont pas délivrés dans tous les pays • Le re-conditionnement peut cacher l’origine réelle des produits. Manque de transparence des étiquetages • Les contrôles prévus par les autorités de tutelle ne sont pas tj appliqués • AMM sans révision adéquate des anciens médicaments • Absence de vérification de la qualité, de l’innocuité et de l’efficacité des produits n’ayant jamais été sur le marché

31. Exportation de médicaments12 lacunes dans la législation européenne • Aucune disposition particulière n’est prévus pour les médicaments pour lesquelles la demande d’AMM a été refusée • Aucune disposition particulière n’est prévue pour les médicaments retirés du marché • Les autorisation délivrées uniquement pour l’exportation d’un produit laissent penser que celui-ci a été entièrement homologué • Un médicament ayant obtenu l’AMM n’est pas toujours commercialisé dans le pays

32. Exportation de médicaments12 lacunes dans la législation européenne • Les informations sur les médicaments devant être exportés ne sont pas toujours en conformité avec celles autorisées sur le marché national • Il n’existe aucune exigence juridique quant à la langue dans laquelle l’étiquetage doit être réalisé

33. Les centrales d’achats africaines • Approvisionnent en MEG le secteur public et de façon limitée le secteur privé • Procèdent par appel d’offres restreints après pré-section des fournisseurs • Statuts leur permettant une relative autonomie de gestion • 20 CA se sont constituées en association ACAME : association des CA en ME Objectifs : échanges d’infos, site web, achats groupés, base de données des prix

34. Traitement des malades du sida • un pays qui a besoin d'acheter des médicaments sous brevet produits par les grands laboratoires pharmaceutiques privés devra dépenser plus de 1500 dollars US par patient et par an pour un traitement de base contre le sida. Des copies équivalentes sont pourtant disponibles pour un montant de 350 dollars US par patient et par an.

35. Quels outils pour améliorer l’accès aux traitements en terme d’approvisionnement en ARV ? • La préqualification de l’OMS http://mednet3.who.int/prequal/ • Base de données UNICEF/OMS/UNAIDS/MSF • Document de MSF sur les offres des prix des ARV et les conditions qui s’y appliquent http://www.accessmed-msf.org/documents/ * Fonds Mondial: politique d’approvisionnement • Autres…

36. La préqualification de l’OMS • Elle offre des chances égales aux fabricants de tous les pays de se conformer aux normes internationales et de participer à la gestion des situations d’urgence sanitaire • Elle élimine ou réduit le risque d’approvisionnement en médicaments ne répondant aux normes et/ou contrefaits et/ou contaminés et facilité l’accès à des médicaments de qualité • Elle facilite la procédure rapide d’attribution des contrats à travers des appels d’offres restreints.

37. La préqualification de l’OMS • La présélection commence par l’expression d’intérêt du fabricant éventuel. Le dossier est évalué conformément aux normes publiées par l’OMS et ses partenaires. • Les fabricants de génériques doivent fournir des données sur le principe actif, les spécifications, la formulation, la méthode de fabrication, la stabilité et la bioéquivalence. • Les fabricants de produits novateurs doivent fournir un certificat de produit pharmaceutique (type OMS), un rapport d’évaluation de l’autorité de réglementation et un certificat de lot (type OMS)

38. La préqualification de l’OMS • Les sites de fabrication des produits sont inspectés pour évaluer le respect des bonnes pratiques de fabrication. • Des échantillons sont prélevés pour vérification des spécifications scientifiques. => Si produits et sites répondent aux normes, le médicament est ajouté à la liste des produits présélectionnés.

