VIH, concepção, gravidez e contracepção

1. VIH, concepção, gravidez e contracepção

2. Índice Introdução Gravidez planeada/não planeada Transmissão mãe-filho (MTCT) Tratamento e cuidados durante a gravidez e no pós-parto Testes de rotina durante a gravidez Necessidade de mais investigação Estudos de caso

3. Introdução

4. As mulheres seropositivas são um grupo importante mas subestimado • Estima-se que, em 2007, 33 milhões de pessoas eram portadoras de VIH • 16,5 milhões delas eram mulheres • Mais de 3,28 milhões de mulheres portadoras de VIH dão à luz todos os anos • A maior parte com potencial de concepção • Anualmente, até 410 000 crianças são infectadas por VIH – a maior parte por transmissão mãe-filho Relatório sore a epidemia global de sida 2008, UNAIDS

5. Prevalência do VIH em mulheres grávidas na Europa e na América do Norte Detecção de bolsas mais elevadas de seroprevalência para o VIH entre mulheres grávidas em vários países, nomeadamente, em zonas da Ucrânia e nos arredores de Londres, no Reino Unido 1. Downs AM, et al. IAS, 2006 2. Jayaraman et al. Can Med Assoc J, 2003 3. Remis SR, et al. Can J Infect Dis, 2003 5

6. Gravidez – planeada e não planeada A preparação para uma eventual gravidez, quer planeada ou não, é uma componente importante do tratamento Com acesso a uma gestão perfeita, dar à luz um bebé saudável e seronegativo é uma possibilidade para a esmagadora maioria das mulheres em idade de concepção

7. Planeamento da gravidez: Considerações E se o meu bebé for seropositivo? Quando saberei? Como engravido sem infectar o meu parceiro? Serei tratada de forma diferente por quem me presta cuidados? Qual o risco de vir a infectar o meu parceiro? Qual o risco de o meu bebé ser infectado? ? Sobreviverei para ver os meus filhos crescerem? O tratamento ser-me-á nocivo ou ao meu bebé? Deverei amamentar o bebé ou dar-lhe biberão? A gravidez irá agravar a minha seropositividade? Terei de me submeter a uma cesariana?

8. Gravidez planeada/não planeada

9. Gravidez não planeada • Até 83% das gravidezes de mulheres seropositivas constam como ‘não planeadas’ • Os factores de risco da gravidez não planeada são os mesmos do VIH: • toxicodependência (da mulher ou do parceiro) • doença mental • violência doméstica • relações sexuais instáveis e frequentes e práticas sexuais inseguras entre adolescentes Koenig, LJ et al. Am J Obstet Gynecol, 2007

10. Planeamento de gravidezes não planeadas Previsão da possibilidade de gravidez em todas as mulheres seropositivas com potencial de concepção Consulta de directrizes e ponderação de regimes de TAR eficazes, requerendo alterações mínimas em caso de gravidez

11. Importância do aconselhamento reprodutivo de rotina para mulheres seropositivas • Num estudo envolvendo 700 mulheres seropositivas, 22% engravidaram após o diagnóstico do VIH, mas • 57% das mesmas nunca havia analisado opções de gravidez ou terapêuticas antes de engravidar • 42% tinha conhecimento insuficiente ou nulo das opções de TARV na fase inicial da gravidez • Entre as mulheres que ponderavam engravidar, ou grávidas à data do diagnóstico do VIH • 41% não analisou o impacto da gravidez na TARV • 29% não analisou os efeitos adversos da TARV Bridge DA, et al. IAS Mexico City 2008

12. O que é o aconselhamento reprodutivo? Aconselhamento, educação e análise de: • Contracepção eficaz • Questões de saúde reprodutiva materna • Concepção segura • Impacto do VIH na gravidez • Impacto da gravidez no VIH • Questões do foro psico-social, impacto do pós-parto na adesão e consultas de ambulatório • Saúde da mãe a longo prazo e capacidade de tratar das crianças • Transmissão mãe-filho • Importância de cuidados pré-natais precoces e intensivos • Uso da TARV e de outros fármacos na gravidez • Deverá implicar uma interacção bilateral, com vista a explorar estratégias de gestão, tomada de decisão, reacções do foro emocional e o planeamento/preparação • Deverá envolver os parceiros e ser relevante do ponto de vista cultural

