1 / 32

ISCHEMIC HEART DISEASE امراض ایسکیمیک قلبی

ISCHEMIC HEART DISEASE امراض ایسکیمیک قلبی. Learning Objective: Formulate a differential diagnosis, evaluation plan, and treatment plan for ischemic heart disease primarily manifesting as stable angina based upon interpretation of patient history, physical exam findings, and diagnostic studies.

jalila
Télécharger la présentation

ISCHEMIC HEART DISEASE امراض ایسکیمیک قلبی

An Image/Link below is provided (as is) to download presentation Download Policy: Content on the Website is provided to you AS IS for your information and personal use and may not be sold / licensed / shared on other websites without getting consent from its author. Content is provided to you AS IS for your information and personal use only. Download presentation by click this link. While downloading, if for some reason you are not able to download a presentation, the publisher may have deleted the file from their server. During download, if you can't get a presentation, the file might be deleted by the publisher.

E N D

Presentation Transcript

  1. ISCHEMIC HEART DISEASE امراض ایسکیمیک قلبی

  2. Learning Objective: Formulate a differential diagnosis, evaluation plan, and treatment plan for ischemic heart disease primarily manifesting as stable angina based upon interpretation of patient history, physical exam findings, and diagnostic studies. اهداف آموزش : تشخیص تفریقی, پلان ارزیابی, و پلان تداوی امراض ایسکیمیک قلبی را که بشکل ابتدایی منحیث خناق پایدار ظاهر شده و وابسته به تفسیر تاریخچه مریض, دریافتهای معاینات فزیکی, و مطالعات تشخیصه است را تنظیم نماید.

  3. Definitions: • Atherosclerosis: Chronic inflammatory disorder in which immune mechanisms interact with metabolic risk factors to initiate, propagate, activate vascular lesions. “Hardening of the arteries” • Ischemic Heart Disease: a condition in which there is inadequate supply of blood and oxygen to a portion of the myocardium; it typically occurs when there is an imbalance between myocardial oxygen supply and demand. Most commonly caused by atherosclerosis. • Angina: Characteristic ischemia induced chest pain. • Anginal equivalents: extra-cardiac symptoms that occur in presence of ischemia in a chest pain free patient (breathlessness, diaphoresis, nausea) تعریف: • اتیروسکلروزس: تشوشات مزمن التهابی که در آن میکانیزمهای معافیتی با فکتورهای خطر میتابولیک متقابلآ تآثیر نموده تا آفات وعایی را شروع, منتشر, وفعال سازد. ” سخت شدن اوعیه های دیگر“ • امراض ایسکیمیک قلبی : يك حالت است كه در آن به یک بخش از طبقه مایوکارد (عضله قلب) خون او اوکسیجن بشکل کافی نمیرسد ; این حالت که در آن بشکل وصفی عدم تعادل بین عرضه و تقاضا مایوکارد قلب ایجاد میگردد. عمدتآ توسط اتیروسکلروزس سبب میگردد. • خناق صدری: درد صدری ایجاد شده ناشی از ایسکیمی قلبی میباشد. • Anginal equivalents: اعراض خارج قلبی نزد مریض بدون درد صدری که با موجودیت ایسکیمی قلبی رخ میدهد (نفس کوتاهی, عرق بیش از حد, دلبدی).

  4. Epidemiology: • Most common, serious, life threatening disease in the United States: • Ischemic Heart Disease: 13,200,000 • Angina Pectoris: 6,500,000 • Myocardial Infarction: 7,200,000 • Lifetime risk of developing CAD after age 40 • Males: 49% • Females: 32% • To put this into perspective: • Approximately every 26 seconds, someone in the US will suffer a coronary event, and every 60 seconds there will be a fatal outcome! اپیدیمولوژی : • یکی از امراض بسیار عمده, وخیم, تهدید کننده حیات در امریکاه شمرده میشود: • امراض ایسکیمیک قلبی : 13,200,000 • خناق صدری : 6,500,000 • احتشآ میوکارد : 7,200,000 • خطر پیشرفت امراض شرایئن اکلیلی بعد از سن 40 ساله گی در تمام حیات باقی میماند. • ذکور : 49% • اناث : 32% • جهت توضیح و روشنایی موضوع : • تقریبآ در هر 26 ثانیه, یک فردی در امریکاه از بیماری های شرایئن اکلیلی رنج برده, و در هر 60 ثانیه ممکن فردی جانش را از دست دهد.

