IVG

1. IVG • Regolamentata dalla legge 194 /78 • Importanza di una corretta informazione e accertarsi che la donna abbia compreso a fondo sia la legge che le procedure relative alla ivg • Situazione molto influenzata anche dalla situazione socio economica e dallo stile di vita e relazionale (situazione familiare stabile/instabile)

2. Assistenza alla donna con ivg • Prevenire le infezioni e le possibili complicanze • Facilitare l’adattamento alla decisione presa • Comprendere e accettare l’ansia della donna e della coppia • Monitorare i segni vitali

3. Patologia ginecologica • Notevoli diversità etniche, ambientali e socio economiche condizionano la prevalenza di vari agenti patogeni e quindi delle patol. ginecologiche • Costume sessuale influisce sulla natura e sull’incidenza delle flogosi genitali e sui metodi di controllo della fertilità • Anatomia e biologia concorrono a difendere l’apparato genitale dall’invasione microbica (rima vulvare, imene, muco cervicale, istmo uterino) e spessore e struttura dell’epitelio squamoso stratificato,(dipend. dalla stimolazione estrogenica) acidità molto elevata (pH 3-4,7) da trasformazione del glicogeno nell’epitelio che si trasforma in acido lattico, e presenza del bacillo di Döderlein o lattobacillo e di numerosi saprofiti.

4. Patologia ginecologica • Esistono in vagina come ospiti abituali altri germi acido-tolleranti tra i quali: difteroidi, streptococco e molti anaerobi e microaerofili. • Flora vaginale:entità dinamica influenzata da fattori ormonali ma anche traumatici, interventi chirurgici, nonché le infezioni.

5. Le flogosi vaginali possono insorgere per: a Trasmissione sessuale : MALATTIE TRASMESSE SESSUALMENTE (Trichomonas vaginalis, Candida albicans,Gardnerella vaginalis, Chlamydia tracomatis, Neisseria gonorrhoeae –gonococco- Virus Herpes di tipo 2 -più raramente tipo 1-Papilloma Virus , Streptococco di gruppo B beta emolitico) Altri germi piogeni, gram negativi e positivi, Mycoplasmi,ecc.Treponema pallidum Nelle MST vengono considerate sia le infezioni a localizzazione genitale sia le infezioni sistemiche (HIV,epatiti,ecc) che trovano una via di trasmissione nel rapporto sessuale

6. b Presenza di IUD c Per trasmissione attraverso oggetti ambientali o indumenti d Per interventi praticati a seguito di parto,aborti o a fini diagnostici e Condizioni biologiche od ormonali che rendono facile l’instaurarsi di germi patogeni e il loro prevalere sull’abituale flora vaginale saprofita

7. RUOLO IMPORTANTE DEGLI OPERATORI SANITARI: PREVENZIONE PRIMARIA. EDUCAZIONE SANITARIA/INSEGNAMENTO 1 – Informazione su fattori di rischio, condizioni predisponenti e criteri generali di comportamento per la prevenzione primaria e secondaria riferiti a precoce attività sessuale, presenza di partner multipli, diffusione di MST, abitudini di vita. Per il carcinoma dell’endometrio p.e età, fattori di rischio in ambito ostetrico-ginecologico, familiare e presenza di obesità. 2 – sensibilizzazione sulla necessità dei controlli periodici e sui vantaggi della diagnosi precoce 3 – insegnamento delle tecniche più corrette per l’autoesame del seno, p.e. 4 – sensibilizzazione all’esecuzione del pap-test per la diagnosi precoce del carcinoma della cervice 5 – indirizzo circa le campagne di screening effettuale dal ssn , gratuite, con chiamata nominale a scadenze fisse

