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건강보험심사평가원. 의료급여제도 및 의료급여비용 심사. 2007. 6. 2007. 5. 2007. 2. 27. 1. 의료급여제도 개요. 2. 의료급여비용 심사현황. 3. 의료급여법 주요 개정내용. 의료급여비용 청구방법. 4. 목 차. 의료급여제도 개요. 헌법제 34조. 사회보장 기본법. 의료급여법. 의료급여의 개념.  의료급여란?.

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2007. 2. 27

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Presentation Transcript

  1. 건강보험심사평가원 의료급여제도 및 의료급여비용심사 2007. 6 2007. 5 2007. 2. 27

  2. 1 의료급여제도 개요 2 의료급여비용 심사현황 3 의료급여법 주요 개정내용 의료급여비용 청구방법 4 목 차

  3. 의료급여제도 개요

  4. 헌법제34조 사회보장 기본법 의료급여법 의료급여의 개념  의료급여란? 생활유지능력이 없거나 생활이 어려운 저소득 국민의 의료문제를 국가가 보장하는 공공부조제도로 건강보험과 함께 국민 의료보장의 중요한 수단이 되는 사회보장제도임 의료급여의 법적 위치

  5. 사회보장제도 사회보험 공공부조 사회복지서비스 · 건강보험 · 연금보험 · 산재보험 · 고용보험 ·기초생활보장 · 의료급여 · 노인복지 · 아동복지 · 장애인복지 · 가정복지 사회보장체계

  6. 국가(보건복지부장관-사업총괄) 수급권자, 보장기관(시장·군수·구청장), 의료급여기관 국민건강보험공단, 건강보험심사평가원 의료급여의 주체 의료급여법은 의료급여사업기관인 국가(보건복지부장관) 및 지방자치단체, 수급권자, 의료급여비용지급기관(공단), 의료급여 비용심사기관(심사평가원), 의료급여공급자(의료급여기관) 등으로 나누어 의료급여 수급권자가 원활한 의료보장을 받을 수 있도록 각각의 역할을 부여하고 있음

  7. 의료급여기관  의료법에 의하여 개설된 의료기관  약사법에 따라 등록된 약국 및 한국희귀의약품센터  지역보건법에 의한 보건소, 보건의료원, 보건지소  농어촌보건의료를위한특별조치법에 따라 설치된 보건진료소

  8. 종별 의료급여기관 현황 (단위 : 개소) - ’07. 4월말 기준

  9. 시 •도별 의료급여기관 현황 (단위 : 개소) - ’07. 4월말 기준

  10. 서울(12) 국립의료원, 카대성모병원, 서울대학교병원, 경희대학교병원, 한양대학교병원, 신촌세브란스병원, 강남성모병원, 원자력병원, 서울중앙병원, 이대부속목동병원,삼성서울병원, 고려대안암병원 경기(3) 중앙길병원, 아주대학교병원, 인하대부속병원 부산(3) 부산대학교병원, 고신대복음병원, 인제대부산백병원 기타지역 (7) 원주기독병원, 충북대학교병원, 충남대학교병원 전북대학교병원, 전남대학교병원, 경북대학교병원 경상대학교병원 제3차 의료급여기관 현황 (25기관)

  11. 사업지침시달 및 지도감독 보건복지부 보장기관 국고지원 등 대상자 선정, 대불, 급여제한 등 3차기관지정 지급결과통보. 수급권자 국민건강보험공단 수급내역 통보 등 진료제공 의료급여비용 지급 의료급여기관 의료급여비용 심사청구 건강보험심사평가원 심사결과통보 의료급여업무 체계도 급여비용 예탁 심사결과통보 심사결과통보

  12. 의료급여 / 건강보험 비교

  13. 의료급여 / 건강보험 비교

  14. 목 차 의료급여비용 심사현황

  15. 39,389억원 21.7% 32,372억원 23.7% 183만명 26,161억원 18.3% 176만명 22,121억원 153만명 145만명 2003년 2004년 2005년 2006년 의료급여비용 연도별 증가현황

  16. 의료급여비용 연도별 증가현황

  17. 의료급여 / 건강보험 진료비 비교 (단위 : 천건, 억원, %) - 2006년 심사결정분 기준

  18. 시도별 의료급여비용 현황(2006년)

  19. 시도별 의료급여비용 구성비(2006년)

  20. 수급권자 종별 현황(2006년) < 건수 구성비 > < 의료급여비용 구성비 >

  21. 행위별수가 / 정액수가 현황(2006년) < 건수 구성비 > < 의료급여비용 구성비 >

  22. 다빈도상병 10순위(2006년)