  5. Pathophysiology: • The normal arterial wall: • I-M-A (intima-media-adventitia) • Endothelial cells • Smooth muscle cells • Extracellular matrix پتوفزیولوژی : جدار نارمل شرائین : • I-M-A (intima-media-adventitia(داخلی- متوسط- خارجی)) • حجرات اندوتلیم • حجرات عظلات ملسآ • ماترکس خارج الحجروی .

  6. Pathophysiology: • The atherosclerotic arterial wall: • The “Fatty Streak” • Endothelial dysfunction • Lipoprotein entry and modification • Leukocyte recruitment • Foam cell formation • Plaque Progression • Smooth muscle cell recruitment • Extracellular matrix metabolism • Plaque disruption پتوفزیولوژی : جدار شریان مصاب به اتیروسکلروزس : • ” خطوط شحمی ” • تشوش وظیفوی اندوتیل. • دخول و تغیر شکل لیپوپروتین. • لوکوسیت های جدید التشکیل . • تشکل حجرات کف حباب مانند • پیشرفت پلاکها • حجرات عضلات ملسا جدید التشکیل • میتابولیزم ماترکس خارج الحجروی . • شکستن پلاکها .

  7. Risk Factors for Atherosclerosis: • Smoking • Hypertension • Dyslipidemia • Diabetes • Age • Family History فکتور های خطر برای اتیروسلکروزس : • استفاده سگرت • فرط فشار خون • تشوش لیپید خون • دیابت • سن • تاریخچه فامیلی .

  8. Ischemic Heart Disease: • The clinical manifestations of coronary artery disease are best considered as a spectrum of disease, ranging from simple blood flow limitations in accordance with the laws of physics manifesting as stable angina to acute coronary syndromes, characterized by dynamic processes (including unstable angina) that may lead to myocardial infarction. • امراض ایسکیمیک قلبی : • تظاهرات کلینیکی امراض شرائین اکلیلی منحیث طیفی از امراض مطرح شده است, تنظیم از محدودیت ساده جریان خون مطابق به قانون فزیک بشکل خناق ثابت در سندروم های اکلیلی حاد ظاهر شده, که ذریعه پروسه های دینامیک( بشمول خناق غیر ثابت) که ممکن منجر به احتشآ میوکارد شده مشخص گردد.

  9. Pathophysiology: • Myocardial oxygen supply and demand: • Supply: • Luminal diameter • Coronary perfusion pressure (gradient) • Coronary vascular resistance • Local auto-regulation • Neural innervation • Parasympathetic • Sympathetic (α, β1, β2) • Duration of diastole (filling time) • Hemoglobin • Oxygen Saturation • Demand • Wall Stress • Heart Rate • Contractility پتوفزیولوژی: عرضه وتقاضای اوکسیجن مایوکارد: • عرضه: • قطر مجرا • فشار پرفیوژن اکلیلی (میزان تغییر درجه حرارت) • مقاومت اوعیه اکلیلی • تنظیم اتومات موضعی • تعصیب • پاراسمپاتیک • سیمپاتیتیک (α, β1, β2) • دوام دیاستول (زمان پرشدن) • هیموگلوبین • اشباع اوکسیجن • تقاضا: • فشار جدار • ریت قلبی • انقباض پذیری

  10. Etiology: • Most often a mixed supply and demand problem: • Supply: • Atherosclerosis (fixed vessel narrowing) • Endothelial dysfunction (inappropriate vasoconstriction) • Spasm • Tachycardia (decreased duration of diastole) • Anemia • Hypoxia • Volume depletion • Vascular or congenital anomalies • Aortic stenosis • Demand • Tachycardia • Hyperthyroidism (increased contractility/rate) • Myocardial hypertrophy (increased wall tension) • Aortic stenosis (increased wall tension) اتیولوژی : در اکثر حالت مشکلات در عرضه وتقاضا بشکل مشترک موجود میباشد. • عرضه: • اتیروسکلورزس (تضیق ثابت اوعیه) • تشوش وظیفوی اندوتلیل (تضیق وعایی نامناسب) • سپزم • تکی کاردیا (کاهش دوام دیاستول ) • کمخونی • هایپوکسیا • کاهش حجم • انومالی های ولادی یا وعایی • تضیق ابهر • تقاضا : • تکی کاردیا • هایپرتایروئیدزم (افزایش انقباض پذیری/ میزان) • هایپرتروفی مایوکارد (افزایش فشار جدار) • تضیق ابهر (افزایش فشار جدار)