8. Flogosi vulvari e vaginali • Frequentemente associate a infiammazioni di altri organi genitali interni e/o esterni • Alcuni microorganismi prediligono alcune sedi, o si sviluppano a partire da alcuni tratti (pe gonococco predilige uretra, ghiandole periuretrali e endocervice, gardnerella localizzazione prevalentemente vaginale, Clamydia endocervicale, Candida e Trichomonas perlopiù vulvo-vagino-cervicali.Virus Herpetici e Papilloma danno manif. Vulvari e perineali • Bisogna ricordare le forme allergiche, irritative (assorbenti esterni ed interni)traumatiche. Su queste forme si possono secondariamente instaurare infiammazione da germi patogeni talora favoriti da lesioni da grattamento, azione macerante od irritante di inadeguati trattamenti terapeutici

9. PID o malattia infiammatoria pelvica • Tutte le forme infiammatorie che coinvolgono gli organi della pelvi (endometrio, tube,ovaie,peritoneo) che possono determinare alterazioni anatomiche e funzionali a carico degli organi interessati • Nella PID non trattata possono essere presenti infertilità, aderenze e dolore pelvico (PID cronica)

10. Eziopatogenesi • Fattori di rischio: inizio precoce attività sessuale,partners multipli,contraccezione con IUD • Gli agenti patogeni possono dare vaginite,vulvite,cervicite e successivamente risalgono le vie genitali fino alla cavità pelvica • Ci vuole un fattore scatenante o predisponente • Agenti eziologici: Nisseria gonorrhoeae, Clamydia, alcuni microorganismi saprofiti vaginali (Proteus, streptococco e altri) e micoplasma.

11. Clinica • Sintomi non sempre corrispondenti alla gravità dell’infiammazione • Devono fare sospettare: • Dolore pelvico o al basso addome • Sensibilità o dolore cervicale all’esplorazione • iperpiressia,leucocitosi,sintomi infiammatori leucoxantorrea,disuria ,dispareunia • Esami colturali positivi per Clamydia o gonococco

12. COMPLICANZE DELLA PID • Ascessi tubarici o ovarici • Ostruzione tubarica con conseguente infertilità • Aderenze pelviche e addominali • Dolore cronico • Disturbi invalidanti che possono compromettere la buona qualità della vita della donna e la capacità lavorativa

13. Trattamento • Specifico, dipendendo da tipo, entità e sede del problema • Spesso richiede diagnosi con interventi piuttosto invasivi (laparoscopia,isteroscopia) • Non di rado richiede trattamento chirurgico

14. Endometriosi • Patologia provocata dalla disseminazione o dalla crescita di tessuto endometriale in sedi anomale (eterotopia) • Si distingue una patologia infiammatoria ed una neoplastica • L’endometrio ectopico subisce,come la mucosa uterina, gli stimoli da parte degli ormoni ovarici, soprattutto estrogeni, ed assume atteggiamenti proliferativi e funzionali (compreso lo sfaldamento ed il sanguinamento in epoca mestruale) simili a quelli che si verificano nell’endometrio normale • Quasi sempre malattia dell’età feconda, nella quale è presente l’attività ovarica, si verifica eccezionalmente prima della pubertà e tende a regredire nella post-menopausa o dopo la castrazione • È più frequente nelle nullipare • A seconda della localizzazione del nodo endometriosico si avra’ adenomiosi o endometriosi interna quando la sede è nel tessuto uterino, nello spessore del miometrio,o endometriosi esterna quando l’endometrio ectopico si trova negli organi pelvici o sul peritoneo pelvico • L’endometriosi si può reperire anche al di fuori della cavità pelvica (su cicatrici di interventi laparotomci,appendice,vulva,ombelico,polmoni) e viene definita edometriosi di quel determinato organo. Questa forma è molto rara.

