Endokrin betegségek

1. Endokrin betegségek • Az agyalapi mirigyet (hypophysist) már nem tekintik a többi endocrin mirigy "karmesterének". • A hypothalamus az a végső közös út, amelyen át a hypophysis az irányítást kapja. A hypothalamus pedig gyakorlatilag a központi idegrendszer összes többi területéről kap információt.

2. HYPOTHALAMUS NEUROHORMONOK • Thyreotropin-releasing hormon (TRH) 3 aminosavból álló peptid TSH, PRL serkentő • Gonadotrop-releasing hormon (GnRH) 10 aminosavból álló peptid LH, FSH, PRL (?) Serkentő • Dopamin Biogén amin PRL, LH, FSH, TSH Gátló • Corticotropin-releasing hormon (CRH) 41 aminosavból álló peptid ACTH serkentő • Növekedési hormon-releasing hormon (GRH) 40-44 aminosavból álló peptid GH serkentő • Somatostatin14 aminosavból álló peptid GH,TSH Gátló

3. HYPOTHALAMUS NEUROHORMONOK • A hypothalamus a hypophysis elülső és hátsó lebenyének aktivitását két különböző úton szabályozza. • A neurohormonok közvetlenül a speciális portalis érrendszeren keresztül érik el az elülső hypophysist (adenohypophysist) és szabályozzák az elülső hypophysis 6 fő peptid hormonjának synthesisét és elválasztását. • Ezek a hypophysis hormonok szabályozzák a peripheriás belsőelválasztású mirigyeket (pajzsmirigy, mellékvese, gonadok), csakúgy mint a növekedést és a tejelválasztást.

4. HYPOTHALAMUS NEUROHORMONOK 2. • A hátsó hypophysis (neurohypophysis) olyan axonokat tartalmaz, melyek a hypothalamusban helyet foglaló idegsejtekből erednek • a peripherián a vízháztartásra, ill. a tejtermelésre és a méh összehúzódásra hatnak • hypothalamusban és hypophysisben termelődő összes hormon elválasztása lüktető (pulsatilis) vagy "robbanásszerű"; rövid aktivitási periódusok váltakoznak inaktív szakaszokkal. • néhány hormon pontos circadian vagy diurnalis ritmussal rendelkezik, a nap bizonyos óráiban fokozott az elválasztásuk (pl. az ACTH, a növekedési hormon [GH], a prolactin [PRL]); • más hormonok secretiója sűrűn ismétlődő ultradian ritmus szerint zajlik (pl. a luteinisáló hormon [LH] és a folliculus stimuláló hormon [FSH] a menstruatiós ciklus alatt).

5. Mellékpajzsmirigy • A mellékpajzsmirigyet a nyakon, a pajzsmirigy hátulsó felszínén elhelyezkedő 3-5 kisborsónyi képlet alkotja. Ezek a kis göbök nagyon sokszor szinte teljesen beleágyazódnak a pajzsmirigy szövetébe, és attól csak nehezen vagy egyáltalán nem választhatók el. • A mirigy fő hormonja az ún. parathormon, és a hormonnak döntő jelentősége van a szervezet kalciumháztartásának szabályozásában. Fontosságára utal, hogy a szervezet kalcium-anyagcseréje befolyásolja a csontok, a fogak növekedését és fejlődését, a megfelelő mésztartalom kialakulását, de legalább ilyen jelentőséggel bír az izomműködésben, a szív ingerképzésében és ingervezetésében is.

6. A parathormon élettani hatásai Kiszabadítja a csontokból és a keringő vérbe juttatja a kalciumot • fokozza a vesékben a kalcium visszaszívódását • fokozza a vesékben az aktív D3-vitamin képződését. • Mindezek a mechanizmusok a vér kalciumtartalmát növelik. • A hormontermelés fő szabályozója a vér kalciumszintje. Ennek csökkenése fokozza emelkedése gátolja a parathormon-kiáramlást.

