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ALLAITEMENT MATERNEL ET MEDICAMENTS

ALLAITEMENT MATERNEL ET MEDICAMENTS. Dr KHAZAAL Daniel - Pédiatre VAROQUIER Valérie - Cadre sage-femme Service femme-enfant Centre hospitalier de VLF EPU Vitry région 8 Avril 2014.

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ALLAITEMENT MATERNEL ET MEDICAMENTS

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Presentation Transcript

  1. ALLAITEMENT MATERNEL ET MEDICAMENTS Dr KHAZAAL Daniel - Pédiatre VAROQUIER Valérie - Cadre sage-femme Service femme-enfant Centre hospitalier de VLF EPU Vitry région 8 Avril 2014

  2. Bonsoir, je vous souhaite une bonne soirée Khazaal D - Varoquier V

  3. INTRODUCTION L'allaitement maternel est le mode d'alimentation privilégié du nouveau-né et du nourrisson: - Le choix entre l'allaitement au sein et l'allaitement artificiel revient à la mère. - La promotion de l'allaitement maternel est nécessaire, mais vaut mieux un allaitement au biberon serein qu'un allaitement maternel contraint. Khazaal D - Varoquier V

  4. Gyorgy Paul disait : «  Le lait de vache est bon pour le veau, le lait de femme est bon pour le nourrisson ». Personne ne peut nier cette évidence . La supériorité du lait maternel est aujourd'hui admise par tous. L'allaitement maternel constitue la référence pour l'alimentation du nourrisson. Khazaal D - Varoquier V

  5. L'OMS a recommandé en mai 2001 un AM exclusif pendant les 6 premiers mois de la vie, et sa poursuite jusqu'à l'âge de 2 ans voire au delà en fonction du souhait des mères. Khazaal D - Varoquier V

  6. Extrait de l'article 24-2 de la convention relative aux droits de l'enfant ( 1989 ) : « … faire en sorte que tous les groupes de la société, en particulier les parents et les enfants, reçoivent une information sur la santé et la nutrition, les avantages de l'allaitement au sein... » Khazaal D - Varoquier V

  7. Déclaration d'Innocenti le 1er août 1990 Engage les Etats à mettre en place des mesures pour promouvoir, encourager et soutenir l'allaitement maternel, notamment : 1) - Respect des 10 conditions pour la réussite de l'AM 2) -Respect du code de commercialisation... 3) -La protection du droit des femmes à l'allaitement. Khazaal D - Varoquier V

  8. Dix conditions pour le succès de l'allaitementde l'OMS et l'UNICEF 1)° -Adopter une politique d'allaitement maternel formulée par écrit et systématiquement portée à la connaissance de tout le personnel soignant ; 2)° -Donner à tout le personnel soignant les compétences nécessaires pour mettre en place cette politique ; 3)° - Informer toutes les femmes des avantages de l'AM et de sa pratique ; Khazaal D - Varoquier V

  9. 4)° -Aider les mères à commencer à allaiter leur enfant dans la ½ h qui suit la naissance : placer les bébés en peau à peau immédiatement après la naissance pendant au moins 1 heure et encourager les mères à reconnaître quand bb a besoin de téter en proposant de l'aide si nécessaire = IHAB); 5)° -Indiquer aux mères comment pratiquer l'allaitement au sein et comment entretenir la lactation même si elles se trouvent séparées de leur nourrisson ; 6)° - Ne donner aux nouveau-nés aucun aliment ni aucune boisson autre que du lait maternel, sauf indication médicale ; 7)° - Laisser l'enfant avec sa mère 24 heures par jour ; Khazaal D - Varoquier V

  10. 7)° - Laisser l'enfant 24h/24 avec sa mère (l'expliquer à la maman) ; 8)° - Encourager l'allaitement au sein à la demande de l'enfant ; 9)° -Ne donner aux enfants nourris au sein aucune tétine artificielle ou sucette ; 10)° - Encourager la constitution d'associations de soutien à l'allaitement maternel et leur adresser les mères dès leur sortie de l'hôpital ou la clinique. Khazaal D - Varoquier V

