LA RIABILITAZIONE POST-ACUTA NELLE AMPUTAZIONI DELL’ARTO INFERIORE: PRESENTAZIONE DI UN PROTOCOLLO CLINICO

1. LA RIABILITAZIONE POST-ACUTA NELLE AMPUTAZIONI DELL’ARTO INFERIORE:PRESENTAZIONE DI UN PROTOCOLLO CLINICO

2. EPIDEMIOLOGIA(USA, CANADA) • 70% MALATTIE VASCOLARI ED INFETTIVE (61-70 anni) • 22% TRAUMI (21-30 anni) • 5% TUMORI (11-20 anni) • 3% DEFORMAZIONI CONGENITE RAPPORTO MASCHI : FEMMINE MALATTIA 2,1:1 TRAUMA 7,2:1 TUMORE 1,3:1 DEFORMAZIONI CONGENITE 1,5:1 RAPPORTO AMPUTAZIONI ARTO INFERIORE :SUPERIORE 11:1

3. EPIDEMIOLOGIA (ITALIA) Dati forniti dal Ministero della Sanità sul numero annuo di amputazioni di arto inferiore in Italia

4. AMPUTAZIONI NON TRAUMATICHE DEGLI ARTI INFERIORI NEI PAZIENTI DIABETICI IN UMBRIA NEGLI ANNI 1991-1998(L. Scionti, G. Di Matteo e altri)

5. CAUSE DI AMPUTAZIONE DI ARTO INFERIORE (paesi occidentali) • Vascolari, neoplastiche, infiammatorie 75% • Traumatiche 22% • Correzioni di malformazioni congenite 3%

6. Arteriosclerosi Diabete AMPUTAZIONIDA CAUSE VASCOLARI

7. LA RIABILITAZIONE DEL PAZIENTE AMPUTATO NECESSITADI UN APPROCCIO RIABILITATIVO INTERDISCIPLINARE • Chirurgo • Ortopedico, Fisiatra, Internista • Psicologo • Tecnico ortopedico • Terapista Occupazionale • Fisioterapista

8. L’EQUIPE DEVE SAPER COMUNICARE CHEL’AMPUTAZIONE • Non è un momento fallimentare della terapia medica • Non significa perdere autonomia • Non è la fine di qualcosa DEVE ESSERE INVECE CONSIDERATA COME UN INTERVENTO RICOSTRUTTIVO CHE RIMUOVE UNA SORGENTE DI DOLORE E DI DISABILITA’ DEL PAZIENTE

9. PRESENTAZIONE DELLA CASISTICA DELL’ISTITUTO PROSPERIUS TIBERINO

10. FASI DELLA RIABILITAZIONE • Pre-operatoria • Ricostruzione dell’amputazione • Post-operatoria immediata • Pre-protesica • Fabbricazione della protesi • Allenamento alla protesi • Reinserimento nella società • Reinserimento professionale • Follow up SCALE DI VALUTAZIONE ADOTTATE PER OUTCOMES Barthel Index e F.I.M.

11. FASE PRE-OPERATORIA per paziente candidato a procedura chirurgica d’elezione • Raccolta dati anamnestici e valutazione in chiave riabilitativa delle eventuali patologie concomitanti • Valutazione del grado di autonomia precedente all’amputazione • Istruzione al paziente tese a facilitare la successiva riabilitazione ed il controllo del dolore

12. LIVELLI DI AMPUTAZIONE ARTO INFERIORE • disarcolazione dell’anca ed emipelvectomia • amputazioni di coscia • disarcolazione di ginocchio • amputazioni di gamba • amputazioni di piede

13. NELLA RIABILITAZIONE DELL’ AMPUTATO ASSUME IMPORTANZA PRIMARIA la valutazione cardiovascolare e respiratoria

14. LA RIABILITAZIONE DELL’ AMPUTATO • INIZIA DALLE INDICAZIONI FORNITE DA: • VALUTAZIONE DELLA FUNZIONE CARDIACA • DELLE PATOLOGIE OSTEO-ARTICOLARI • DELLE AFFEZIONI DEL SISTEMA NERVOSO • DELLE TURBE DEL SISTEMA RESPIRATORI • PRESENZA DI EVENTUALI ALTRE VARIABILI • SPESSO L’INIZIO DELLA RIABILITAZIONE COINCIDE CON EPISODI ISCHEMICI E/O FENOMENI ARITMICI DETERMINATI DAL CONSUMO DI OSSIGENO CHE AUMENTA CONSIDEREVOLMENTE NELL’AMPUTATO DI ARTO INFERIORE

15. FASE POST-OPERATORIA IMMEDIATA:esercizi terapeutici • MOBILIZZAZIONE PASSIVA E ATTIVA • ESERCIZI ISOMETRICI • ESERCIZI CONTRO RESISTENZA MANUALE • RINFORZO GRADUALE • ESERCIZI RESPIRATORI • GESTIRE IL DOLORE ACUTO INFIAMMATORIO SEMPRE PRESENTE IN QUESTA FASE E CHE TENDE A SCOMPARIRE ENTRO ALCUNE SETTIMANE • EDUCARE IL PAZIENTE SULLE POSIZIONI DA ASSUMERE E DA EVITARE DOPO L’INTERVENTO

