METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓN Capacitación para proyectos FONIS

1. METODOLOGIA DE LA INVESTIGACIÓNCapacitación para proyectos FONIS Dra. Marisol Navarrete Couble 25 Abril 2006

2. Objetivo de la capacitación • Entregar elementos esenciales para concebir un proyecto de investigación en salud: • Formular la pregunta • Leer críticamente la bibliografía • Formular claramente los objetivos y la hipótesis • Escoger el diseño más adecuado (ciencia, metodología, ética, logística) • Implementar el estudio clínico según las BPC • Analizar e interpretar los resultados según los principios de la bioestadística

3. Formulación de la pregunta • Características de una buena pregunta de investigación: • Pertinente • Interesante / novedosa • Ética • Viable (tiempo, dinero, tamaño muestra, equipos)

4. Formulación de la pregunta • Pertinencia • relativa al estado del arte • relativa a la experienciaindividual • relativa a una prioridadsanitaria local o global • No hay escasez de preguntas ...

6. Evaluación crítica de la información disponible • Es importante para: • Redactar la Introducción del proyecto  estado del arte • Validar los supuestos estadísticos • Justificar el desenlace (variable de evaluación- end-point) escogido • Apoyar las afirmaciones en la Discusión

7. Peso de la evidencia • Revisión sistemática • Ensayo clínico randomizado • Ensayo no randomizado • Cohorte • Caso-control • Transversal • Serie de casos • Relato de caso + –

8. Las preguntas son en general de dos tipos: • DESCRIPCIÓN : 1 VARIABLE FACTOR EVENTO TIEMPO • ASOCIACIÓN : 2 VARIABLES

9. De la pregunta al objetivo Ejemplo: el uso de anticonceptivos orales es un factor de riesgo para la infección por Clamidia? • Objetivo: determinar la posible asociación entre la prevalencia de infección por Clamidia y los antecedentes de uso de ACO en la población de mujeres en edad fértil que consultan en el policlínico de ETS de la comuna X.

10. Del objetivo a la hipótesis • Hipótesis: La prevalencia de infección por Clamidia es igual en las mujeres estudiadas que tienen antecedentes de uso de ACO a las que no tienen antecedentes. H0 : PACO = Pno ACO

11. Marcadores substitutivos No siempre es posible, práctico o apropiado medir el fenómeno clínico de principal interés. Un marcador substitutivo (previa validación) puede ser medido en lugar del verdadero endpoint.

12. Es importante definir UN SOLO OBJETIVO PRIMARIOEl objetivo primario determina: • El tamaño que debe alcanzar la muestra • La variable principal del estudio (el desenlace – end point) para el análisis • Pueden definirse varios objetivos secundarios, pero hallazgos respecto de ellos no permitirán concluir. Sólo indicarán pistas para futuros estudios.

13. Diseños • Observacionales • Transversales • Estudios de cohortes • Estudios de Casos y Controles • Experimentales o Ensayos controlados • Estudios Integrativos • Revisión sistemática • Evaluación económica (costo-efectividad)

14. Diseño de Estudio Transversal EVENTO? Población Muestra Tiempo FACTOR PRESENTE?

15. Prevalencia de Demencia en Cambridge, GBO’Connor DW – Acta Psychiatr Scand 1989 < 25 puntos escala de evaluación 1968 personas > 75 años Tiempo 10%

16. Diseño de Cohorte Descriptiva Eventos Muestra Población Muestra Resultado: % eventos Tiempo Inicio

17. Incidencia de Demencia en Cambridge, GBPaykel ES– Arch Gen Psychiatry 1994 Eventos 1.778 sin demencia Resultado: 4,3% Tiempo: 2,5 años 305 murieron 190 rechazaron participar 88 perdidos de vista Inicio

18. Diseño de Cohorte Analítico Exposición(+) Eventos Resultado ? Exposición(-) Tiempo Resultado Eventos Inicio

19. Las 2 variaciones básicas del estudio de Cohortes Prospectiva Exp Resultado tiempo Retrospectiva o Histórica Exp Resultado Presente

