正常分娩 Normal Labor

正常分娩Normal Labor 编者：林俊（浙江大学妇产科医院）

正常分娩定义与分类 • 定义： • 妊娠满28周（196天）及以上，胎儿及其附属物从临产开始到全部从母体娩出的过程称为分娩 • 分类 • 早产：28～36周末 • 足月产：37周～41周末 • 过期产：满42周及以上

分娩动因 神经介质分娩发动原因复杂，公认是多因素综合作用的结果 • 机械性理论 • 内分泌控制理论 • 孕妇方面：前列腺素、缩宫素、雌激素与孕激素、内皮素 • 胎儿方面：下丘脑-垂体-肾上腺轴及胎盘、羊膜和蜕膜的内分泌活动 • 神经介质理论分娩动因机械性内分泌控制

决定分娩的因素 • 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 • 产道：胎儿娩出的通道 • 胎儿：胎儿大小、胎位及有无畸形 • 精神心理因素：分娩是持续而强烈的应激决定分娩的因素产力产道胎儿精神

产力 • 产力：将胎儿及其附属物从宫腔内逼出的力量 • 包括： • 子宫收缩力（简称宫缩） • 腹壁肌及膈肌收缩力（统称腹压） • 肛提肌收缩力

产力 • 子宫收缩力：临产后的主要产力，贯穿于分娩全过程，特点为： • 节律性：不随意、有规律的阵发性收缩伴疼痛 • 对称性：两侧宫角（起搏点）-宫底中线-宫体-宫颈 • 极性：宫底2倍强度于子宫下段 • 缩复作用：宫腔缩小，宫颈管消失

产力 • 腹壁肌及膈肌收缩力： • 第二产程重要辅助力量，第三产程可迫使已剥离的胎盘娩出 • 肛提肌收缩力： • 第二产程协助胎头内旋转、仰伸及娩出，第三产程协助胎盘娩出

子宫收缩力 • 子宫收缩力的节律性：每次阵缩由弱渐强（进行期），维持一定时间（极期），随后由强渐弱（退行期），直至消失进入间歇期

子宫收缩力 • 子宫收缩力的极性： • 正常宫缩起自两侧宫角部（受起搏点控制），以微波形式向宫底中线集中，左右对称，再以2cm/s速度向子宫下段扩散，约需15秒均匀协调地扩展整个子宫

产道 • 产道是胎儿娩出的通道，分为 • 骨产道（真骨盆） • 软产道两部分

骨产道 • 骨产道的大小、形态和分娩直接相关，分娩过程中几乎无变化，重要标志包括： • 骨盆入口平面 • 中骨盆平面 • 骨盆出口平面 • 骨盆轴与骨盆倾斜度

软产道 • 软产道是子宫下段、宫颈、阴道和盆底软组织构成的弯曲通道 • 子宫下段形成 • 宫颈的变化 • 骨盆底、阴道和会阴的变化

骨盆入口平面 • 入口前后径（真结合径）： • 耻骨联合上缘中点至骶岬上缘正中点的距离，正常值平均11cm • 入口横径： • 左右髂耻缘间的最大距离，正常值平均13cm • 入口斜径： • 骶髂关节至对侧髂耻隆突间的距离，左右各一，正常值平均12.75cm

中骨盆平面 • 中骨盆前后径： • 耻骨联合下缘中点通过两侧坐骨棘连线中点至骶骨下端间的距离，正常值平均11.5cm • 中骨盆横径（坐骨棘间径）： • 两坐骨棘间的距离，正常值平均10cm 图7-4

骨盆出口平面 • 出口前后径： • 耻骨联合下缘至骶尾关节间的距离，正常值平均11.5cm • 出口横径（坐骨结节间径）： • 两坐骨结节末端内缘的距离，正常值平均9cm 图7-5

骨盆出口平面 • 出口前矢状径： • 耻骨联合下缘中点至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均6cm • 出口后矢状径： • 骶尾关节至坐骨结节间径中点间的距离，正常值平均8.5cm。 • 若出口横径稍短，而出口横径与出口后矢状径之和＞15cm时，正常大小的胎头可通过后三角区经阴道娩出

骨盆轴与骨盆倾斜度 • 骨盆轴（pelvic axis）： • 连接骨盆各平面中点的假想曲线。此轴上段向下向后，中段向下，下段向下向前。分娩时，胎儿沿此轴完成一系列分娩机制 • 骨盆倾斜度（inclination of pelvis）： • 妇女站立时，骨盆入口平面与地平面所形成的角度，一般为60°