16. FASE POST-OPERATORIA IMMEDIATA:esercizi terapeutici

17. FASE POST-OPERATORIA IMMEDIATA:esercizi terapeutici

18. FASE PRE PROTESICA • Bendaggio contenitivo del moncone e trattamento delle eventuali complicanze • Kinesiterapia locale e generale • Esercizi di rinforzo muscolare • Esercizi aerobici progressivi atti a migliorare la resistenza generale • Addestramento all’utilizzo della protesi temporanea • Idrochinesiterapia • Esercizi respiratori

19. COMPLICANZE DEL MONCONE • difetti di cicatrizzazione per insufficiente irrorazione, possibili aderenze, invaginazioni, cheloidi, fistole, dermatiti, follicoliti, eccesso o scarsità di tessuti molli • Edema • Difetti di lunghezza del moncone,, comparsa di esostosi, • atteggiamenti viziati per contratture, retrazioni capsulari o alterazioni della struttura articolare • dolori ischemici legati a turbe trofiche e circolatorie, dolori d’alterazione del segmento osse, da patologie cutanee, da cicatrici, • dolori neurogeni: parestesie, neuromi, arto fantasma

20. TRATTAMENTO E PREVENZIONE DELLE COMPLICANZE • RIDUZIONE EDEMA ATTRAVERSO POSIZIONAMENTI ED UTILIZZO POMPA MUSCOLARE E RESPIRATORIA • BENDAGGIO ELASTICO “BIFLEX” O CAPPUCCI ELASTICI COMPRESSIVI COPRIMONCONE • MASSAGGIO CICATRIZIALE • TERAPIA FISICA ANTALGICA • IGIENE POSTURALE E CORRETTO BILANCIO MUSCOLARE DEL MONCONE

21. TECNICHE DI PROTESIZZAZIONE IMMEDIATA (intra-operatoria) Creazione, direttamente in sala operatoria, di un calco in gesso per la confezione della protesi provvisoria PRECOCE (post-operatoria) A 10-12 giorni dall’intervento, si effettuano le prime misurazioni ed, entro 1 settimana viene effettuata la prova dell’invaso della protesi provvisoria Dopo 6 o 8 settimane dall’intervento, può essere applicata la protesi definitiva. Dopo 4-6 mesi,con il raggiungimento della stabilizzazione del moncone, verrà fornita al paziente la protesi definitiva.

22. FASE DELLA PROTESIZZAZIONE

23. OBIETTIVI • ADATTAMENTO MONCONE/PROTESI • TOLLERANZA DEL CARICO SUI PUNTI DI APPOGGIO • ADATTAMENTO MUSCOLARE E CARDIOVASCOLARE ALLO SFORZO • OTTIMALE UTILIZZAZIONE DELLA PROTESI • CONTROLLO DELL’EQUILIBRIO DINAMICO • RIDURRE GLI EFFETTI DELLA DEAFFERENTAZIONE • PREVENZIONE, NEL PAZIENTE VASCOLARE, DELL’ARTERIOPATIA DELL’ARTO SUPERSTITE

24. ESERCIZIO TERAPEUTICO NELLA FASE PROTESICA PARTE DALLA CORRETTA VALUTAZIONE DELLE CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE E RELATIVE ALL’ESERCIZIO FISICO “ALLENANTE” CONTROINDICAZIONI ASSOLUTE • Scompenso cardiaco • Angina • Aritmia non controllata dalla terapia • Infezioni acute • Tromboflebite CONTROINDICAZIONI RELATIVE • Malattie metaboliche • Cardiomegalia • Marcata obesità • Affezioni neuromuscoloscheletriche limitanti l’attività fisica

25. ESERCIZIO TERAPEUTICO NELLA FASE PROTESICA • Kinesiterapia locale e generale • Esercizi di rinforzo muscolare • Esercizi aerobici progressivi atti a migliorare la resistenza generale • Addestramento all’utilizzo della protesi definitiva • Esercizi per il controllo dell’equilibrio dinamico e per lo svincolo dei cingoli • Attività a tappeto • Idrochinesiterapia • Esercizi respiratori • Terapia occupazionale

26. FASE DI PROTESIZZAZIONE FASE DI PROTESIZZAZIONE

27. FASE DI PROTESIZZAZIONE

29. FASE POST PROTESICA • Ricostruzione dello schema corporeo • Terapia Occupazionale • Reinserimento nella società • Reinserimento professionale • Follow up

31. FASE DEL CAMMINO

32. FASE DEL CAMMINO

33. FASE DEL CAMMINO

35. CONCLUSIONI Con l’evolversi delle tecniche chirurgiche, il costante miglioramento dei materiali e delle metodiche di costruzione delle protesi, queste ultime, oggi, sia dal punto di vista funzionale che cosmetico, appaiono in grado di integrarsi efficacemente nello schema corporeo;

36. CONCLUSIONI ..la corretta gestione della riabilitazione con approccio interdisciplinare può consentire il recupero dell’autonomia compromessa a causa dell’evento invalidante e quindi favorire il reinserimento dell’amputato nell’ambiente familiare, sociale e lavorativo.