  11. Code international de commercialisation des substituts du lait maternel Khazaal D - Varoquier V

  12. L'aliment normal du nouveau-né et du petit nourrisson est le lait de sa mère : - toujours prêt et adapté ; - toujours chaud ; - toujours sucré ; - et toujours gratuit. • Ne privez pas votre enfant de sa meilleur chance d'avoir la santé. • Ne vous privez pas de la joie de le nourrir. Khazaal D - Varoquier V

  13. Composition du lait maternel :le lait maternel n'est pas homogène Khazaal D - Varoquier V

  14. Composition du lait maternel Khazaal D - Varoquier V

  15. Définitions 1) ° - Probiotiques : Micro-organismes vivants qui, lorsqu'ils sont ingérés en quantité suffisante, exercent des effets positifs pour la santé.( Lactobacilles, Bifidobactéries, Saccharomyces). 2) ° - Prébiotiques : ( oligosaccharides : FOS, GOS) Ingrédients alimentaires non digestibles qui bénéficient à l'hôte en stimulant sélectivement la croissance et/ou l'activité d'une bactérie ou d'un nombre limité d'espèces bactériennes déjà présentes dans le côlon, dans le but d'améliorer la santé. Khazaal D - Varoquier V

  16. La composition du lait varie selon le stade de la lactation : 1) – Le colostrum :il est produit les 2-3 1ers jours : Jaune épais, riche en Ac : 50 g/l d'Ig, en macrophages et protéines. Son volume est faible mais adapté aux besoins. 30 à 50 ml à J2 ( 45 à 48 Kcal/100 ml). 2) – Lait de transition :4-14ème jour : Fluide, orangé ; plus riche en graisse, en lactose 3) – Lait mature : à partir du 15ème jour, > 500 ml/j Sa composition varie d'une tétée à l'autre et au cours de la tétée. Khazaal D - Varoquier V

  17. La composition du LM varie au cours d'une même tétée : Au début de la tétée, le lait est riche en sucre rapidement métabolisé A la fin de la tétée, il est plutôt riche en lipides et donc il est plus énergétique : ==> stimule le centre de satiété, ==> le bébé dort mieux. Khazaal D - Varoquier V

  18. La composition varie selon le terme de la grossesse : En cas d'accouchement prématuré, le LM a une composition parfaitement adapté aux besoins du prématuré. Il contient : - des protéines, - du lactose et des lipides, - de TG à chaînes moyennes, - du lactoferrine, - et de lysosyme. Khazaal D - Varoquier V

  19. Khazaal D - Varoquier V

  20. Khazaal D - Varoquier V

  21. Les bénéfices de l'allaitement : 1)° - Pour la santé de l'enfant ; 2)° - Pour la santé de la mère. Khazaal D - Varoquier V

  22. Bénéfices de l'allaitement maternel 1)° - Bénéfices pour la santé de l'enfant : Le LF est un aliment évolutif++ : Durant les 3 premiers jours = colostrum composition très différente du lait mature. Moins riche en lipides et en lactose ( 45-48 Kcal/100 ml), Plus riche en cellules immunocompétentes( x10), oligosaccharides( x2) et protéines( x2) : + d'IgAs, lactoferrine, différents facteurs de croissance et cytokines et pas de caséines. Khazaal D - Varoquier V

  23. - Prévention des infections++ Principal bénéfice. Cet effet est valable si l'allaitement maternel exclusif dure plus de 3 mois.Il tend à s'estomper à l'arrêt de l'allaitement et il est moindre après 6 mois. - Prévention de l'allergie : effet bénéfique chez les enfants à risque d'allergie. ( 20 % si allergie monoparentale, 43% si bi-parentale et 72% si manifestations allergiques identiques chez les 2 parents). Khazaal D - Varoquier V

