Neuropatologie II

1. Neuropatologie II

2. Vaskulární choroby mozku

3. Globální cerebrální ischémie (hypoxická encefalopatie) • - pokles perfuzního (systolického) tlaku pod 50mmHg • - srdeční zástava, šok, těžká hypotenze • Krátkodobý nebo lehký pokles perfuze • - přechodná porucha vědomí s možnou kompletní úpravou stavu • - nestejná citlivost k hypoxii: neurony > gliové buňky • nejcitlivější: neurony hippokampu, Purkyňovy buňky, pyramidové neurony neokortexu Těžká globální ischemie - rozsáhlá nekróza většiny neuronů - smrt mozku (isoelektrická linie na EEG, žádný průtok mozkovými tepnami při angiografii) „respirátorový mozek“, potenciální dárci orgánů - u přeživších kóma s těžkým neurologickým postižením („persistující vegetativní stav“, „coma vigile“)

4. Morfologie - edém mozku, neostrá hranice mezi šedou a bílou hmotou - časné změny (12-24h): ischemické změny neuronů (svraštění, eozinofilie cytoplasmy, pyknóza jádra), později i glie, infiltrace neutrofily -subakutní změny (24h – 2 týdny): nekróza tkáně, infiltrace makrofágy, vaskulární proliferace, počínající glióza - reparace (po 2 týdnech): postupné odtransportování nekrotické drti, ztráta architektoniky, glióza - pseudolaminární nekróza: nestejnoměrná nekróza neuronů a glióza s relativním zachováním některých(méně citlivých) vrstev

5. Fokální cerebrální ischémie (cerebrální infarkt, encefalomalacie) - lokalizace infarktu závisí na postižené mozkové tepně, jeho rozsah na kolaterálním cévním zásobení (Willisův okruh, kortikoleptomeningeální spojky) Příčiny tepenného uzávěru Trombóza, obvykle na arteriosklerotickém plátu Trombotická embolie: nástěnné tromby ze srdce (trombóza nad infarktem, endokarditida, trombus v oušku při fibrilaci síní), paradoxní embolie Jiné typy embolie (tumorozní, tuková, vzduchová) – vzácně Makroskopický nález 0-12h: žádný nález 12-48h: otok, změknutí, neostrá kortikomedulární hranice 2-10 dní: tužší křehká tkáň ohraničená vůči okolí (přechodná koagulační nekróza) 10 dní – 3 týdny: zkapalnění nekrotické tkáně (kolikvační nekróza), dutina vyplněná čirou tekutinou (postmalatická pseudocysta) Mikroskopický nález 12-48h: nekróza neuronů, edém, zdužnatění endotelií, rozpad myelinu, neutrofily 48h a dále: makrofágy fagocytující rozpadové produkty myelinu (zrnéčkové buňky), v okolní tkáni reparativní astroglióza (gemistocyty)

6. Intracerebrální krvácení - střední a starší věk - arteriální hypertenze - ruptura malé intraparenchymové arterie - bazální ganglia, thalamus, pons, mozeček - klinický obraz závisí na lokalizaci a rozsahu krvácení (BG + capsula interna → kontralaterální hemiparesa Wernicke-Mann) Makroskopicky - krevní sraženina, okolní mozková tkáň stlačená a nažloutle zbarvená - později resorpce hematomu dutina s narezavělou stěnou vyplněná nažloutlou tekutinou (posthemoragická pseudocysta) Mikroskopicky - krevní koagulum, v okolní tkáni hypoxické změny a edém - později zrnéčkové buňky, siderofágy a reparativní glióza ve stěně pseudocysty Komplikace: hematocefalus, herniace

7. Subarachnoideální krvácení • ruptura vakovitého aneurysmatu mozkové tepny (na podkladě vrozeného defektu medie – absence elastických vláken) • - vyšší výskyt u adultní polycystózy ledvin • - náhlá prudká bolest hlavy, porucha vědomí, smrt ve 25-50%, u přeživších riziko opakovaného krvácení (s horší prognózou) • - komplikace: hydrocefalus (subarachnoideální adheze)

8. Poranění CNS

9. Trauma Primární (následek deformace tkáně v okamžiku úrazu) - difuzní axonální poranění - kontuze - intrakraniální krvácení (epidurální, subdurální) Sekundární (komplikace primárního traumatického poškození) - ischémie/hypoxie - edéma - herniace - hydrocefalus - infekce

