Complications de la mucosectomie : fréquence, prévention, prise en charge

1. Complications de la mucosectomie :fréquence, prévention, prise en charge Marc Barthet, Hôpital Nord, Marseille Université d’Endoscopie De Limoges

2. Complications de la mucosectomie :fréquence, prévention, prise en charge Perforation Hémorragie mucosectomie dilatation ESD polypectomie ERCP

3. Fréquence et épidémiologie des perforations : Post-endoscopiques (œsophage, estomac, colorectal) • Moyens thérapeutiques : Réparation primaire : clips, suture Diversion : prothèse Gestion du pneumopéritoine • Résultats et indications

4. Perforation oesophagienne iatrogène post-endoscopique • Œsophage : 60% de toutes les causes EMR/ESD : perforation 0-3% • Mortalité 20%; sepsis dans les 24 premières heures • Délai > 24 H : x 2 mortalité • Chirurgie précoce réduit de 50-70% mortalité • Siersema GIE 2005;61:897-900; • Takeshita et al. Gut 1997;40:123-27; Katada GI endosc 2002;57:165-9 • Raju G GIE 2005; 62: 278-86; Ann Surg 2009;249;45-57

5. Perforation gastrique post-mucosectomie • mucosectomie; dissection sous muqu.(EMR/ESD) Série de 2460 patients : perforation 2,6-5 % (EMR 0,5%; ESD 4%) • ESD : 1000 cas Coréen : 1,2% • Problème pneumopéritoine diffusion rétropéritoine/médiastin • Péritonite : faible ? (acide gastrique anti-bactérien) • Minami Endoscopy 2006;63:596-601; Chung IK GIE 2009;69:1228-35 • Seewald GIE 2006; 63:602-5

6. Perforation endoscopique colorectale • Fréquence 0,1 à 2 % (moyenne 0,16 %) 0,08 série Canadienne (97091patients) • Thérapeutique : mucosectomie 0,2% ; ESD 5,7% chirurgie secondaire dans 45 à 80 % • 35 à 50 % perforations reconnues au moment de la procédure • Mortalité 3 à 10 % : FDR tares viscérales; délai > 6H Lapalus-Saurin Gastroentérol Clin Biol 2003;27:909-21; Bowles Gut 2004; 53:277-83; E Bories Endoscopy 2006;38:231-5 Fujishiro Endoscopy 2006;38:493-7; Ker Am Surg 2004;70: 922-4 Rabeneck Gastroenterology 2008; 135: 1899-1906

7. Réparation primaire : clips et suture • Trois types de clips disponibles …et un nouveau : EZ clip et quickclip (Olympus) orientable, non recapturable (7-11mm) Triclip (Cook) ouverture la plus large, trois pinces Resolution (Boston Scientific) recapturable, ouverture large (7mm) Ovesco (Life Europe) par aspiration/capture; 12mm Raju GIE 2005;62: 278-86; Seewald GIE 2006; 63:602-5

8. Limitations du « clipping » • Taille de la perforation : > 2 cm impossible (Raju 2005) > 1 cm discutable (Seewald 2006) <1 cm indication idéale • Tangence pariétale : œsophage … confrontation des berges difficiles Le clip idéal n’existe pas : ouverture large, orientable (axial et latéral), préhension, transfixiant (full thickness repair)

9. De nouvelles techniques, de nouveaux instruments …

10. Clipping perforation large possible si epiploon Technique du patch épiplooïque Minami GIE 2006;63:596-601

11. ESD adénocarcinome sous cardial

15. Clips de suture OVESCOOver the Scope Clip • Fermeture des grosses perforations. • Sur mucosectomies. • Lors des procédures NOTES. • Certains types de fistules.

16. Clip de suture OVESCOOver the Scope Clip

19. Réparation primaire : sutures • Développées pour traitement endoscopique du reflux gastroesophagien : • ESD (Cook), Endocinch (Bard interventional), …

20. Suturing • Initially developped for GERD endoscopic treatment • Needs to be improved with experimental model

23. Fréquence et épidémiologie des perforations : Post-endoscopiques (œsophage, estomac, colorectal) • Moyens thérapeutiques : Réparation primaire : clips, suture Diversion : prothèse Gestion du pneumopéritoine • Résultats et indications

24. Quelles prothèses ? • Indications œsophage (18-24mm) Estomac absence d’étanchéité (sleeve gastrectomy) Colorectal absence de publication (2 cas personnels) • Caractéristiques de la prothèse : Extractible, Etanche, Précise TTS (plus de précision) ou non TTS (guidage radiologique) Diamètre de la prothèse (étanchéité, migration) Complètement couverte (extraction) Barthet postgraduate UEGW 2007; Amrani, Barthet JFPD 2008 Siersema GIE 2005; 61:897-900; Raju GIE 2005; 62: 278-286 Eisendrath Endoscopy 2007; 39:625-30