7. Fokozott működés • A fokozott hormontermelés (hyperparathyreosis) leggyakoribb oka a mellékpajzsmirigy adenoma okozta túlműködése (általában 1, kivéve veseererdetű-secunder). Ossealis,renalis, gi.formák • A tünetek közül kiemelendők a vér emelkedett kalciumtartalma, a csontok fokozott kalciumvesztesége miatt kialakuló kis körülírt csontüregek (ciszták), a csontok felritkulnak, lágyulnak, a zsigerek meszesedésndulnak. A veséken keresztül is fokozódik a kalcium visszaszívása, ez gyakran vezet vesekőképződéshez. Ismétlődő vesekövesség esetén mindig gondolnunk kell a mellékpajzsmirigy fokozott működésére! • EKG eltérés, ritmuszavar súlyos életveszélyes állapot • A magas vérkalciumszint,étvágytalanságot, fogyást, nemritkán gyomorfekélyt is okozhat.

9. Csökkent működés • A csökkent hormontermelés (hypoparathyreosis) leggyakrabban pajzsmirigyműtétek után alakul ki, amikor az eltávolított pajzsmiriggyel együtt néhány mellékpajzsmirigy-részlet is - akaratlanul - eltávolításra kerül. • Ritkábban az immunrendszer kóros reakciói vezethetnek -autoimmun- a parathormon-termelés csökkenéséhez. • a célszerveknek (vese, csont) a parathormonnal (PTH) szembeni rezisztenciája is eredményezheti. • Vitiligo, alopecia és recurrálo mucocutan candidiasis társulhat • Gyermekkorban rendszerint congenitalis mellékpajzsmirigy-hiány, ill. fejlődési zavar okozza

10. Csökkent működés • Hypocalcaemiával járó anyagcsere-rendellenesség • Somaticus tünetek • Akut formája tetániás roham képében jelentkezik, amit a parathormon hiánya vált ki, de kiválthatja a szérum-Ca-szint csökkenése is • Szédülés,rossz közérzet,periorális vagy felső végtagi paraesthesiák után a roham fájdalmas, tonusos izomcontractiókkal jelentkezik

11. TÜNETEK • Pedalspazmus • A karok adductiója • A kéz ún. „őzfejtartása”  carpalspazmus • A gégeizmok görcse  laryngospazmus • Stridor • Fulladás és cianózis • A beteg tekintete merev, fájdalmas, a szájzug legörbül • Ritkán súlyos, generalizált convulsiók alakulnak ki • Szívpanaszok, tachycardia • Migrain • Lábikragörcs • Pszichés zavarok

12. Kezelés • A fokozott működésű hormontermelő daganat műtéti eltávolítása (kisméretű daganat megtalálása nehéz) izotópvizsgálat, illetve CT, MR segít • a műtéti előkészítés során gyógyszeres kezeléssel csökkentsük a vér kalciumszintjét, mert ezzel meggátolhatjuk a szövődmények kialakulását (például a szív ritmuszavarait!)

13. Kezelés ACUT:10-20 ml 10%-os calcium gluconiumot vagy calcium chloratumot adunk, lassan iv. • Krónikus tetánia  1,25-dihidroxikolekalciferol(Rocaltrol) • Bevált a dihidrotachysteron (Tachystin)  napi adagja 20-40 csepp • A csökkent hormonszint okozta panaszokat a helyettesítő (szubsztitúciós) gyógyszeres kezeléssel szüntethetjük meg. • Ebben az esetben is olyan készítményeket tudunk adni, amelyek a parathormon hatásait hozzák létre, szájon át adhatók, és a hatás időtartama is elég hosszú. • Ha a csökkent működés oka a mellékpajzsmirigyek eltávolítása volt, akkor a kezelés élet végéig nem hagyható abba!