13. Aconselhamento pré-natal: uma estratégia de redução de risco • Optimização da gestão do VIH • Escolha da TARV • Despiste e tratamento de infecções sexualmente transmissíveis • Opções reprodutivas – riscos, custos e índices de êxito • Sexo apenas quando a mulher se encontra no período fértil do ciclo • Parar de ter relações sexuais desprotegidas assim que engravida • Evitar agentes irritantes do tracto genital • Encaminhamento para avaliação se não for bem sucedida após 6 a 12 meses (mais cedo se tiver mais de 35 anos) • Eventualidade de fracasso do tratamento e capacidade de cuidar da criança

14. Opções reprodutivas Homemseropositivo e mulherseronegativa • Inseminação intra-uterina (IUI), fertilização in vitro (IVF) ou microfertilização (ICSI) após lavagem de esperma • Concepção natural (se a supressão virológica for eficaz) • Inseminação com esperma de dador na ovulação • Adopção Mulherseropositiva e homemseronegativo • Inseminação com o esperma do parceiro na ovulação (se não seguir TAR / carga vírica detectável) • Concepção natural (se a supressão virológica for eficaz) • Reprodução assistida em caso de distúrbios de fertilidade • Profilaxia pré-exposição (PPrE) Mulher e homemseropositivos • Inseminação com esperma de dadoroulavagem de espermaparaprevenirsuperinfecção • Concepção natural • Reproduçãoassistidaemcaso de distúrbios de fertilidade

15. VIH e fertilidade • Está provado que as mulheres seropositivas apresentam uma maior incidência de distúrbios de fertilidade • A fertilidade assistida tem implicações éticas e práticas relevantes para os doentes e profissionais • Opções de tratamento de fertilidade • IUI (+/- lavagem de esperma) ~ IVF • Inseminação c/ esperma do dador ~ ICSI • Dados limitados sobre o êxito de IVF/ICSI • Índice de gravidez consideravelmente inferior em mulheres seropositivas IUI, inseminação intra-uterina; IVF, fertilização in vitro; ICSI, injecção intracitoplasmática de espermatozóides

16. O contraceptivo ideal . . . . actualmente significa que tem de incluir preservativos Fiável Seguro Conveniente Reversível Previne a transmissão do VIH Não interfere com a HAART Acessível 16

17. Opções de contracepção no VIH 17 Mostad Lancet 1997; Wang AIDS 2004

18. Opções de contracepção no VIH 18 Mostad Lancet 1997; Wang AIDS 2004

19. Transmissão mãe-filho (MTCT)

20. Transmissão mãe-filho (MTCT) • O VIH pode ser transmitido de mãe para filho (transmissão vertical) em várias fases da gravidez e maternidade: Durante a gestação1 Durante o parto e a concepção2–5 Aleitamento materno6–9

21. Minimização do risco da MTCT Sem uma terapêutica e prevenção perfeitas, o risco de transmissão do VIH de mãe para filho situa-se entre 12 e 45%, dependendo do contexto e circunstâncias pessoais Uma intervenção perfeita reduz o risco de MTCT para menos de 2%

22. Factores que influenciam a transmissão perinatal de mãe para filho Factores obstétricos Factores maternos • Falta de consciência do estado serológico • Níveis de RNA do HIV-1 • Contagem baixa de linfócitos CD4 • Outras infecções como, por exemplo, hepatite C, CMV, vaginose bacteriana • Consumo de drogas injectáveis por parte da mãe • Falta de profilaxia com TAR • Extensão da ruptura das membranas fetais • Corioamnionite • Parto vaginal • Procedimentos de tipo invasivo Factores ligados ao bebé • Prematuridade • Sexo do bebé? 22