25. Fully covered SEMS (self-expanding metal stent) (Taewong NitiS Self expanding plastic stent (Polyflex stent, Boston Scientific)

26. Partially covered non TTS stent (Ultraflex Boston Scientific)

28. Gestion du pneumopéritoine • Risque de diffusion au médiastin et au rétropéritoine • Problème de ventilation par hyperpression abdominale • Limiter l’insufflation, aspiration régulière • Trocard d’exsufflation 14G (55/117 patients série Minami et al) • Insufflateur au CO2 ? Seewald GIE 2006; 63 : 602-5; Minami GIE 2006; 63: 596-601 Raju GIE 2005; 62: 278-86

29. Fréquence et épidémiologie des perforations : Post-endoscopiques (œsophage, estomac, colorectal) • Moyens thérapeutiques : Réparation primaire : clips, suture Diversion : prothèse Gestion du pneumopéritoine • Résultats et indications

30. Perforation oesophagienne iatrogène • Aucune étude randomisée • Clips : perforations < 1-2 cm • Colles : sessions répétées 6 à 8 fois; délai 3 à 4 semaines • 5 Séries de cas incluant de 6 à 17 patients traités par prothèse Prothèses SEPS ou SEMS Guérison 73-92%; complications 18-37% (migration++) Gebelman Endoscopy 2004; Schubert GIE 2005;61:805-12; Radecke GIE 2005; 61:812-18 Ott Sur Endosc 2007;21:889-96; Freeman Ann Thorac Surg 2007;83:2003-8 Raju GIE 2005;62: 278-286

31. Perforation oesophagienne iatrogène perforation Désunion anastomotique large < 1-2 cm < 30% 30-70% (25-50%) >70% chirurgie Clips/ colles prothèse Clips/colles prothèse Raju GIE 2005;62: 278-286; Siersema GIE 2005;61:897-900

33. Perforation gastrique iatrogène • Seul possible : réparation primaire : clips (fistules colle) • Prothèses inadaptées • Etude 121 patients perforation après EMR 4 patients opérés d’emblée Perforation <1 cm ; clips Perforation > 1 cm : patch epiplooique et clips Efficacité traitement endoscopique 98 % Minami GIE 2005; 63: 596-601

34. Perforation gastrique iatrogène Perforation endoscopique large < 1-2 cm Evacuation Pneumoperitoine 50% Clips/patch epiploon Clips Surveillance multidisciplinaire Minami GIE 2006; 63: 596-601 Seewald GIE 2006;63:602-5 Échec: chirurgie

35. Perforation colique • Etudes expérimentales • Séries cliniques ? 75 cas rapportés 1 série sur 23 réparations • Perforations thérapeutiques : fermeture par clips : 55-96% succès : 69-93% Trecca A Techn Coloproctol 2008;12:315-21Taku K J Gastroenterol Hepatol 2007;22:1409-13

36. Étude multicentrique japonaise 2007 Résultats sur 15160 coloscopies thérapeutiques : 0,15 % perforations Clip possible 81% efficace 69% 5 Tt chirurgical Taku K J Gastroenterol Hepatol 2007;22:1409-13

37. Rôle prothèse dans le traitement des perforations coliques • Pas de cas publiés Prothèses mal adaptées : TTS couverte étanches 2 cas présentés JFPD 2008 Barthet postgraduate UEGW 2007; Amrani,Menard, Barthet GIE 2009;69:1282-7

38. Hémorragie post-endoscopique : définition saignement immédiat (procédural) manifestations cliniques (hématemèse, melena) chute Hb au moins 2 g/dl Costamagna Best P Res Clin Gastro 2008; Barthet GCB 2002; Cotton GIE 2001;37:383-93; Cotton GIE 1994;40:514-8

39. Complications propres à la coloscopie :8 études prospectives

40. Complications : diagnostique/thérapeutique • 3196 coloscopies dépistage / 3976 polypectomies : complications majeures 0,56 % / 2,7 % x5 complications mineures 5,4% / 7% x1,4 perforations 0,1% / 1,1% x 10 hémorragie 0,2 % / 1,6 % x 8 La polypectomie à l’anse multiplie par un facteur 5 à 10 le risque de complication Nelson GI endosc 2002;55:307-14 Heldwein Endoscopy 2005;37: 1116-20 Froelich Endoscopy 1999;31:684-686