  11. اتیولوژی : • اتیروسکلروزس • کمخونی شدید • تضیق ابهر • انشقاق ابهر • سپزم شریان اکلیلی (خناق پرانزیماتل یا متغیر) • اختلاطات پروسیجر(مانند انشقاق شریان اکلیلی کتیترایزشن را تعقیب مینماید) • امبولیک فینومینا • ترضیض کند جدار صدر • اختلاطات تداوی شعاعی منصف • التهاب وعایی • سیستمیک لوپوس اریتماتوزس (SLE) • ارتریت نوع Takayasu’s • امراض کاواساکی (انیورزم شریان اکلیلی ) • ارتریت حجرات جاینت • تشوشات دیگری هیماتولوژی • پولی سایتیمیا ویرا • هیموگلوبینوپتیز • ادویه ممنوعه (مانند کوکائین) • Etiology: • Atherosclerosis • Severe anemia • Aortic stenosis • Aortic dissection • Coronary artery spasm(Variant or Prinzmetal’s angina) • Procedural complication (i.e. coronary artery dissection following catheterization) • Embolic phenomena • Blunt chest wall trauma • Complications of mediastinal radiation therapy • Vasculitis • Systemic lupus erythematosus • Takayasu’s arteritis • Kawasaki’s disease (coronary artery aneurysms) • Giant cell arteritis • Other hematologic disorders • Polycythemia vera • Hemoglobinopathies (i.e. Sickle Cell Disease) • Illicit drugs (i.e. cocaine)

  12. تظاهرات کلینیکی • سه نتیجه اساسی کلینیکی : • اعراض حاد • خناق ثابت • خناق غیرثابت • خناق متغییر • سندورم قلبی X • صدمات مایوکارد • Stunned” myocardium • کاهش کوتا مدت, مجموعی یا نزدیک به مجموعی جریان خون اکلیلی . • احیای مجدد دوباره جریان خون اکلیلی • جریان محدود شده تشوش ثانوی وظیفوی بطین چپ . • “Hibernating” myocardium • وضعت و چگونگی صدمه مقاوم مایوکارد و وظیفه بطین چپ در حالت استراحت ناشی از کاهش مزمن جریان خون اکلیلی که میتواند بشکل قسمی یا مکمل ذریعه بهبود بخشیدن جریان خون یا ذریعه کاهش تقاضای اوکسیجن دوباره به حالت اولی برگردد. • نکروز مایوکارد که منجر به احتشآ میوکارد میگردد. • غیر قابل برگشت • اسکیمی عرضی • اسکیمی خاموش

  13. Clinical Features • Three basic clinical consequences: • Acute symptoms • Stable angina • Unstable angina • Variant angina • Cardiac syndrome X • Myocardial injury • “Stunned” myocardium • Short-term, total or near total reduction of coronary blood flow • Reestablishment of coronary blood flow • Subsequent LV dysfunction of limited duration • “Hibernating” myocardium • State of persistently impaired myocardial and LV function at rest due to chronically reduced coronary blood flow that can be partially or completely restored to normal either by improving blood flow or by reducing oxygen demand • Myocardial necrosis leading to myocardial infarction • Irreversible • Symptomatic ischemia • “Silent” ischemia

  14. Clinical Features • Stable Angina • Although “stable angina” generally refers to midline or left anterior chest discomfort associated with exertion and due to myocardial ischemia, there is no single perfect clinical description for all manifestations of angina • Usually characterized as classic (typical) or atypical تظاهرات کلینیکی • خناق ثابت • اگرچه ”خناق ثابت“ به ناراحتی خط متوسط یا قدامی چپ صدر ناشی از فشار و اسکیمی مایوکارد میباشد, کدام شرح مشخص انفرادی کلینیکی برای تمام تظاهرات خناق وجود ندارد. • معمولآ بشکل کلاسیک (وصفی) یا غیر وصیفی مشخص شده است.