15. Patogenesi • Reflusso tubarico di sangue mestruale ed impianto di frustoli endometriali nei vari tessuti • Disseminazione per via ematica, linfatica • Disseminazione chirurgica • Predisposizione genetica • Alterazioni del sistema immunitario

16. Sintomatologia • Una percentuale ,circa 20-25% è asintomatica e diagnosticata casualmente durante una laparoscopia eseguita per altri motivi (sterilità inspiegata, rimozione di fibromi uterini) • Dolore inizialmente in epoca mestruale,spesso in paziente che non aveva mai avuto in precedenza mestruazioni dolorose (dismenorrea secondaria) • Col passare del tempo i sintomi si accentuano, iniziando prima e terminando anche dopo la fine delle mestruazioni. Il dolore diventa ciclico nella sua comparsa,di tipo gravativo, come un permanente malessere,nel quale si inseriscono le crisi dolorose mestruali,sempre più intense • Molto frequente la dispareunia profonda • Sterilità nel 30-35% dei casi (spesso aderenze) • Segnalata una % maggiore di gravidanze extrauterine

17. Diagnosi • Visita ginecologica ripetuta, per apprezzare le differenti caratteristiche dei noduli in diversi momenti del ciclo • Diagnosi istologica dopo laparoscopia, con prelievo bioptico • Ecografia • Esami rx dell’addome • Esami specifici con relazione agli organi interessati dai noduli • Importante fare diagnosi differenziale dalle forme infettive o tumorali

18. Esiste una suddivisione in 4 classi dipendendo dagli stadi della malattia • Il trattamento può essere farmacologico o chirurgico • La gravidanza ha effetti favorevoli sulla malattia e la menopausa o la castrazione, medica o chirurgica, induce una progressiva riduzione delle lesioni nella maggioranza delle pazienti.

19. Trattamento • Conservativo, con eventuale uso di ep o ormoni di altro tipo che riducono la sintomatologia (dolore,metrorragia) • Chirurgico quando il trattam farmacologico risulta inefficace con rimozione della parte interessata o di tutto l’utero .

20. Sintomi • Leucorrea o fluor, da distinguerne vari tipi (Delle adolescenti,postmestruale,ovulatoria gravidica,senile,iatrogena…) • Perdite vaginali di diverso aspetto,colore,odore.. • Bruciore • Prurito • Dispareunia • Segni di infezione urinaria

21. Patologie ginecologiche chirurgiche Classificate a seconda del tipo istologico: fibromi,miomi,polipi, che sono rimossi chirurgicamente per via laparoscopica o laparotomica. Si possono refertare forme benigne o maligne di misure diverse, che interessano anche tutto l’utero .

22. Nursing ginecologico Educazione sanitaria • Informazione sull’individuazione dei sintomi, non sottovalutare perdite soprattutto quando durature,pruriti,bruciore • Evitare trattamenti fai da te • Evitare uso improprio di assorbenti usa e getta • Ricordare che alcune forme possono cronicizzare, recidivare,essere blande o asintomatiche • Enfatizzare il pericolo del contagio del partner e del suo trattamento concomitante (pericolo che sia la fonte della reinfezione) • Portare a termine i cicli di trattamento farmacologico sia locale che per via generale • Educare all’uso di biancheria ed asciugamani personali, uso corretto del bagno • Alcuni soggetti sono maggiormente a rischio, predisposti per condizioni immunitarie, HIV) dismetaboliche,(diabete)presenza di altre infezioni • Stati particolari che influenzano l’ambiente vaginale e lo rendono più recettivo (in particolare alle micosi) Pe fase premestruale,assunzione di contraccettivi ep e gravidanza (1/3 delle gravide positivo e asintomatico) presenza di DIU, uso di antibiotici, chemioterapici, corticosteroidi

23. NURSING INFERMIERISTICO • Educazione sanitaria (stili di vita,partners multipli,contraccezione) • Accompagnamento all’esecuzione delle indagini diagnostiche • Spesso cronicizzazione: pazienti molto sofferenti, provate. • Corretta assunzione della terapia (tempi,modi, partner)

24. OSTETRICA Professionista che in possesso del diploma universitario abilitante e l’iscrizione all’albo professionale, assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria responsabilità e presta assistenza al neonato