39. La préqualification de l’OMS • Dernière liste: 18ème édition le 9 août 2004 • La préqualification des ARV génériques se fait peu à peu (Cipla, Ranbaxy, Combinopharm) • Processus très lent par manque de ressources humaines et de support politique au sein même de l’OMS • Outil encore peu connu et insuffisamment utilisé dans les pays (simplification de l’enregistrement) • Extension du projet de préqualification à l’évaluation de distributeurs et des laboratoires de contrôle de qualité (qui seront alors agréés par le Fonds Mondial)

40. BASE DE DONNEES UNICEF/OMS/ONUSIDA/MSF « Sources et prix d’une sélection de médicaments et tests diagnostiques pour les personnes vivant avec le VIH/SIDA » Cinquième version en avril 2004 • Information sur les sources et prix • Inclusion des produits préqualifiés par l’OMS • Information sur les enregistrements dans les pays • Information concernant les tests diagnostiques et de monitoring • Inclusion du document de MSF sur les offres de prix faites par les compagnies pharmaceutiques pour les ARVs

41. LES OFFRES DE PRIX DES ARV « Démêler l’écheveau des réductions de prix: Un guide des prix pour l’achat des ARV pour les pays en développement » Avril 2004 , Campagne d’Accès aux Médicaments Essentiels MSF • Incluant les produits préqualifiés par l’OMS • Important dans le choix des sources de médicaments et les négociations avec les compagnies

42. LES OFFRES DE PRIX DES ARV

43. Associations médicamenteuses à dose fixe

44. Fonds Mondial: Politique d’approvisionnement • Certains pays commence à recevoir des fonds • Appel aux pays du nord pour respecter leurs engagements pour le financement du Fonds • Conditions dans l’utilisation des fonds pour l’approvisionnement en médicaments • Approvisionnement local possible si capacité d’achat existante • Achat selon les Bonnes Pratiques d’Achat de l’OMS (à travers des appels d’offres) • Sinon, achat à travers IDA ou UNICEF • A partir de fin 2004, obligation de n’acheter que des produits préqualifiés par l’OMS • Encouragement des pays à utiliser les flexibilités des accords ADPIC

45. Autres éléments pour améliorer l’accès aux traitements… • Simplification des protocoles de prise en charge des malades • En utilisant des médicaments plus adaptés (FDC, Formulation pour un jour…) • En simplifiant le suivi biologique des patients • Mise en place d’un véritable système de prix équitable incluant la concurrence par les médicaments génériques, l’aide à la production locale et l’achat groupé de médicaments • Utilisation des flexibilités contenues dans les ADPIC et renforcées par Doha: permettre la mise en œuvre facile de licence obligatoire « MSF Patent report » Mai 2003

46. Accords de l’OMC sur les médicaments • Doha, Nov 2001, l’OMC adopte la Déclaration sur la santé publique : • la santé publique prime sur les considérations commerciales • les pays démunis peuvent recourir aux licences obligatoires (un État peut autoriser un tiers qui n’est pas exploitant légal du brevet à produire ou importer une copie d’un médicament breveté, moyennant des royalties versées à l’exploitant du brevet.

47. Accords de l’OMC sur les médicaments • Problème des pays à capacité de production pharmaceutique limitée (par. 6) En pratique ces pays sont obligés d’importer les médicaments qu’ils souhaitent se procurer sous licence obligatoire. Or les accords ADPIC précisent que la production de médicaments sous licence obligatoire est destinée principalement au marché intérieur (pas pour l’exportation). Les pays risquent de ne pas trouver de pays autorisé à exporter les médicaments

48. Accords de l’OMC sur les médicaments • En 2002 pression des Ong et des États démunis pour obtenir un compromis acceptable • août 2003, à Cancun, accord historique: - les pays démunis importateurs devrons délivrer une licence produit par produit et commande par commande et doivent prouver qu’ils n’ont pas de capacité de production à l’OMC - les pays exportateurs devront délivrer une licence produit par produit et commande par commande et informer l’OMC. Le producteur devra seulement fabriquer la quantité nécessaire. • Un accord difficile à appliquer : Canada, UE, Norvège sont en train d’adopter des règles pour faciliter l’accès aux ME