41. Complications propres à la coloscopie : facteurs de risques selon le type de polype • Taille du polype : FDR++ taille > 1 cm RR 31 nombre polypes RR 1 • localisation droite RR 2,4 • Faible expérience • ASA, âge, sexe NS (? Discuté dans étude Canadienne) La taille du polype est le facteur majeur de complication Nelson GI endosc 2002;55:307-14 Heldwein Endoscopy 2005;37: 1116-20 Rabeneck Gastroenterology 2008;135:1899-1906

42. Hémorragie au cours de la coloscopie : prévention • pince chaude : 0,4 à 1,4% FDR: prise AINS, colon droit; ou de la puissance de coagulation (arrachage..) • Polypect. à l’anse : 0,6 à 3,3% taille polype, AINS, choix du courant ; injection serum adrénaliné (étude randomisée polype >1 cm : RR 1/8) APC prophylactique =0 • mucosectomie : 0,4-1,4 % = RR polypectomie Prévention : réglage bistouri; attention à la pince chaude et aux AINS Prudence sur polype large (injection, endoloop); phase critique 8 jours Lapalus-Saurin Gastroentérol Clin Biol 2003;27:909-21; Bowles Gut 2004;53:277-83 Heldwein Endoscopy 2005;37: 1116-1122; Dobrowlski Surg Endosc 2004;60:414-8 Lee CK GIE 2009;70:353-61

43. Hémorragie et coloscopie : prise en charge • Hémorragie immédiate : rôle majeur endoscopie chirurgie secondaire (0 à 8%) Modalités endoscopiques : injection serum adrénaliné 1/10 000 reprise du pied de l’anse avec une anse (strangulation +coagulation) mise de clips ++ • Hémorragie retardée : 1 à 14 jours efficacité 100 % sérum adrénaliné (série de 5120 coloscopies; 0,1% hémorragie retardée) clips Lapalus-Saurin Gastroentérol Clin Biol 2003;27:909-21; Bowles Gut 2004;53:277-83 Heldwein Endoscopy 2005;37: 1116-1122;Ker Am Surg 2004; 70:922-4

44. Complications hémorragique : rôle de la mucosectomie ? • Taux faible 2 à 10 % • Augmenté avec résection étendue, dégénérée, par fragments • 2 séries Hurlstone /Conio : 0-2 % hémorragie et 0-0,2 % perforation ; hémorragie immédiate 10 % Pas de différence avec polypectomie à l’anse Conio GI Endosc 2004;60: 234-41 Binmoeller GI Endosc 1996 ; Kanamori GI endos 1996 Hurlstone Endoscopy 2004; Gut 2004

45. ESD rectale : risque hémorragique ? • 35 patients • Taille moyenne 32 mm (9-91mm) • Anapath : Cancer intramuqueux : 13 patients Carcinome sous muqueux 5 patients (sm2) • Résection en bloc 88 % (R0 63%) • Complications : saignement opératoire minime 100% (moy -0,5 g/dl ) perforation 5,7% (clips) Fujishiro Endoscopy 2006;38:493-7

46. Mucosectomie fragmentaire pour large tumeurs >4 cm • 146 mucosectomies >2 cm 2005-2007 • 34 larges mucosectomies >4 cm dont 26 colorectales • Taille moyenne 4.8 cm (4-10 cm); • Dysplasie haut-grade 29%; carcinome in situ ou intramuqueux 27% • Succès final 96% : • Complications : 2 hémorragies retardées J6 (7%) 1 perforation 4% Ah-Soune , Barthet World J Gastro 2010;16: 588-95 Série Italienne 35 EMR >4 cm : hémorragie procédurale 8.8% précoce 1,5%; retardée 1,5% LuigianoEndoscopy 2009;41:829-35

47. Risque hémorragique et mucosectomie : gestion et facteurs de risque • Sérum adrénaliné 1/10 000 • Clips • Coagulation : pointe d’anse • Plasma argon • Pince coagulante (coag grasper) Facteurs de risque : étendue, localisation duodénale et colon droit, troubles de la coagulation, hypertension portale

48. Limites de l’ESD • Complications : perforation 0-5% : moy 3 % oeso>colon> estomac>rectum réparation epiploplastie, clips, OTSC efficacité 98% estomac, 56% colon pas d’aggravation du pronostic oncologique réduit avec l’expérience hémorragie (ou saignement) : 2-22% gestion endoscopique coag-grasper sténose : si > ¾ circonférence oesophage dilatation précoce à S1 et S4 Messman Endoscopy 2009;41:712-4; Minami GIE 2006;63:596-601 Ono 2009;41:661-5

49. Coagulation pointe d’anse

50. Coag grasper