25. OSTETRICA • DECRETO MINISTERIALE 740/94 • "Regolamento concernente l'individuazione della figura e del relativo profilo professionale dell'ostetrica/" • Articolo 1comma 1 • 1. E' individuata la figura dell'ostetrica/o con il seguente profilo: • l'ostetrica/o è l'operatore sanitario che, in possesso del diploma universitario abilitante e dell'iscrizione all'albo professionale, assiste e consiglia la donna nel periodo della gravidanza, durante il parto e nel puerperio, conduce e porta a termine parti eutocici con propria responsabilità e presta assistenza al neonato.

26. Testo Unico Leggi Sanitarie R. D. 27 luglio 1934 n° 1265 art. 39 IERI “La levatrice deve richiedere l’intervento del medico chirurgo non appena, nell’andamento della gestazione o del parto o del puerperio di persona alla quale presti la sua assistenza, riscontri qualsiasi fatto irregolare. A tale scopo deve rilevare con diligenza tutti i fenomeni che si svolgono nella gestante o partoriente o puerpera”

27. Codice Deontologico -L’Ostetrica-o si pone, come obiettivo, ogni intervento volto alla promozione, tutela e mantenimento della salute globale della persona rispetto agli eventi e fenomeni della sfera sessuale/riproduttiva relativi al ciclo vitale • Nascita • Infanzia • Adolescenza • Periodo fertile • Gravidanza • Parto • Climaterio • Menopausa

28. CODICE DEONTOLOGICO DOVERI GENERALI Nell’esercizio dell’attività professionale ‘Ostetrica-o opera secondo scienza e coscienza, ispirandosi in ogni momento ai valori etici fondamentali della professione e attenendosi alle conoscenze scientifiche validate e aggiornate, nonché ad eventuali indicazioni suggerite dalla FNCO Cura, con assiduità il proprio aggiornamento scientifico e tecnico S’impegna nell’attività di ricerca Promuove il miglioramento continuo della qualità delle prestazioni Garantisce, sempre, un’adeguata assistenza In autonomia ed in collaborazione ECM

29. Codice Deontologico Rapporti con la Persona Assistita • Segreto professionale “Codice Penale Articolo 622” • Riservatezza dei dati personali “PRIVACY” • Rispetto del diritto della madre a conservare l’anonimato CEDAP

30. Assistenza alla gravidanza in Italia • Erogata da: • Consultori familiari • Ambulatori territoriali (10% ostetriche terr) • Ospedali (circa 15% ginecologo osped.) • Strutture e centri privati →garantisce la maggior parte dell’assistenza ( circa 75% • al Sud) • Fonte:ISS 1999

31. PARTO EXTRAOSPEDALIERO PROGRAMMATO (PEP) • Parto a domicilio (PPD) • Parto in Casa Maternità Caratteristiche del PEP in Italia: • i criteri generali rispondono ad esperienze internazionali • scelto e programmato dalla coppia • Costo a carico della coppia (rimborso parziale in alcune regioni)

32. PEP IN VENETO: • Non esistono case maternità • Il PEP non è servizio offerto dal SSR (anche quando la coppia fa specifica richiesta) • Rappresenta lo 0.12% sul totale dei parti (dati CEDAP Padova 2005) • IN EUROPA: • 0.4 – 1% Italia • 1 – 2% Europa (e Nord America) • 14% un distretto di Londra (offerto dal SSN) • 38% Olanda (offerto dal SSN)