  15. Clinical Feature • Stable Angina • Classic Angina • Retrosternal chest pain, tightness or discomfort radiating to shoulder, arm, neck, jaw • Associated with: • Diaphoresis • Nausea • Anxiety • Levine Sign • Precipitated by the “Big Three” • Exertion • Emotion • Eating • Brief duration (<15 minutes) • Relieved by rest or nitrates • Anginal equivalents: • Dyspnea • Acute left failure • Pulmonary edema تظاهرات کلینیکی • خناق ثابت • خناق کلاسیک • درد صدری خلف قص، احساس تنگی و ناراحتی در شانه، دست ها، عنق ، الاشه • مترافق است با • عرق • دلبدی • اضطراب • علامه لیون • توسط درخت بزرگ رسوب کننده است • فعالیت فزیکی • هیجانات • خوردن • دوام مختصر (کمتر از 15 دقیقه) • توسط استراحت یا نایتریت های تسکین مییابد • مشابه به خناق • عسرت تنفس • عدم کفایه حاد چپ • ادیمای ریوی

  16. Clinical Features • Stable Angina • Stable angina may take on another pattern at any time. A change in the pattern, quality, frequency or intensity of stable angina changes the diagnosis to “unstable angina”. • New onset • Reduced symptom threshold • Increased symptom severity • Prolonged episodes • Distinction between stable and unstable angina not always obvious • The mortality rate of stable angina is better predicted by the degree of LV function (CO / EF), exercise capacity, and severity of symptoms than on the underlying degree of CAD. تظاهرات کلینیکی • خناق ثابت • خناق ثابت میتواند هر زمانی شکل دیگری را بخود بگیرد. یک تغییری در شکل, فرکونسی, یا شدت خناق ثابت تشخیص را به ” خناق غیر ثابت ” تغیر میدهد. • حملات جدید • کاهش قدمه اعراض • افزایش شدت اعراض • حملات طولانی • تفریق بین خناق ثابت وغیر ثابت همیشه واضیح نمیباشد. • میزان مرگ ومیر خناق ثابت را میتوان خوبتر توسط درجه وظیفه بطین چپ (CO / ایجکشن فرکشن ), ظرفیت تمرینات و شدت اعراض نسبت به درجه امراض شرایئن اکلیلی که در زیر قرار گرفته تخمین نمود.

  17. Clinical Features • Stable Angina • Variant (Prinzmetal) Angina • Recurrent at rest or at night • Secondary to coronary spasm • 2/3 fixed lesions • 1/3 normal coronaries • Precipitants • Cardiac Syndrome X • Patients with typical symptoms of angina pectoris who have no evidence of significant atherosclerotic coronary stenosis on coronary angiograms تظاهرات کلینیکی • خناق ثابت • خناق (پرنزمینتل) متغییر • در زمان استراحت یا در جریان شب تکرار میگردد. • بشکل ثانوی سپزم اکلیلی رخ میدهد. • 3/2 افات تثبیت شده • 3/1 شرائین اکلیلی نارمل • مساعد کننده گانپ • سندورم قلبی X • مریضان اند که بشکل وصفی دارای اعراض خناق صدری بوده اما آنها در انجیوگرام اکلیلی شواهدی واضیح تضیق اکلیلی اتیروسکلوروتیک ندارند.

  18. Diagnosis and Evaluation: • Estimate the presence and severity of underlying CAD • Take a thorough and complete history • Physical Examination • PE is frequently unremarkable as most patients with stable angina will be asymptomatic at the time of the examination • Other features that may be present depend on: • Whether the patient is acutely experiencing symptoms during evaluation • Prior irreversible consequences as result of ischemic heart disease ارزیابی و تشخیص : • موجودیت و شدید امراض شرائین اکلیلی را تخمین نماید. • تاریخچه واضیح و مکمل را اخذ نماید. معاینات فزیکی • معاینات فزیکی قابل توجه نبوده زیرا نزد بیشترین مریضان مصاب به خناق ثابت ممکن است در هنگام اجرا معاینات فزیکی غیر عرضی باشد. • تظاهرات دیگری که ممکن موجود باشد وابسته به ذیل است: • ممکن است مریضان در جریان ارزیابی اعراض حاد را تجربه نماید. • غیر قابل برگشت بودن در نتیجه امراض اسکیمیک قلبی بوجود مییاید.