10. Difuzní axonální poranění - difuzní traumatické poškození axonů v celém mozku - prudká angulární akcelerace/decelerace (dopravní nehody, pád z výšky) - v okamžiku úrazu přerušena jen malá část axonů (primární axotomie) většina axonů mechanicky deformovaná → fokální trhliny axolemy → influx Ca2+ → aktivace Ca-dependentních proteolytických systémů → destrukce cytoskeletu → přerušení axonu za 6-12 h po úrazu (sekundární axotomie) Klinicky porucha vědomí, kóma Makroskopicky normální nález nebo jen drobné hemoragie (corpus callosum, kmen) Mikroskopicky zduření axonů, retrakční sféroidy Komoce (otřes mozku) - lehké reverzibilní axonální poranění - krátkodobé bezvědomí, amnézie na úraz

11. Kontuze - fokální poranění mozkové tkáně vzniklé úderem do hlavy - frontální a temporální lalok, povrch mozku (vrcholky závitů) - coup kontuze (v místě nárazu) a contrecoup kontuze (na protilehlé straně) - klínovité hemoragické ložisko - mikroskopicky kombinace hemoragie a nekrózy v různém poměru, perifokální edém - může vést k nitrolební hypertenzi (herniace) - reparace: resorpce nekŕotické tkáně a hematomu, glióza a hemosiderinová pigmentace → „plaque jaune“ (vkleslé narezavěle pigmentované ložisko)

12. Epidurální hematom (EDH) • - arteriální krvácení (a. meningea media) • obvykle kombinován s frakturou lebky • - temporoparietální oblast • - malé děti: pružná lebka → hematom bez fraktury • - oddělení dury od lebky, komprese mozku → intrakraniální hypertenze → herniace • - 20% EDH: lucidní interval (bezpříznakové období mezi úrazem a rozvojem neurologické symptomatologie)

13. Subdurální hematom (SDH) - prudká akcelerace/decelerace → přetržení přemosťujících žil → žilní krvácení do subdurálního prostoru - staří lidé (atrofie mozku → napnutí přem. žil), kojenci (tenkostěnné přem. žíly) - laterální strana konvexity hemisfér - pomalý rozvoj: známky nitrolební hypertenze, někdy jen bolest hlavy a zmatenost Morfologie akutní SDH: krevní koagulum subakutní SDH: kolikvace koagula, na periferii vrůstání fibroblastů a kapilár (granulační tkáň) chronický SDH: vazivové pouzdro (subdurální neomembrána), často opakované krvácení z tenkostěnných cév neomembrány

14. Nádory CNS

15. Některé zvláštní rysy nádorů CNS • - anatomická lokalizace může mít fatální důsledky i u benigních nádorů (meningeom komprimující mozový kmen) • expanzivní chování a obstrukce likvorových cest → nitrolební hypertenze → herniace • - maligní nádory metastazují v likvorových cestách (implantační metastázy), extrakraniální metastázy jsou extrémně vzácné • - současná WHO klasifikace: více než 100 jednotek, mnohé vzácné • - nejčastější nádory CNS: • - dospělí: glioblastom, meningeom, metastázy • - děti: piloidní astrocytom, meduloblastom, ependymom

16. Gliové nádory • Low-grade difuzní astrocytom (WHO grade II) • - mladí dospělí (vrchol výskytu 30-40 let) • - kdekoli v CNS, nejčastěji v hemisférách, mozkovém kmeni a míše • klinický obraz: epileptické záchvaty, příznaky nitrolební hypertenze • - Pomalý růst, ale tendence k progresi do vyššího grade (anaplastický astrocytom, glioblastom) • - střední doba přežití 7-12 let Morfologie - difuzně infiltrativní růst → zvětšení a deformace (nikoli destrukce) postižených anatomických struktur, neostré ohraničení (nelze radikálně odstranit) - dobře diferencované fibrilární astrocyty - pouze lehké atypie jader, žádné mitózy

17. Anaplastický astrocytom (WHO grade III) - difuzně infiltrující maligní astrocytární nádor - výskyt kolem 45 let - lokalizace a klinický obraz podobné jako u low-grade astrocytomu, mikroskopicky větší buněčnost a mitotická aktivita - tendence k přechodu v glioblastom - střední doba přežití: 2-4 roky

18. Glioblastom (WHO grade IV) • - nejčastější primarní maligní nádor CNS u dospělých • primární glioblastom (de novo), sekundární glioblastom (transformace astrocytomu nižšího stupně) • - starší dospělí (vrchol výskytu 45-75 let) • lokalizace: hemisféry (temporální, parietální, frontální lalok) • Klinický obraz • - krátká anamnéza (3 měsíce) • - nitrolební hypertenze, fokální neurologické příznaky, epi paroxysmy, psychiatrické příznaky • velmi špatná prognóza: střední doba přežití 12 měsíců, 5-leté přežití 5%