  23. 동일성분 의약품 중복처방 사례 -1

  24. 동일성분 의약품 중복처방 사례 -2

  25. 동일성분 의약품 중복처방 사례 -3

  26. 194일 동일성분 의약품 중복처방 사례 -4

  27. 동일성분 의약품 중복처방 사례 -5

  28. 의료급여법 주요 개정내용 등

  29. 수급권자 의료급여대상여부 확인요청 심사평가원 확인결과 통보(확인요청자, 의료급여기관) 의료급여기관 수급권자에게 반환(과다징수액) 미반환시 심사평가원에서 공단에 통보 건강보험공단 의료급여기관 급여비용에서 차감 수급권자에게 지급 의료급여법 주요 개정내용 -1  의료급여대상 여부의 확인(의료급여법 제11조의3) ※ 2006.12.28 공포, 2007. 3. 29부터 시행

  30. 수급권자 진료시 입원보증금 등의 청구금지 ○의료급여기관은 진료 등의 의료급여를 행하기 전에 수급권자에게 입원보증금 등 다른 명목의 비용을 청구하여서는 아니됨 - 위반시 의료급여기관 1년 이하 업무정지 (제28조제1항제2호) 의료급여법 주요 개정내용 -2  의료급여기관의 비용 청구에 관한 금지행위 (의료급여법 제11조의4) ※ 2006.12.28 공포, 2007. 3. 29부터 시행

  31. 의료급여법 주요 개정내용 -3  제3자 고의·과실로 인한 상해에 대한 의료급여 지원 (의료급여법 제15조제1항제2호 삭제) ○ 수급권자가 제3자의 고의 또는 과실로 인하여 상해 등을 입은 경우에도 의료급여 지원을 받을 수 있음 ※ 수급권자에게 우선급여 실시, 추후 보장기관에서 구상권 행사 ※ 2006.12.28 공포, 2007. 3.29부터 행하는 의료급여부터 적용

  32. 1 1종 수급권자 본인일부부담제 도입(외래) – 시행령 제13조제1항 별표1 (’07. 7. 1 시행) 4 AIDS환자 의료급여일수 상한제 비적용- 시행규칙 제8조의2제1항 (’07. 3. 27 시행) 건강생활유지비용 지원근거 규정 마련- 시행규칙 제28조제7항 (’07. 7. 1 시행) 2 선택병의원제 도입 (1, 2종) - 시행규칙 제8조의2제3항 내지 제5항, [별표1] (’07. 7. 1 시행) 5 1종 수급권자 본인부담 보상제·상한제 시행 - 시행령 제13조제5항 및 제6항 (’07. 7. 1 시행) 의료급여법 시행령 및 시행규칙 주요 개정내용 -1 3

  33. 6 의료급여의 범위 등- 시행규칙 제8조 (건강보험 동일) 7 파스류 의료급여 적용기준–시행규칙 별표1의2, 보건복지부장관 고시 (’07. 4. 28 시행) 8 가정 산소치료자 요양비 지급- 시행규칙 제24조제1항제3호 및 제2항제3호 (’06. 11. 1부터 적용) 9 장애인 보장구에 대한 급여기준- 시행규칙 제25조제31항제3호 및 제4항 (’07. 4. 28 시행) 10 의료급여 자격관리시스템 구축– 국민건강보험공단에 구축 (’07. 7. 1 시행) 의료급여법 시행령 및 시행규칙 주요 개정내용- 2

  34. 외래 1종 수급권자 전체 본인일부부담 (본인부담면제자 제외) 입원 외래 구분 개정 후 입원 개정 전 1종 본인 일부부담 본인 일부부담 무료 무료 본인 일부부담 무료 본인 일부부담 본인 일부부담 2종 1종 수급권자 본인일부부담제(외래) 도입 -1 시행령 개정 전·후 본인부담금 비교

  35. ○ 18세 미만인 자 - 20세 이하인 자로 중·고등학교 재학중인 자 포함 ○임산부 - 임신임을 신고한 날부터 출산예정일 후 6개월까지 면제 ○ 행려환자, 희귀난치성질환자(보건복지부장관 고시) ○ 보건복지부령으로 정한 자 - 장기이식환자, 가정간호를 받고 있는자 - 선택의료급여기관 이용자 ○ 응급환자, 장애인 보장구를 지급받고자 하는 경우 - 선택의료급여기관 환자가 선택기관이 1차기관이라 할지 라도 응급상황 등으로 2차, 3차기관을 이용하는 경우 1종 수급권자 본인일부부담제(외래) 도입 -2 1종 수급권자 본인일부부담금 면제대상자