14. Addison kór • aldosteron, cortisol, sexual steroid hiány- • CH, zsir, fehérje anyagcserezavar, fokozott insulin érzékenység, elektolit zavarok • Cortisolhiány miatt nem képződik elég szénhidrát a fehérjéből - hipoglikémia alakulhat ki, máj glikogen raktárai csökkennek- gyengeség alakul ki / dehidratio súlyosbítja / • minden életkorban , mindkét nemben azonos gyakorisággal fordul elő

15. Addison kór OKOK • 70%-ban idiopátiás - autóimmun • granuloma /tbc - esetek egy harmada , egyéb infekciók, gombák/ • sebészi eltávolitás • amiloidozis • gyulladásos nekrósis • metastatikus, primer tu.-k • gyógyszerek / pl. ketokonazol , citosztatikumok/

16. Tünetek • rossz tápláltsági fok, rossz általános állapot • hyperpigmentáció ( bőr, bucca nyálkahártya, mellbimbó, tenyér redői) • hypotonia ,ortostaticus collapszus-hajlam • Hyponatraemia, hyperkalaemia • hypoglykaemia • emelkedett BUN, hypercalcaemia

17. Általános vizsgálatok • Se. Elektrolit : Na,K Na / K: 30 nál kisebb, hiperkalcémia, urea emelkedés Elektrolit zavar- hypo Na, hyper K, dehidració-csökkent keringési térfogat, hipotónia a következmény,vércukor alacsony • se cortisol szint aalacsony,és ACTH adása után nem emelkedik • Se cortisol reggel 8 h-kor 140 mmol/l alatt • plasma ACTH emelkedett/ 75 pg/ ml felett

18. Kezelés • Minden betegnek specifikus hormonpótló kezelés szükséges • Glükokortikoid és mineralokortikoid hormon szubsztitúció • Hydrocortison /Cortef/ dózis : 10-40 mg / nap • egyéni eltérések osztott dózisok- reggel nagyobb dózis délután kisebb adag a diurnális ritmus stimulálására

19. Speciális problémák • Sebészi beavatkozás, ill. foghúzás esetén szintén nagyobb dózis ( 2- 4 x )szükséges átmenetileg, perioperative parenterálisan. • A fludrocortisonból is nagyob adagra lesz szükség ill. az ételek sózását fokozni kell, igen nagy melegben, extrém izzadás, gastrointestinalis folyadékvesztés esetén • Parenteralis pótlásra itt nincs szükség- hiszen a 100 mg-os dózisu hydrocortison rendelkezik a szükséges mineralokortikoid effektussal.

20. Cushing-szindróma • I.Bilateralis adrenalis hyperplasia • A. szekunder -pituiter adenoma, hypothalamus dysfunctio • B. ectópiás ACTH termelés - más tumorok által- kissejtes tüdőcc., vese, thymus, pancreas, ovarium tu., medullaris pajzsmirigy cc., carcinoid • II.: Adrenalis nodularis hyperplasia • III.: Adrenalis neoplasiak- adenoma; cc. • IV.: Exogen iatrogen okok - tartós steroid, v. ACTH adás

21. Klinikai tünetek • jellegzetesek, de a típusos klinikai kép évek alatt fejlődhet ki-plethorás, kerek "holdvilág" arc, törzsre lokalizált elhízás, "buffalo púp", • fokozott androgen hatás- acne, oligo-amenorrhoea, hirsutismus, izomtömeg-csökkenés és gyengeség, • striák hypertonia, vesekövek, osteoporosis, infekciók, pszichiátriai problémák – depressio, emocionális labilitás, fáradékonyság és álmatlanság

22. Célzott vizsgálatok • A plasma cortisolszint magas, diurnalis ritmusa eltűnik • A vizelettel ürülő szabad cortisol mennyisége szignifikánsan nő (80–100 g/nap felett) • Dexamethason szuppressziós teszt (DM): szűrővizsgálat: hypophysis eredetű ok kizárása • „overnight ”: 23 órakor 1 mg dexamethason per os adását követően másnap reggel a plasmacortisol-szint: < 140 nmol/l alatt van, • vagy az un. ”két napos teszt”– 2mg/nap dexamethason: ha harmadik nap reggel a plasmacortisol 140 nmol/l alatt van, a Cushing-kór nagy valószínűséggel kizárható (kb. 98%-os specificitás).