子宫下段形成 • 非孕时长约1cm临产后长达7～10cm

宫颈的变化 • 宫颈管消失： • 初产妇多是宫颈管先短缩消失，宫口后扩张 • 经产妇多是宫颈管短缩消失与宫口扩张同时进行 • 宫口扩张： • 临产前，初产妇的宫颈外口仅容一指尖，经产妇能容一指 • 宫口开全时达10cm

胎儿因素 • 胎儿大小： • 决定分娩难易的重要因素之一 • 胎头颅骨： • 由两块顶骨、额骨、颞骨及一块枕骨构成。颅骨间缝隙为颅缝，包括矢状缝、冠状缝、人字缝、颞缝、额缝。颅缝交界处较大空隙为囟门，有前囟（大囟门），及后囟（小囟门）

胎头径线 • 双顶径： • 两侧顶骨隆突间距离，妊娠足月时平均约9.3cm • 枕额径： • 鼻根上方至枕骨隆突间距离，妊娠足月时平均约11.3cm

胎头径线 • 枕下前囟径： • 前囟中央至枕骨隆突下方相连处之间距离，妊娠足月时平均约9.5cm • 枕颏径： • 颏骨下方中央至后囟顶部间距离，妊娠足月时平均约12.5cm

胎儿因素 • 纵产式（头先露或臀先露），胎体纵轴与骨盆轴相一致，容易通过产道 • 头先露 • 臀先露 • 横产式：足月活胎不能通过产道 • 肩先露

精神心理因素 • 分娩是生理现象，又是持久而强烈的应激源 • 产妇情绪改变→心率加快、呼吸急促、肺内气体交换不足→子宫收缩乏力，产程延长→ 产妇体力消耗过多，神经内分泌发生变化→胎儿窘迫 • 耐心安慰，鼓励孕妇进食 • 教会孕妇掌握分娩时必要的呼吸技术和躯体放松技术 • 开展陪伴分娩（Doula制度）

分娩机制 • 胎儿先露部随骨盆各平面的不同形态，被动进行的一连串适应性转动，以其最小径线通过产道的全过程

衔接 下降俯屈内旋转仰伸复位及外旋转胎身娩出

枕先露分娩机制 • 衔接 (engagement) • 下降 (descent) • 俯屈 (flexion) • 内旋转 (internal rotation) • 仰伸 (extention) • 复位(restitution)及外旋转(external rotation) • 胎儿娩出 • 必须指出：分娩机制各动作虽分别介绍，却是连续进行，下降动作始终贯穿于分娩全过程。

先兆临产 • 出现预示不久将临产的症状 • 假临产 (false labor) • 胎儿下降感（lightening） • 见红（show）

临产的诊断 • 规律且逐渐增强的子宫收缩，持续30秒或以上，间歇5~6分钟 • 同时伴进行性宫颈管消失，宫口扩张和胎先露部下降

总产程及产程分期 • 总产程（total stage of labor）即分娩全过程。 • 第一产程 (first stage of labor)： • 宫颈扩张期。初产妇11～12小时，经产妇6～8小时。 • 第二产程 (second stage of labor)： • 胎儿娩出期。初产妇不超过2小时，经产妇不超过1小时。 • 第三产程 (third stage of labor)： • 胎盘娩出期。不超过30分钟。

第一产程临床表现 • 规律宫缩： • 产程开始时，出现伴有疼痛的子宫收缩，习称“阵痛” • 宫口扩张： • 临产后规律宫缩的结果

第一产程临床表现 • 胎头下降程度： • 决定能否经阴道分娩的重要观察项目 • 胎膜破裂： • 羊膜腔内压力增加到一定程度时，前羊水囊胎膜自然破裂，多发生在宫口近开全时

产程观察及处理 • 可采用产程图（partogram）观察产程

1.子宫收缩 • 产程中必须连续定时观察并记录宫缩规律性、持续时间、间歇时间，强度。胎儿监护仪描记宫缩曲线是反映宫缩的客观指标 • 外监护（external electronic monitoring） • 内监护（internal electronic monitoring）

