1. 术前、术后病人的问诊 胡改青 普布 张婧珺

2. 一般资料 • 姓名：王龙 • 年龄：28 • 性别：男 • 文化程度：初中 • 入院时间：2008年8月14日 • 家庭住址：陕西咸阳市 • 工作：酒店服务

3. 主诉 • 重症胰腺炎 局部脓肿引流术后2月余，纳差1月余

4. 现病史 • 2月余前，患者于我科确诊为重症胰腺炎并于2008年7月14日于硬外麻下行盆腔流注性脓肿切开引流术，术后引流通畅，患者体温渐趋正常，一般情况好转后出院。出院后于当地医院继续输液治疗（用药不详），病情稳定。1月余前，有纳差且出现腹部肠鸣音亢进，继续于当地静脉用药，并维持引流管通畅，2天前患者感明显乏力，进食后恶心，并曾呕吐一次；呕吐物为胃内容物，且发现有下肢水肿，为求进一步诊治前来我院，以“胰周浓重”收入，发病来神志清饮食差，术后脓肿引流量为150ml，小便无异常，大便细不成形。体重下降约20公斤。

5. 既往史： 既往体健，否认肝炎，结核等急慢性传染病，无高血压心脏病史，无食药物过敏史，无输血史。 个人史： 　　　生于原籍，否认疫区接触史，无冶游史。27岁结婚，育有一女，爱人及孩子体健。 家族史： • 　　否认家族结核，肝炎，性病等传染病史，父亲有高血压。

6. 体格检查： • 体温36，脉搏80次/分，呼吸20次/分，血压90/60 mmHg 发育正常，营养差，神志清楚，精神差，自主体位，查体合作。 • 全身皮肤黏膜无黄染，未见皮疹及出血点，全身浅表淋巴结未触及，头颅无畸形，眼睑无浮肿，眼睑结膜稍苍白，巩膜无黄，双侧瞳孔等大等圆，直径约3.5口唇mm，对光反应敏感。 • 口唇苍白，无色素沉着。双肺呼吸运动对称，语颤无增强或减弱，叩诊呈清音，双肺呼吸音清，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心前区无隆起，心尖搏动位于第五肋间左锁骨中线内0.5cm，未触及震颤，心浊音界不大，心率80次/分，率齐，心音不亢，A2 〉P2各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音。脊柱四肢无畸形，双侧足踝处指陷性水肿，。腹比壁反射存在，双侧跟膝踺反射存在。

7. 专科检查 • 腹软，左侧腹有轻压痛，无肌紧张，未扪及包块。肝脾肋下未触及。肝浊音界存在， 上届右锁骨第五肋间，肝区无叩痛。脾脏叩诊左腋中线长度约9cm，无叩痛。腹部叩痛鼓音，移动性浊音阴性，液波振颤阴性。肠鸣音亢进，5次/分，未闻及气过水声及高调肠鸣音。

8. 初步诊断： • 重症胰腺炎局部脓肿引流术后 • 胰周脓肿 • 不全性肠梗阻

9. 诊断依据 • １、2月前与我愿确诊重症胰腺炎，并行引流术 • 2、一月前与当地复查CT胰周仍有积液 • 3、进食呕吐，肠鸣音亢进

10. 9月22日术前准备： • 术前禁饮食 • 术区备皮，术前下胃管 • 各项化验及检查结果示无手术禁忌 • 手术风险及术后可能并发症已向家属谈明，家属在手术同意书上签字。

11. ９月２４日 手术日 • 在全麻下行胆囊切除，胰周组织清除，空肠造瘘术。麻醉成功上腹部横形切口，长约１８cm。

12. 9月25日术后第一天 • 口述伤口疼痛，可忍受 • 胰头上、各引流管各引出淡红色血性液20ml，胰尾上引流管引出淡红色血性液15ml，胰尾下引流管引出淡红色血性液150ml，文氏孔引流管引出淡红色血性液150ml，原瘘道无引流，胃管引流150ml淡黄色液体 • 查体：双肺呼吸音略粗，未闻及干湿性罗音及胸膜摩擦音。心率92次/分，率齐，各瓣膜听诊区未闻及病理性杂音，腹平坦，软，无压痛、反跳痛、移动性浊音阴性，肠鸣音弱。伤口无红肿及渗出。

13. 术前相关护理诊断及护理措施 （1） 体温过高：与炎症有关。 护理措施 ： 　　　给予物理降温；并通知值班医生给予地塞米松5mg静脉注入，观察体温变化 。 继续给予物理降温，安静休息，未诉不适。患者精神可，近日体温仍有波动。 此后五天体温略偏高，继续给予物理降温使之降至正常范围内。

14. （2）营养失调：低于机体需要量 与患病 后摄入不足，丢失过多有关。 护理措施： 术前准备期间根据病人的手术种类，方式，部位和范围，加强饮食指导， 鼓励其多摄入营养素丰富，易消化的食物。 督促病人活动与休息相结合，减少明显的 体力消耗。

15. （3）潜在并发症：休克 与贫血有关。 护理措施：查明原因，对因治疗。 缺铁性贫血 应多食用含铁质丰富的食物。如动物内脏、蛋黄、瘦肉和豆类等均含有较丰富的铁质：蔬菜中的芹菜、鲜豆角、菠菜、荠菜、芋头、豆芽菜等含铁量较多;水果中的山楂、杏、桃、葡萄、红枣、龙眼等含铁量也高。黑木耳、紫菜、海带、蘑菇、白木耳等含铁量尤为丰富。因此，凡患有缺铁性贫血的人可以经常选择食用。

16. 　术后相关护理诊断及护理措施 1.疼痛：手术切口 与手术后麻醉作用消失有关。 护理措施： （1）倾听病人诉说，教会病人转移注意力,为病人提供安静，舒适环境。 （2）病人自控镇痛（PCA），指导病人操作。 （3）避免病人上呼吸道感染引起疼痛，注意病人的保暖。

17. 2. 活动无耐力:与腹部有手术伤口,害怕呼吸时撕裂伤口有关. 护理措施: （1）合理安排休息及活动量; （2）教会病人在呼吸时用手将伤口挤压使皮肤松弛,以免伤口裂开.

18. Thank you ！