23. KIVIZSGÁLÁS 2. • a hypercortisol. oki differenciálásához • plasma ACTH-koncentráció : • ectopiás ACTH-szindrómában a plazma ACTH-szint kifejezetten emelkedett (rendszerint >200 pg/ml), • mellékvese-daganat okozta Cushing-szindrómában igen alacsony (<5 pg/ml) • Cushing-kóros betegek plazma ACTH szintje általában mérsékelten emelkedett (75–200 pg/ml), de norm. is lehet

24. THERÁPIA • Műtéti kezelés: • Cushing kór transsphenoidalis hypophysectomia -totál remissziós ráta 70–90% Radiosebészet: „gamma- ill. fotonkéssel” vagy linac.-al végzett sztereotaktikus célzott besugárzás • Mellékvese adenoma - műtét 3 cm. felett • Gyógyszeres kezelés: Hypothalamo-hypophysealis szinten hatók • szerotonin antagonist.(cyproheptadin) • dopamin agonisták (bromocriptin 5–10 mg / nap) • GABA agonisták: kevéssé effektívek, mint egyéb hypophysis adenomák esetén.

25. Acromegalia • Hypophysis GH termelő adenomája epifízis fugák záródása után, mely a csontok disztális végének, a lapos csontok, a kötőszövet és a viszcerális szervek növekedéséhez vezet • arcvonások eldurvulnak , kéz- láb méret növekedik,túlzott izzadásjelentkezik gyakoriak az ízületi panaszok • csökkent glükóztolerancia alakulhat ki

26. AcromegaliaTherápia • Műtéti kezelés hypophysectomia • Gyógyszeres kezelés :Dopamiagonisták • „Slow release” Somatostatin analógok • Sugárkezelés- nagy, sellát infiltráló tumorok esetén, ha a műtéti és gyógyszeres kezelés hatástalan • lineáris gyorsitók

27. HYPOPITUITARISMUS OKAI • Hypophysis tumorok • Adenomák, Craniopharyngeomák • Hypophysis infarctus vagy ischaemiás necrosis • Shock, különösen szülés után (Sheehan szindróma), vagy diabetes mellitusban, sarlósejtes anaemiában • trombózis vagy aneurysmák, főleg az arteria carotis interna ágai esetén • Sarcoidosis • Gyulladásos folyamatok Meningitis (tbc-s, gombás, maláriás • Iatrogén- Sugárzás,műtéti kiirtás

28. HYPOPITUITARISMUS • A hypopituitarismus okozta panaszok és tünetek a kiváltó októl és a specifikus hypophysis hormonhiányoktól függenek. Kezdete általában lappangó. • Először rendszerint a gonadotropok esnek ki, majd a növekedési hormon (GH), végül a thyreoidea stimuláló hormon (TSH) és az ACTH következik. Az ADH hiány ritka elsődleges hypophysis betegségben, de gyakori hypophysisnyél és hypothalamus károsodások esetén • Az összes célmirigy functiója csökken, ha az összes hormon hiányzik (panhypopituitarismus).

29. HYPOPITUITARISMUS Dg: • fT4, a fT3 és a sTSH szint- hypothyreosis jelzői- mindegyiknek alacsonynak kell lenni, hiszen az emelkedett TSH szint elsődleges pajzsmirigy hypofunctiót jelez(TRH teszt segít) • Az ACTH (csakúgy mint a GH és a PRL) reserv kimutatására a legmegbízhatóbb módszer az insulin tolerantia-teszt. GH, cortisol, glucose meghatározás, mely alacsony választ mutat

30. Therápia • A kezelés az alulműködő célmirigyek hormonjainak pótlásán alapul • Hydrocortison- Cortef • Thyreoidea- L thyroxin • Oestrogen ,testosteron pótlás • GH pótlás egyéni