23. Redução da MTCT: Questões a resolver • Infecção por VIH em mulheres com potencial de concepção • Gravidez não planeada em mulheres seropositivas • Transmissão durante a gravidez, parto e concepção, e aleitamento materno

24. Intervenções para travar a MTCT Cesariana Suplementação com fórmula Evitar procedimentos durante o parto TAR Cuidados pré-natais Redução da MTCT Teste de VIH e aconselhamento pré-natal Práticas de prevenção da infecção

25. Tratamento e cuidados durante a gravideze o parto

26. Cuidados pré-natais e VIH Os cuidados pré-natais oferecem uma oportunidade para: • Aconselhar as grávidas acerca do risco do VIH • Disponibilizar o teste do VIH • Aconselhar acerca de outras DST e saúde sexual e reprodutiva em geral • Prestar aconselhamento regular sobre sexo seguro • Prestar aconselhamento de saúde essencial acerca de nutrição e dos perigos da toxicodependência (álcool, consumo de tabaco e de drogas ilícitas)

27. Testes na gravidez • No âmbito do VIH • carga vírica de RNA do VIH no plasma • Bioquímica e contagem total de células no sangue (contagem de células CD4) • Teste de resistência a fármacos anti-retrovíricos • Monitorização Sérica da Terapêutica • Outras patologias infecciosas • Teste da tuberculina • Teste da Hepatite B • Teste da Hepatite C • Citologia e teste do HPV • Culturas urinária e vaginal • Teste da diabetes na gravidez • T.O.R.C.H.

28. Objectivos do tratamento na gravidez Minimização do risco para o bebé Redução do risco de transmissão mãe-filho Minimização dos efeitos colaterais para a mãe Saúde materna perfeita

29. O que recomendam as directrizes de tratamento? • Resumo das directrizes europeias (da EACS), britânicas (da BHIVA) e francesas para o início da terapêutica em mulheres que pretendam engravidar: • Preferência de inibidores da protease • reforçados • Nevirapinacomo alternativa • Efavirenzpotencialmente teratogénico 29

30. Directrizes europeias (da EACS) Igual utilização do regime de TARV em mulheres grávidas e não grávidas, exceptuando: Evitar EFV Não deverá ser iniciada terapêutica com Abacavir, nevirapina e TDF (possibilidade de continuação se iniciados antes da gravidez) Utilização de LPV/r ou SQV/r como PI/r preferencial ZDV deverá fazer parte do regime Directrizes da European AIDS Clinical Society (EACS) para a Gestão Clínica e Tratamento de Adultos Infectados com VIH na Europa, 2008

31. Directrizes gerais: tratamento do VIH na gravidez Todos os casos de exposição a fármacos anti-retrovíricos durante a gravidez deverá ser comunicada ao Antiretroviral Pregnancy Registry (mais dados em http://www.APRegistry.com) Directrizes da European AIDS Clinical Society (EACS) para a Gestão Clínica e Tratamento de Adultos Infectados com VIH na Europa. 2008

32. Categorias norte-americanas de directrizes de recomendação: Uso perinatal de ARV 4 *A Zidivudina e a lamivudina estão incluídas como combinado de dose fixa no Combivir; a zidivudina, a lamivudina e o abacavir estão incluídos como combinado de dose fixa no Trizivir. † A emtricitabina e o tenofovir estão incluídos como combinado de dose fixa no Truvada; a emtricitabina, o tenofovir e o efavirenz estão incluídos como combinado de dose fixa no Atripla. # Os regimes triplos de NRTI, inlcuindo o abacavir, revelaram-se menos potentes em termos virológicos, comparativamente aos regimes de HAART baseados em PI. Os regimes triplos de NRTI deverão apenas ser utilizados caso não seja possível o uso de um regime HAART baseado em NNRTI ou PI (por exemplo, devido a interacções medicamentosas significativas). Está a ser desenvolvido um estudo que avalia a utilização de zidivudina/lamivudina/abacavir entre mulheres grávidas com RNA do VIH <55 000 cópias/mL enquanto regime que poupa classes de fármacos. Disponível em: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisto a 8 de Julho de 2008