  19. مطالعات تشخیصیه • ای کی جی • بزرگ شدن دهلیز/ هایپرتروفی • اکسری صدری / ایکوکاردیوگرام • عدم کفایه • امراض دسامات قلبی • امراض پریکارد • انشقاق ابهر • امراض ریوی • معاینات لابراتوار: • علامه های بیولوژیک سیروم • هیموگوبین, گلوکوز گرسنگی پلازما, لیپید پروفایل • تست تمرین فشاری • کتیترایزیشن قلبی • Diagnostic Studies • ECG • Chamber Enlargement / Hypertrophy • CXR / Echocardiogram • Failure • Valvular Heart Disease • Pericardial Disease • Aortic Dissection • Pulmonary Disease • Labs: • Serum Bio Markers • Hb, FPG, Lipid Profile • Exercise Stress Test • Cardiac Catheterization

  20. Managment • Acute Episode • Rest • Nitrates • Alleviation of precipitating factors • Alleviation of aggravating factors • Recurrent Episodes • Lifestyle changes • Pharmacological therapy • Primary Prevention • Antianginal therapy • Secondary Prevention (Vasculoprotective) تداوی • حمله حاد • استراحت • نایتریتها • فکتورهای تسریح کننده تسکین • فکتورهای تشدید کننده تسکین • حملات مکرر • تغیرات در طرز زنده گی • تداوی فارمکولوژیک • وقایه ابتدایی • تداوی ضد خناق • وقایه ثانوی (محافظه وعایی)

  21. تداوی • Revascularization(ایجاد دوباره اوعیه ) • سه استطباب ابتدایی برای ایجاد دوباره اوعیه نزد مریضان مصاب به خناق مزمن ثابت : • پاسخ ناکافی در مقابل ادویه طبی • عوارض جانبی غیر قابل قبول ادویه • پیشرفت خطر بلند امراض شرائین اکلیلی • دو علت عمده برای ایجاد دوباره اوعیه : • مداخله اکلیلی از تحت الجلدی • انجیوگرافی داخل قنات شرائین اکلیلی از طریق تحت الجلدی (PTCA) • ستنټ شرائین اکلیلی • اترکتومی • پیوند باپاس شرائین اکلیلی (CABG)

  22. Management • Revascularization • Three primary indications for revascularization in the patient with chronic stable angina: • Inadequate response to medical therapy • Unacceptable medication side effects • Development of high risk CAD • Two primary means of revascularization: • Percutaneous coronary intervention • Percutaneous Transluminal Coronary Angiography (PTCA) • Coronary artery stents • Atherectomy • Coronary Artery Bypass Grafts (CABG)

  23. Managment • Revascularization • Coronary Artery Bypass Grafts (CABG) • Venous grafts • Arterial grafts • Left internal mammary artery • May confer additional morbidity or mortality benefit compared to venous grafts تداوی • Revascularization(ایجاد دوباره اوعیه ) • پیوند باپاس شرائین اکلیلی (CABG) • پیوند وریدی • پیوند شریانی • شریان چپ داخلی ثدیه • ممکن است پیوند وریدی میزان مرگ ومیر را کاهش دهد.

  24. Management • Revascularization • Epidemiology, trends, observations • Approximately 1 million PCIs performed annually • Overwhelming majority (80%+) of PCIs include use of stents, usually drug-eluting stents • Procedural volume at a given institution influences likelihood of optimal clinical outcomes • PCI ideally requires on-site cardiothoracic surgical backup • CABG frequency is declining • Approximately 1 CABG for every 3 PCIs • Declining operative frequency may impact previously-defined outcomes for CABG if quality also declines تداوی • Revascularization(ایجاد دوباره اوعیه ) • اپدیمولوژی, وقایع, مشاهدات • تقریبآ سالانه در حدود یک میلیون مداخله بالای شرائین اکلیلی از طریق تحت الجلدی (PCI ) صورت میگیرد. • در اکثریت حالات (80%+) مداخله بالای شرائین اکلیلی از طریق تحت الجلدی (PCI ) از ستنټ استفاده مینمایند, معمولآ ستنټملوث با ادویه میباشد. • ظرفیت طرزالعمل نتایج احتمالی کلینیکی را بهبود میبخشد. • عملیه مداخله بالای شرائین اکلیلی از طریق تحت الجلدی (PCI ) نیاز به حمایه جراحی قلبی صدری در ناحیه را دارد. • تکرار CABG کاهش پیدا نموده است • تقریبآ 1 CABGبرای هر سه مداخله بالای شرائین اکلیلی از طریق تحت الجلدی (PCI ) میباشد. • کاهش تکرار عملیات آنهم اگر سطح کیفیت هم کاهش نماید ممکن است بالای نتایج که برای CABG قبلآ تعریف شده تآثیر نماید.