2.胎心 • 胎心监测是产程中极重要的观察指标 • 听诊器 • 胎儿监护仪

3.宫口扩张及胎头下降 • 宫口扩张曲线（将第一产程分为潜伏期和活跃期）： • 潜伏期：出现规律宫缩至宫口扩张3cm。平均8小时，最大时限16小时 • 活跃期：宫口扩张3cm～10cm。需4小时，最大时限为8小时。活跃期又分为3期： • 加速期：宫口扩张3cm至4cm，约需1小时30分钟； • 最大加速期：宫口扩张4cm至9cm，约需2小时； • 减速期：宫口扩张9cm至10cm，约需30分钟。 • 胎头下降曲线： • 以胎头颅骨最低点与坐骨棘平面关系标明胎头下降程度

4.其他 • 胎膜破裂： • 立即听胎心，观察羊水性状和流出量同时记录破膜时间 • 精神安慰 • 血压： • 产程中每隔4～6小时测量一次 • 饮食与活动： • 鼓励孕妇少量多次进食摄入足够水分

4.其他 • 排尿与排便： • 鼓励每2～4小时排尿一次 • 肛门检查 • 阴道检查： • 适用于肛查不清、宫口扩张及胎头下降程度不明、疑有脐带先露或脐带脱垂、轻度头盆不称经试产4小时产程进展缓慢者

第二产程临床表现 • 未破膜者人工破膜 • 产妇有排便感，不自主地向下屏气 • 胎头拨露 • 胎头着冠 • 胎头、肩和胎体相继娩出

产程观察及处理 • 密切监测胎心： • 每5～10分钟听一次胎心，发现胎心减慢，立即行阴道检查，尽快结束分娩 • 指导产妇屏气： • 产妇正确反复的屏气动作，能加速产程进展 • 接产准备： • 初产妇宫口开全、经产妇宫口扩张4cm且宫缩规律有力时，作好接产准备

接产 • 会阴撕裂诱因： • 会阴水肿、会阴过紧缺乏弹性、耻骨弓过低、胎儿过大、胎儿娩出过快 • 接产要领： • 保护会阴并协助胎头俯屈，让胎头以最小径线（枕下前囟径）在宫缩间歇时缓慢通过阴道口 • 接产步骤

会阴切开 • 会阴切开指征： • 会阴过紧或胎儿过大，或母儿有病理情况急需结束分娩者 • 会阴切开术包括： • 会阴后-侧切开术 • 会阴正中切开术

脐带绕颈 • 若脐带绕颈过紧或绕颈2周及以上，应快速松解脐带

第三产程临床表现 • 胎盘剥离征象： • 宫体变硬呈球形，宫底升高达脐上 • 阴道口外露的脐带自行延长 • 阴道少量流血 • 接产者用手掌尺侧在产妇耻骨联合上方轻压子宫下段时，宫体上升而外露的脐带不再回缩

第三产程临床表现 • 根据剥离开始部位及排出方式分两种： • 胎儿面娩出式（Schultze mechanism）：多见，胎盘胎儿面先排出，随后见少量阴道流血。 • 母体面娩出式（Duncan mechanism）：少见，胎盘母体面先排出，胎盘排出前先有较多量阴道流血。

产程观察及处理（新生儿处理） • 清理呼吸道 • 处理脐带 • 新生儿阿普加评分（Apgar score）及其意义： • 一分钟评分反映在宫内的情况；5分钟及以后评分是反映复苏效果，与预后关系密切 • 新生儿阿普加评分以呼吸为基础，皮肤颜色最灵敏，心率是最终消失的指标 • 临床恶化顺序为皮肤颜色→呼吸→肌张力→反射→心率。复苏有效顺序为心率→反射→皮肤颜色→呼吸→肌张力。肌张力恢复越快，预后越好

新生儿阿普加评分 以出生后一分钟内的心率、呼吸、肌张力、喉反射及皮肤颜色5项体征为依据，每项为0～2分。8～10分属正常新生儿；4～7分为轻度窒息（青紫窒息）；0～3分为重度窒息（苍白窒息），缺氧严重需紧急抢救。对缺氧较严重的新生儿，应在出生后5分钟、10分钟时再次评分，直至连续两次评分均≥8分。

产程观察及处理 • 协助胎盘娩出 • 检查胎盘胎膜： • 若有残留可行徒手入宫腔取出残留组织或大号刮匙清宫 • 若仅有少许胎膜残留，可给予子宫收缩剂待其自然排出 • 检查软产道 • 预防产后出血： • 正常分娩出血量多不超过300ml

正常分娩 Normal Labor