19. Makroskopicky - zdánlivě ohraničené ložisko s centrální nekrózou (MRI: prstenčitá opacifikace po podání kontrastní látky) - vysoce infiltrativní růst podél nervových drah - často šíření přes corpus callosum do druhé hemisféry („motýlový gliom“) Mikroskopicky - velmi variabilní vzhled („glioblastoma multiforme“): výrazná pleomorfie, bizarní vícejaderné buňky, nebo naopak monotónní malé nediferencované elementy - vysoká buněčnost, mitózy, mikrovaskulární proliferace, nekrózy s pseudopalisádováním

20. Piloidní astrocytom (WHO grade I) • - benigní astrocytom zcela odlišný od low-grade difuzního astrocytomu • - děti a adolescenti • - mozeček, hypothalamus, thalamus, bazální ganglia, kmen, n. opticus • - klinický obraz: pomalu narůstající nitrolební hypertenze, ložiskové neurologické příznaky, mozečková symptomatologie • dobrá prognóza • - dobře ohraničený, často sdružen s cystou • - buňky s dlouhými bipolárními výběžky, Rosenthalova vlákna, řídké oblasti s mikrocystami a eosinofilními granulárními tělísky

21. Oligodendrogliom (WHO grade II) • - difuzně infiltrující nádor z buněk připomínající oligodendrocyty • - dospělí (vrchol výskytu 40-45 let) • - hemisféry • - klinický obraz: epileptické záchvaty, příznaky nitrolební hypertenze • prognóza lepší než u low-grade diffuzního astrocytomu • uniformní buňky s kulatými jádra a světlým halo (fixační artefakt), mikrokalcifikace, plexiformní kapiláry, infiltrace kůry (perineuronální satelitóza) Ependymom (WHO grade II) - děti a mladí dospělí - komorový systém (nejčastěji IV. komora), mícha - klinický obraz: hydrocefalus, nitrolební hypertenze - prognóza: 5-leté přežití 50% dobře ohraničená intraventrikulární masa - uniformní oválné buňky, perivaskulární pseudorozety, pravé ependymální rozety

22. Embryonální nádory • Meduloblastom (WHO grade IV) • - děti (vrchol výskytu 7 let) • - mozeček (vermis 75%) • - klinický obraz: cerebelární ataxie, nitrolební hypertenze • prognóza: vysoce maligní nádor, ale 5-leté přežití 50-60% (moderní onkologická léčba) • šedorůžová masa vyplňující IV. komoru • - primitivní buňky s oválným či řepovitým jádrem, Homer-Wrightovy rozety ve 40%

23. Meningeální nádory • Meningeom • - nádor z meningoteliálních (arachnoidálních) buněk • - dospělí středního a staršího věku, častěji ženy • - intrakraniální, intraspinální a orbitální lokalizace • - klinický obraz: bolest hlavy, epi záchvaty, příznaky z komprese specifických struktur (závisí na lokalizaci) • tuhý polokulovitý či laločnatý útvar nasedající na duru a vtlačující se do mozku • invaze dury (široká excize) • řada typů, nejč. meningoteliální meningeom: cibulovitě uspořádané oválné buňky, psamomatózní mikrokalcifikace

24. Kraniofaryngeom • - z epitelu Rathkeho výchlipky • - děti a adolescenti, méně často dospělí • - klinický obraz: poruchy zraku, endokrinní poruchy, diabetes insipidus, poruchy osobnosti • prognóza: benigní, recidivy po neúplném odstranění • laločnatý nádor s cystami vyplněnými nahnědlou vazkou tekutinou („motorový olej“) • čepy a pruhy dlaždicobuněčného epitelu s centrálním retikulárním rozvolněním a zvláštním typem rohovění („wet keratin“), kalcifikace

25. Metastázy do CNS • - nejčastější nádory CNS • - dospělí: karcinom plic (malobuněčný karcinom a adenokarcinom), karcinom prsu, melanom, světlobuněčný karcinom ledviny, karcinom tlustého střeva • - děti: leukémie, lymfomy, osteosarkom, rhabdomyosarkom, Ewingův sarkom • - hemisféry (80%), mozeček (15%) • - obvykle vícečetné, solitární v méně než polovině případů • - klinický obraz: ložiskové neurologické příznaky, nitrolební hypertenze • prognóza: smrt obvykle do 1 roku • kulovité ohraničené ložisko s centrální nekrózou a perifokálním edémem • - karcinomatózní leptomeningitida (difuzní postižení měkkých plen)