  25. Management • Revascularization • Epidemiology, trends, observations • Revascularization by any technique does NOT reduce the risk of MI or death from CAD in patients with chronic stable angina and preserved left ventricular function • Which type of revascularization technique offers the greatest survival benefit to the average CAD patient meeting an accepted indication for the procedure remains a topic of debate • Most randomized, controlled trials (RCTs) support no survival benefit to either procedure • Most observational, registry-based, retrospective studies support a potential survival benefit for CABG over PCI تداوی • Revascularization(ایجاد دوباره اوعیه ) • پدیمولوژی, وقایع, مشاهدات • Revascularization(ایجاد دوباره اوعیه ) ذریعه هر تکنیک نمیتواند سبب کاهش خطر احتشآ میوکارد یا مرگ ناشی از امراض شرائین اکلیلی نزد مریضان توآم با خناق مزمن ثابت و وظیفه حفظ شده بطین چپ گرددد. • کدام تکنیک Revascularization (ایجاد دوباره اوعیه ) فواید عالی نجات از مرگ را نزد مریضان مصاب به امراض شرائین اکلیلی را فراهم مینماید, باوجودیکه یکی از طرزالعملهای سابقه است اما اکنون هم نزد این مریضان قابل استطباب است. • بسیاری از حمایه آزمایشات, کنترول شده وتصادفی (RCTs) به یکی از هر دو طرزالعمل کدام فواید نجات از مرگ را ندارد. • بسیاری ازمشاهدات, مطالعات گذشته, مبنی بر ثبت فواید نجات از مرگ را برای CABG در تمام طرزالعمل مداخله بالای شرائین اکلیلی از طریق تحت الجلدی (PCI ) را دارد.

  26. Management • Revascularization • Epidemiology, trends, observations • The final decision whether to pursue revascularization via PCI versus CABG is ultimately a unique clinical decision for an individual patient • PCI is generally preferred for acute multifocal discrete CAD • CABG is generally preferred for diffuse disease with multiple chronic total occlusions • It is wiser to consider PCI and CABG as complementary rather than competitive revascularization techniques تداوی • Revascularization(ایجاد دوباره اوعیه ) • پدیمولوژی, وقایع, مشاهدات • تصمیم نهایی برای ایجاد دوباره اوعیه از طریق مداخله بالای شرائین اکلیلی از طریق تحت الجلدی (PCI ) در مقابل CABG. سرانجام یک تصمیم انفرادی برای یک فرد مریض میباشد. • مداخله بالای شرائین اکلیلی از طریق تحت الجلدی (PCI ) بصورت عموم برای امراض حاد چندین محراقی شرائین اکلیلی ترجیح داده میشود. • CABG عمومآ برای امراض منتشر با تضیق مجموعی مزمن متعدد ترجیح دارد. • این مهم است تا مداخله بالای شرائین اکلیلی از طریق تحت الجلدی (PCI ) و CABGرا منحیث یک تکنیک تکمیلی برای ایجاد دوباره اوعیه مطرح نمود.

  27. Management • Revascularization • Indications • CABG indications in chronic stable angina • Significant left main stenosis (>50%) • Left main equivalent disease (Prox LAD & LCx >70%) • 3-vessel disease • 2-vessel disease (with prox LAD dz) plus: • EF < 50% or • Abnormal non-invasive testing • 1 or 2-vessel CAD (without prox LAD dz) but with large area “at risk” • Disabling angina despite maximal medical therapy • PCI in chronic stable angina • No class I indications for: • Asymptomatic ischemia (IIa) • Class I-III angina (IIa) • PCI has a more defined role in management of ACS (eg UA  NSTEMI  STEMI)

More Related