  24. - Prévention du surpoids et de l'obésité : la réduction du risque est d'autant plus importante que l'allaitement a été prolongé : 4% supplémentaires pour chaque mois d'allaitement. Cette réduction est observée pendant l'enfance et l'adolescence. Elle n'est pas retrouvée à l'âge adulte. - Prévention du diabète de type 1 : si > 3 mois : réduction du risque de DID de 19 à 27%. Effet plus probable si risque génétique de DID élevé. Khazaal D - Varoquier V

  25. - Prévention du risque vasculaire : Les adultes qui ont été allaités ont une PA et une cholestérolémie légèrement inférieure à celles des adultes qui ne l'ont pas été. - Prévention d'autres maladies : - Maladie cœliaque, - MICI, - Mort inattendue, - Maltraitance. - Education aux différents goûts. Khazaal D - Varoquier V

  26. 2)°-Bénéfices pour la santé de la mère : - Avantages psychologiques ; - Facilite les suites de couches ; les sécrétions hormonales diminuent le risque d'infection puerpérale et aident l'utérus à reprendre plus vite sa taille, sa forme et sa tonicité ; - Perte de poids et de masse grasse plus rapide ; - Diminution de l'incidence des cancers du sein et de l'ovaire avant la ménopause ; du diabète de type 2 et de la dépression du post-partum ; - Réduction du risque de syndrome métabolique et de pathologies cardiovasculaires ; Khazaal D - Varoquier V

  27. - Rôle facilitant dans la constitution du lien mère-enfant ; - Diminution de la réponse de la mère au stress ; - Amélioration du bien-être et son estime de soi ; - Avantage hygiénique ; - Gain de temps et d'argent ; - Motivation à l'arrêt du tabac Khazaal D - Varoquier V

  28. Généralités - La grande majorité des médicaments passe dans le lait maternel ; - L'intensité de passage dans le lait reste inconnue pour de nombreux médicaments ; - Peu d'études disponibles permettant d'évaluer l'innocuité complète d'un médicament : Une étude de cohorte (Motherisk program) sur 838 couples mères-enfants sur 30 mois : Analgésiques (23%), ATB (20%), AntiH1 (10%), Sédatifs (5%) : EI mineurs chez 10 à 15,7% des N-nés allaités mais aucun n'a motivé de consultations médicales. Khazaal D - Varoquier V

  29. - En général, moins de 1% à 2% de la dose maternelle se retrouve dans le lait - La plupart des RCP du Vidal contre-indiquent l'allaitement mais c'est un principe de précaution (faute d'études suffisantes) : Un centre de référence autorise l'allaitement dans 92,5%des cas alors que le Vidal sur les mêmes molécules autorise pour7,14%ou ne se prononce pas ; - Dans certaines situations , réponse donnée au cas par cas (antipsychotiques, anti HTA, antiépileptiques...) ; - On regarde si EI attendus chez l'enfant et / ou si le médicament interfère avec la quantité de lait. Khazaal D - Varoquier V

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  31. Données pharmacologiques - Plusieurs étapes +++ - Le passage est estimé faible si l'enfant reçoit < 1% de la dose maternelle totale. C'est la majorité des cas. - Facteurs prédictifs du passage faible : - pris per os - grand volume de distribution, car le taux plasmatique est bas - très lié aux protéines plasmatiques - demie vie courte (<3h) et pas de métabolites actifs - biodisponibilité orale faible chez l'enfant Khazaal D - Varoquier V

  32. - le passage sera d'autant plus faible que : - La concentration plasmatique est faible, même si L/P > 1 ; - Le PM est élevé (> 800 daltons) - La molécule n'est pas ionisée ( pKa < 7, c'est le pH au dessus duquel la molécule est ionisée) - La liposolubilité est faible ex : les bétabloquants sont des bases faibles et liposolubles ( qui se concentrent dans le lait), mais comme leur concentration plasmatique « libre » est faible ( grand volume de distribution et fixation protéique forte) ils passent peu. Donc choisir un produit à demie-vie courte et forte liaison protéique. Khazaal D - Varoquier V