33. Cesariana versus parto vaginal • Em 560 mulheres com níveis de RNA do VIH não detectáveis, a cesariana electiva estava associada a uma redução de 90% do risco de MTCT, comparativamente ao parto vaginal ou à cesariana de urgência • A cesariana poderá não ser uma opção melhor do que o parto vaginal em gravidezes de termo em mulheres com uma carga vírica <400

34. Profilaxia pós-exposição (PPE) para bebés Monoterapia Terapêutica tripla • Para a maioria dos bebés: • Monoterapia com ZDV b.i.d. durante 4 semanas • ou • Monoterapia alternativa adequada de TARV se a terapêutica seguida pela mãe não incluir ZDV • Para bebés de: • mães sem tratamento • mães com RNA vírico detectável apesar de terapêutica combinada OU

35. Recomenda-se testes de resistência de fármacos ao VIH a • Todas as mulheres grávidas e sem experiência terapêutica, antes do início da terapêutica ou profilaxia com TAR • Todas as mulheres em terapêutica pré-natal anti-retrovírica, com persistência de níveis de RNA do VIH detectáveis ou com supressão vírica insuficiente após o início da terapêutica anti-retrovírica • Para a prevenção perfeita da transmissão perinatal, poderá justificar-se o início empírico da terapêutica anti-retrovírica antes do conhecimento dos resultados dos testes de resistência, com os necessários ajustes após a disponibilização dos resultados Disponível em: http://aidsinfo.nih.gov/guidelines. Revisto a 8 de Julho de 2008 35

36. Co-infecção por Vírus da Hepatite B • Detecção do antigénio de superfície da hepatite B • Não são recomendadas terapêuticas com base em interferon e ribavirina durante a gravidez • O tratamento deverá incluir tenofovir e 3TC ou emtricitabina (FTC) • A toxicidade hepática deverá ser cuidadosamente vigiada • Deverá ser administrada aos bebés de mulheres portadoras de hepatite B imunoglobulina anti-hepatite B (HBIG), e ser iniciada a série de vacinação de três doses da hepatite B nas 12 horas a seguir ao nascimento 36

37. Co-infecção por Vírus da Hepatite C • Recomenda-se o despiste da infecção por vírus da hepatite C (HCV) • Não são recomendadas terapêuticas com base em interferon e ribavirina durante a gravidez • A toxicidade hepática deverá ser cuidadosamente vigiada • A modalidade do parto deverá ser decidida exclusivamente com base na infecção por VIH • Os bebés deverão ser submetidos a rastreio da infecção por HCV, através de testes do RNA do HCV, entre os 2 e os 6 meses de idade e/ou análise de anticorpos do HCV após os 15 meses de idade 37

38. Saúde psico-social, mental e bem-estar emocional • Avaliação do estado psicológico antes da concepção, durante a gravidez e a maternidade • Mesmo em doentes sem doença mental, poderá ocorrer patologia nova, como a depressão pós-parto • Os doentes com historial de perturbações mentais ou em terapêuticas com substâncias psicotrópicas deverão receber tratamento especializado e ser vigiados • com vista à reavaliação da segurança e da eficácia do tratamento psicotrópico durante a gravidez • com vista ao seguimento da adesão à terapêutica anti-retrovírica e psicotrópica 38

39. Testes de rotina durante a gravidez

40. Para reduzir a probabilidade de transmissão do VIH ao seu filho, a mulher tem de conhecer primeiro o seu estado serológico

41. Testes de VIH disponibilizados como testes de rotina na gravidez Adaptado de Mounier-Jack et al., HIV Med, 2008

42. Recomendações relativas aos testes • Disponibilização do teste do VIH a todas as mulheres no início da gravidez, ou o mais rapidamente possível, caso se apresentem tardiamente à consulta de pré-natal • Repetição do teste durante a gravidez em mulheres com risco continuado de contrair o VIH • Teste rápido de VIH a mulheres admitidas para trabalho de parto • Disponibilização dos resultados dos testes ao pessoal indicado dos blocos de partos