33. CONDIZIONI PERMITTENTI IL PEP IN ITALIA • Due ostetriche per l’assistenza al travaglio e parto • Travaglio e parto spontanei, feto unico in presentazione di vertice, gravidanza a termine, perso fetale previsto fra 2500 gr e 4000 gr • Rottura intempestiva delle membrane inferiore a 24 ore, con LA chiaro, BCF regolare, MAF vivaci, Tc materna nella norma • Abitazione munita di telefono, automobile pronta, 30-40 min, il tempo massimo per raggiungere il punto nascita attrezzato più vicino • Solo casi a basso rischio • Corretta, continua, dinamica selezione per tutto il periodo d’assistenza + Continuità d’assistenza (modello one-to-one o team di 5-6- ostetriche) • Ostetriche teoricamente e praticamente formate, più qualche anno di esperienza in questo settore • Collegamento rapido e pronta collaborazione con i punti nascita ospedalieri

34. CONDIZIONI CHE ESCLUDONO IL PEP IN ITALIA • Affezioni che potrebbero influenzare negativamente gravidanza/parto, o che potrebbero essere influenzate negativamente da questi • Precedenti patologie ostetriche (esclusi aborti, incluso taglio cesareo, pregressa emorragia del pp o secondamento manuale) o puerperali o neonatali • Patologie ostetriche durante la gravidanza in corso (incluso grav. Gemellare o malformazioni fetali) • Patologie ostetriche durante il travaglio/parto (incluso LA tinto e mancato inizio travaglio a 24h dalla rottura intempestiva delle membrane) • Più di 6 parti precedenti • Tasso di emoglobina inferiore a 9.5 g/100ml a termine di grav.

35. MOTIVAZIONI La domanda di assistenza al PPD è sempre sorta dalla coppia fortemente motivata • Maggiore privacy e libertà • Possibilità di scegliere l’ostetrica che l’assiste • Continuità d’assistenza • Assistenza maggiormente flessibile e personalizzabile che in struttura ospedaliera • La possibilità per la coppia di essere liberi da obblighi e ritmi che l’assistenza ospedaliera comporta • Maggior coinvolgimento del compagno/padre

36. SITUAZIONE IN VENETO • In Veneto il PEP coinvolge coppie in percentuale minore rispetto ad altre zone d’Italia • In Veneto il PEP è possibile solo in forma di PPD, e solo rivolgendosi ad assistenza privata • E’ una realtà ridotta e poco documentata • Viene scelto da coppie fortemente motivate, cosa che le porta a fare una scelta controcorrente

37. SITUAZIONE NAZIONALE • Proposta di legge nazionale: Norme per la tutela dei diritti della partoriente, la promozione del parto fisiologico e la salvaguardia della salute del neonato (giugno 2006) • Regione Emilia Romagna: legge regionale che vincola le Az. Sanitarie a garantire il PEP a tutte le donne con gravidanza a basso rischio che ne fanno richiesta (dal 1998) • Azienda Ospedaliera di Torino: offre il servizio di PPD (dal 1997) • Regione Toscana: asl 12 Versilia offre il servizio aziendale di assistenza al PPD (dal 1999) • Regione Veneto: già presentati progetti simili all’asl 7 Pieve di Soligo e all’asl 8 Asolo (2001)

38. CONCLUSIONI • Poter avere fonti istituzionali dalle quali raccogliere ed analizzare i dati, per creare una casistica e valutare i risultati, anche se è una realtà che interessa una minoranza della popolazione, ma è comunque presente • Approvazione di leggi nazionali o regionali in tal senso, per garantire una maggior tutela alle coppie che richiedono il PEP, ed agli operatori che le assistono • Progetto Sperimentale: Assistenza alla nascita a basso rischio programmata a domicilio, in regime di assistenza sanitaria pubblica

39. STRUTTURE per l’assistenza alla gravidanza • Primo livello standard assistenziali minimi e capacità di gestire l’emergenza ostetrica • Assiste gravidanze e parti fisiologici di epoca superiore a 32 sg – organicamente collegata con Unità di II e III livello • Secondo livello: strutture ad alta specializzazione,gestiscono la nascita fisiologica e gravidanze e parti a rischio in epoca superiore a 32 sg,i nati con patologia che non richiedono ricovero presso il III livello di cura, le complicanze, prevedono il trasporto del neonato al III livello • Terzo livello con uti neonatale e alta specializzazione affronta qualunque complicanza materna e neonatale