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  34. Intensité de l'exposition du nourrisson 3 facteurs à prendre en compte : ( mère, médicament et nourrisson) 1) – La mère : la concentration plasmatique dépend de : la posologie, durée, voie d'administration, des capacités d'élimination maternelles. 2) – Le médicament : la masse molaire du médicament n'est pas toujours un facteur limitant car la plupart des médicaments sont de petites molécules. Khazaal D - Varoquier V

  35. Si PM > 800 Da, peu de passage Les bases faibles (β-bloquants), molécule liposoluble (phénobarbital), ou médicament faiblement lié aux protéines plasmatiques (Li+) diffusent bien. Risque d'accumulation si médicament à une ½ vie élevée et /ou formation des métabolites actifs. 3) – Le nourrisson : Voie digestive++ : certaines molécules sont détruites par le pH gastrique ou ne passent pas la barrière digestive ( adrénaline, héparine, IPP..) pH et flore digestive sont différentes ; La quantité totale de médicament absorbé dépend également de la quantité totale de lait absorbé. Khazaal D - Varoquier V

  36. Calcul de l'intensité de l'exposition Calcul du % de la dose maternelle ajustée au poids ou( DMAP) : On considère qu'un enfant prend 150 ml/kg/j, ( 0,15L/kg/j) Ex :mdt = 1 mg/L dans le lait, mère pesant 50 kg et prise du mdt à raison de 100 mg/j : Q-té de mdt prise par le bb en mg/kg/j = 0,15 mg/kg/j Dose maternelle = 2 mg/kg/j ( 100/ 50) DMAP= Qté prise par le bb/dose maternelleX 100= 7,5% On considère qu'une DMAP < 10 % est rassurante Khazaal D - Varoquier V

  37. T.Hale, dans son livre « Medications and mother's milk », qui est selon l'ANAES, un ouvrage de référence, classe les médicaments en fonction de leur degré d'innocuité lors de l'allaitement et analyse les données de la littérature : ( livre actualisé tous les 2 ans) L1 = médicaments les plus sûrs ; L2 = médicaments sûrs ; L3 = médicaments dont l'innocuité est moins affirmée ; le risque d'EI est possible. Donnés à la mère si B > R L4 = preuve d'existence d'EI pour le N-on ; L5 = médicaments contre-indiqués. Khazaal D - Varoquier V

  38. Khazaal D - Varoquier V

  39. Prescrire un traitement à une femme qui allaite... - Cela est le plus souvent possible... - et pourtant il est souvent demandé de façon injustifiée d'arrêter l'allaitement. POURQUOI ? Khazaal D - Varoquier V

  40. Questions à se poser avant de prescrire : 1 – Un traitement médicamenteux est-il nécessaire ? 2 – le mdt choisi est-il celui qui présente le moins de risque pour l'enfant tout en restant efficace pour la mère ? 3 – Le risque potentiel couru par l'enfant est-il bien < à l'avantage que lui procure l'allaitement maternel ? 4 – Est-ce que le mdt est prescrit à la plus petite dose efficace, et la durée la plus courte possible ? 5 – Qui est l'enfant : terme, âge postnatal, santé... Khazaal D - Varoquier V

  41. Principes de base - Prise du médicament juste après les tétées ; - Éventuellement, prendre les médicaments à long durée d'action avant la période de sommeil la plus longue de l'enfant ; - Si le médicament est contre-indiqué : - préparer une réserve de LM (si possible), - donner le bib ( LM ou artificiel) le temps du tt, - tirer le lait ++ et le jeter ( stimuler lactation). Khazaal D - Varoquier V