43. Necessidade de mais investigação

44. Gravidez e VIH: Necessidade de mais dados clínicos e de mais estudos • Os dados relativos à gravidez / VIH / exposição in utero de crianças ao ART são escassos – dificuldade de elaboração de estudos neste contexto • Resultados baseados em estudos de pequena dimensão – implicações clínicas pouco claras • Alguns dados revelam diferenças de género quanto à MTCT e à resistência do bebé • Contudo, os dados relativos à pré-adolescência raramente são segmentados em função do género As alternativas terão de incidir sobre a falta de dados e esclarecer a relevância clínica dos resultados apurados

45. Registo de Gravidez Anti-retrovírica • Único projecto que avalia as exposições pré-natais à TARV no primeiro trimestre (e posteriores) • Recolhe dados anónimos sobre resultados relativos ao feto / à mãe • Disponibiliza informação importante para complementar dados de ensaio clínico • Os dados irão ajudar os médicos / doentes a ponderar os potenciais riscos e benefícios da terapêutica • As mulheres grávidas a seguir TAR deverão ser encorajadas a participar no registo www.apregistry.com

46. Índice de anomalias à nascença em nados vivos Total (%) [95% CI] Número de Nascimentos Vivos* 955 Número de Resultados com pelo menos Uma anomalia** 23 (2,4%) [1,5% - 3,6%] IC exacto de 95% para a prevalência de Anomalias à Nascença relativas a Exposições no: 1º Trimestre 5/267 (1,9%) [0,6%-4,3%] 2º/3º Trimestre 18/688 (2,6%) [1,6%-4,1%] Qualquer trimestre 23/955 (2,4%) [1,5% - 3,6%] CI exacto de 95% para Risco de Anomalias à Nascença relativo ao 1o Trimestre Exposição Relativa a Exposições no 2º/3º Trimestre 0,72 (0,27, 1,91) *Exclui 1 único nado vivo sem anomalias devido a trimestre de exposição inespecífico. Inclui 920 resultados de nados vivos únicos e 35 múltiplos.** Apenas anomalias que preenchem os critérios do CDC. Exclui anomalias em perdas de gravidez <20 semanas. Um dos resultados é definido como nado vivo ou morto, ou uma perda de gravidez expontânea ou induzida ≥20 semanas de gestão. Casos pesquisados com exposição trimestral conhecida ao LPV/r e dados de seguimento completos A prevalênciageral de anomalias à nascença, de 2,4% emgravidezes com exposiçãoao LPV/r, é inferior à daprevalênciageral de 2,67% do Registo do CDC 46

47. Investigação futura e questões e necessidades clínicas específicas • Avaliação da segurança dos fármacos e da farmacocinética • Optimização dos regimes neonatais para avaliação perinatal de resistência aos fármacos • Risco de aleitamento materno quando a carga vírica é indetectável • Interrupção da terapêutica anti-retrovírica • Optimização da adesão • Papel do parto por cesariana em mulheres com carga vírica indetectável ou com ruptura de membranas de curta duração • Disponibilização de teste rápido aquando do parto, para mulheres que se apresentem tardiamente 47

48. Estudos de caso

49. Estudo de caso: Ex-consumidora de drogas por via endovenosa • Mulher de 25 anos, seropositiva • Grávida de 8 semanas • Ex-consumidora de drogas injectáveis • Manutenção relativamente estável com metadona • Portadora de Hepatite C (anticorpo e PCR) Para além da gestão do tratamento e do parto em função das infecções por VIH / co-infecções, que outras questões há a ponderar?

50. Questões a ponderar Saúde mental e bem-estar emocional As mulheres apresentam uma maior propensão para o diagnóstico de distúrbios emocionais e de saúde mental do que os homens A gravidez e os problemas de toxicodependência aumentam o risco de problemas do foro emocional ou familiar em mulheres com VIH Os diagnósticos de VIH durante a gravidez estão associados a uma incidência mais elevada de questões de saúde mental (por exemplo, depressão pós-parto), do que os diagnósticos fora da gravidez Nem todas as clínicas de VIH têm bom acesso a serviços de psiquiatria perinatal