40. Terzo livello:garantisceoltre all’attività di I e II livello, cure intensive per un bacino di utenza di circa 6000 parti l’anno. • Si tratta di strutture accreditate sulla base di disponibilità di alta tecnologia,elevata specificità organizzativa e professionale dove esistono: • Unità di terapia intensiva ostetrica (TIO) e subintensiva ostetrico-ginicologica (sub-TIOG) • Unità di terapia intensiva neonatale (TIN)

41. Gravidanza fisiologica Definizione Un evento si definisce fisiologico quando è proprio dell’organismo nelle sue normali funzioni (Sandron,1987), mentre un evento è considerato patologico quando rivela uno stato morboso, un insieme di anomalie che denotano disfunzioni o crisi dei processi vitali.

42. Il rischio Definizione Un evento è considerato a rischio quando esiste la possibilità di effetti nocivi o negativi conseguenti a situazioni non sempre presumibili.

43. Il rischio in ostetricia Il rischio in ostetricia assume una connotazione dinamica in quanto: • Sono coinvolti la madre e il feto-neonato durante il percorso nascita (gravidanza, parto e puerperio) • Lo stesso rischio, in relazione all’epoca di gravidanza, non necessariamente condiziona il buon esito della gestazione o del parto o interferisce sullo stato di salute materna e/o fetale o neonatale

44. Valutazione del rischio ostetrico • Durante la gravidanza monitoraggio costante al fine di individuare precocemente anomalie e devianze che possono complicarsi in patologia • Da questa stima classificheremo le gravidanze in basso ed alto rischio, quindi sorveglianza clinca diversa che, a seconda dell’organizzazione dell’assistenza materno/fetale prevista dal POMI del 2000 , si differenzia in

45. Il rischio ostetrico • Primo livello → basso rischio • Secondo e terzo livello → rischio medio o elevato Sulla base di ciò: • si imposterà un adeguato piano di assistenza, • si richiederà o meno la collaborazione di specialisti, • si individuerà un luogo idoneo per l’espletamento del parto

46. Gravidanza a basso rischio • Il rischio può evolvere o ridursi durante la gravidanza • L’85% sono gravidanze a basso rischio • Il 15% ad alto rischio • Il 15-45% delle gravidanze normali sviluppa fattori di rischio materni e fetali durante la gestazione o durante il travaglio di parto

47. TERMINOLOGIA • GRAVIDA • PARTORIENTE • PUERPERA

48. Calcolo delle settimane di gravidanza Epoca gestazionale: a partire dall’ultima mestruazione espressa in settimane e giorni a partire dall’inizio (teorico) del normale periodo mestruale (data del concepimento +15 gg) Epoca concezionale :a partire dalla data del concepimento (pma) Ecocorrezione :ecograficamente misurando alcuni parametri del feto si può prevedere l’età mestruale con un errore di tre giorni (limite di attendibilità del 90%) fra la 7 e la 10 settimana. L’errore aumenta fino a 5 gg fra le 10 e le 14 settimane di gestazione

49. Assistenza alla gravidanza • Nella gravidanza a basso rischio la donna può essere assistita in autonomia dall’ostetrica • In ambiente ospedaliero il personale ostetrico è coadiuvato dal personale infermieristico ed OSS nelle procedure assistenziali durante il travaglio, il parto ed il puerperio.

50. Il travaglio di parto • Consiste in una serie di fasi pressochè identiche in tutte le donne, ad eccezione del vissuto emotivo-comportamentale delle partorienti e della singolarità dei “tempi”, che possono variare in coseguenza del vissuto emotivo • Non servono “solo” a fare nascere un bambino, sono momenti di passaggio dalla gravidanza alla vita normale, attraverso la separazione dal corpo del neonato