  42. Précautions au cours de l'allaitement 1)° – Les supplémentations chez l'enfant allaité : - Vitamine D, - Vitamine K durant les 3 premiers mois d'un allaitement exclusif. 2)° – Contre-indications de l'allaitement : - Affections viscérales graves, - Pathologies infectieuses évolutives ( VIH, TBC) - Galactosémie congénitale ( 1/ 40000 ) : tout apport de lactose est contre-indiqué. Khazaal D - Varoquier V

  43. Médicament idéal : - Pris per os (surtout si biodisponibilité orale faible); - PM élevé (>800 daltons); - Fortement lié aux protéines plasmatiques (> 90%) ; - Peu liposoluble ; - Ionisé dans le plasma, non ionisé dans le lait ( acide) ; - ½ vie courte( < 3h) et pas de métabolites actifs ; - Utilisé en pédiatrie. Khazaal D - Varoquier V

  44. Médicaments à éviter : - Tous les médicaments non indispensables ; - Tous les mdt n'ayant pas de bénéfice démontré ; - L'automédication en général : ( hypnotiques, laxatifs) - Médicaments inhibant la lactation : ( dihydroergotamine, bromocriptine, oestrogènes et anti- oestrogènes, calcitonine, pseudoéphédrine, alcool) - Médicaments augmentant la lactation (engorgement+)  ( antiémétiques, neuroleptiques) Khazaal D - Varoquier V

  45. Principaux médicaments à éviter - Amiodarone : toxicité thyroïdienne - Ergotamine et dérivés de l'ergot de seigle ( antimigraineux ) - Propylthiouracil, dérivés de l'iode - Lithium - Produits de contraste - Dérivés amphétaminiques - Sulfonylurées hypoglycémiantes: ( Daonil,Diamicron,Amarel) - Antagonistes de l'angiotensine ( sartan) Khazaal D - Varoquier V

  46. Principaux médicaments à éviter (suite) - Statines - Rétinoïdes : ( Vitamine A et ses dérivées) - Cytotoxiques et immunosuppresseurs ; - Tétracyclines, Chloramphénicol ; - BDZ (sédation, succion, métab.actifs, accumulation) - Anti-viraux ( sauf acyclovir) ; - La plupart des antimycotiques ( sauf fluconazole) . Khazaal D - Varoquier V

  47. - Allaitement maternel et Médicaments- Interactif Khazaal D - Varoquier V

  48. Cas cliniques Cas N°1 : Une de vos patientes vient consulter pour fièvre et maux de gorge intenses , révélant une angine bactérienne : Le traitement prescrit est le suivant : - Amoxicilline 1 g X 2 / j pendant 10 jours - Prednisolone 20 mg : 3 comprimésX1/j ( 7 jours ) La patiente allaite son enfant âgé de 2 mois. Peut-elle poursuivre son allaitement ? Khazaal D - Varoquier V

  49. Les 2 produits sont utilisables en pédiatrie++ a) - Pénicillines et céphalosporines : globalement compatibles avec l'allaitement ; Surveiller : diarrhée et rash pourquoi 10 jours ? 5 à 6 j suffisent b) - Prednisolone : ( cortancyl, solupred) : Si courte durée : AM possible si la posologie est < 80 mg/j ( ½ vie = 35h) Si longue durée : AM possible si < 40 mg/j Éviter d'allaiter dans les 4 heures suivant la prise pour minimiser l'exposition Khazaal D - Varoquier V

  50. Cas N° 2 : Une de vos patientes présente des douleurs lombaires et doit passer dans quelques jours un scanner avec injection d'Omnipaque : Elle prend du paracétamol 1 g x 3 /j, mais pas soulagée Elle a chez elle de l'efferalgan Codéiné et du Profénid et vous demande si elle peut les utiliser car elle allaite son bébé âgé de 1 mois et né à 36 SA. Quelle CAT proposer vous ? Khazaal D - Varoquier V

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