20. Diseño de Casos y Controles Casos Factor presente? Resultado ? Tiempo Controles Resultado Factor presente? Presente

21. Adenocarcinoma de la vagina – asociación con terapia materna con estilbestrol - New Engl J Med 1971 2. Herbst AL Scully RE. Adenocarcinoma of the vagina in adolescence: a report of 7 cases including 6 clear-cell carcinomas. Cancer 1970 10. Smith OW. Diethylstilbestrol in the prevention and treatment of complications of pregnancy. Am J Obst Gynecol 1948 4 controles fueron escogidos por cada caso La asociación con estilbestrol fue p<0,00001

22. Diseño de Ensayo Controlado Intervención A Eventos Resultado Random. ? Tiempo Intervención B Resultado Eventos

23. RANDOMIZACIÓN • Método que permite la asignación aleatoria de los participantes a una de las intervenciones • Reduce el SESGO de selección (inicio) • Randomización Simple • Randomización en Bloque • Randomización Estratificada

24. CIEGO o enmascaramiento • Método que permite la evaluación imparcial de los eventos durante el transcurso del ensayo • Reduce el SESGO de evaluación (durante) • Ciego simple • Doble ciego • Triple ciego

25. Usos del Placebo • Para distinguir entre los efectos farmacodinámicos y los efectos psicológicos del acto de medicar • Para distinguir entre los efectos de un fármaco y los efectos debidos a las fluctuaciones o la historia natural de una enfermedad • Cuando no existe tratamiento estándar • cuando un comparador activo tiene un valor terapéutico dudoso o no demostrado

27. Preguntas y diseños

28. Población y Muestra • Hay que definir la población en estudio de donde se extraerá la muestra ... y a la cual se podrán extrapolar los resultados • Establecer criterios de inclusión y exclusión (edad, estadio clínico) • Representatividad y homogeneidad

29. Cuantos pacientes son necesarios? V N = D [p-alfa] [p-beta]

30. En los estudios descriptivos las consideraciones de hipótesis y poder estadístico NO APLICAN ATENCIÓN

31. Sin embargo, en los estudios descriptivos el grado de precisión del parámetro estimado (intervalo de confianza más o menos ancho) está en relación directa con el tamaño de la muestra ATENCIÓN

32. N= 200 N= 50 36 (IC:32,38) 36 (IC:30,42)

33. Lecturas • Designing Clinical ResearchStephen B Hulley, Steven R Cummings (Lippincott Williams & Wilkins) • Clinical Epidemiology: The Essentials 3rd Edition, by Robert Fletcher, Suzanne Fletcher, and Edward Wagner (Baltimore, Williams and Wilkins, 1996)

34. Ética de la investigación con seres humanos

35. Respeto por las personas • Autonomía, autodeterminación • Las personas vulnerables necesitan protección especial • —niños • — pacientes institucionalizados • — prisioneros • — con trastornos mentales El Consentimiento Informado encarna este principio

36. Elementos esenciales del consentimientoinformado • Descripción de la investigación • Riesgos • Beneficios • Alternativas • Confidencialidad • Indemnización • Contactos • Participación voluntaria

37. Exención del consentimientoinformado • El riesgo es mínimo • Hay protección de los derechos y elbienestar de los participantes • La investigación no es posible sinunaexención • Se ha dado la información apropiada

38. Beneficencia • Cuidar del bienestar físico y mental de los sujetos • Reducir los riesgos al mínimo • Maximizar los beneficios La evaluación del riesgo / beneficio encarna este principio

39. Justicia • Distribución justa de los riesgos y beneficios • Protección especial para los grupos vulnerables El reclutamiento equitativo de los participantes encarna este principio

40. Supervisión ética de la investigación con seres humanos

41. Supervisión ética de la investigación • Los COMITÉS DE ÉTICA son esenciales para lainvestigación • Los comités de ética deben seguir estrictaspautas y reglamentos • La revisión por parte de los comités de éticapuede mejorar la investigación