  36. 면제 대상자 수급권자 신청 및 보장기관 관리 임산부 “외래진료 본인일부부담 면제신청서”보장기관 제출 ⇒ 보장기관에서 등록, 관리 희귀난치성 질환자 < 기존 환자 > -공단에서 보장기관에 통보, 통보자료 토대로 확인 ⇒ 보건복지행정시스템상에 등록, 관리 <신규질환자> - ’07년 4월 이후 또는 신규 진단받은 환자는 외래진료 본인일부부담 면제신청서및 진단서 보장기관 제출 ⇒ 보건복지행정시스템상에 등록, 관리 1종 수급권자 본인일부부담제(외래) 도입 -3 1종 수급권자 본인일부부담금 면제 신청(1) ’06년 1월 ~ ’07. 3월 심사결정자료 토대로 하여 기존환자 등록, 관리

  37. 면제 대상자 수급권자 신청 및 보장기관 관리 장기이식 환자 희귀난치성질환자와 동일 가정간호를 받고 있는 자 외래진료 본인일부부담 면제신청서 및 진료기간이 명시된 의사소견서를 보장기관에 제출 ⇒ 보건복지행정시스템상에 등록, 관리 1종 수급권자 본인일부부담제(외래) 도입 -4 1종 수급권자 본인일부부담금 면제 신청(2)

  38. 등록·관리 의료급여 자격관리 면제 신청 의료급여기관 외래진료 본인부담면제 신청서 복지행정정보시스템 수급권자 시·군·구 공 단 본인일부부담 없음 자격관리시스템 조회 (면제 확인) 의료급여 기관 1종 수급권자 본인일부부담제(외래) 도입 -5 1종 수급권자 본인일부부담금 면제 신청(3) 시·군·구 의료급여 수급권자 시·군·구 공 단

  39. 1종 수급권자 본인일부부담제(외래) 도입 -6 1차의료급여기관 본인부담금 ※ 1종 수급권자 중 본인부담면제자는 본인일부부담 없음 ※ 2종 장애인이 의원및 보건의료원 진료시에만 장애인기금에서 750원 지원

  40. 1종 수급권자 본인일부부담제(외래) 도입 -7 2차의료급여기관 본인부담금 ※ 1종 수급권자 중 본인부담면제자는 본인일부부담 없음 ※ 2종 장애인은 장애인기금에서 본인일부부담금 전액 지원

  41. 1종 수급권자 본인일부부담제(외래) 도입-8 3차의료급여기관 본인부담금 ※ 1종 수급권자 중 본인부담면제자는 본인일부부담 없음 ※ 2종 장애인은 장애인기금에서 본인일부부담금 전액 지원

  42. 2종 수급권자 본인일부부담금(현행과 동일) -1 중증환자(2종)

  43. 원외처방시 : 1,000원, 원내조제시 : 1,500원 본인부담금 면제 CT , MRI, PET 총액 × 15%(중증환자는 10%) 2종 수급권자 본인일부부담금(현행과 동일) -2  만성질환자 ▶ 의료급여수가기준 제17조 제1항에 의한 만성질환자에 대한 그 질환의 외래진료(제2차의료급여기관에서 진료받는 경우)  자연분만(F001), 만6세미만(F004) 입원 CT , MRI, PET

  44. 구분 대 상 특정기호 1 인공신장투석 받는 당일 외래진료 V001 2 계속적복막관류술 실시 또는 복막관류액 수령 당일 외래진료 V003 3 신이식술후 조직이식 거부반응 억제제투여 받은 당일 외래진료 V005 4 대사장애환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일 외래진료 V117 5 혈우병치료목적으로 항응고인자·동결침전제제 투여 및 기타 혈우병 치료를 받은 당일 외래진료 V009 6 암환자가 해당 상병으로 의료급여를 받은 당일의 외래진료 V027 7 근육병환자에게 자율신경계 또는 면역억제제 투여를 받은 당일 외래진료 V012 8 간이식술후 조직이식거부반응억제제 또는 간염예방치료제 투여를 투여받은 당일 외래진료 V013 9 췌장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 V014 10 심장이식술후 조직이식거부반응억제제를 투여받은 당일 외래진료 V015 2종 수급권자 본인일부부담금(현행과 동일) -3 만성질환자(의료급여수가기준 제17조제1항 관련)

  45. ○1종 수급권자의 소액 본인부담제 도입에 따라 본인부담금 지원 ○ 공단에 수급권자별 가상계좌 를 구축하여 관리 ○의료급여법 시행규칙 제28조(기금의 관리·운용) 제7항제1호 - 수급권자의 본인부담금 지원을 위한 비용 ⇒ 건강생활유지비용 ○ 급여비용의 예탁 및 지급에 관한 규정(개정고시 예정) ○ 1종 수급권자 전체 (단, 본인부담 면제자 제외) 건강생활유지비용 지원 -1  개요  관련규정  지원대상

  46. ○ 6천원/1인당 - 공단에서 수급권자별 가상계좌에 매월 입금 ○ 의료급여기관은 본인일부부담금을 건강생활유지비에서 차감 -공단의 자격관리시스템을 통해 차감 ⇒ 진료확인번호 전송받음 - 건강생활유지비 잔액이 모자라거나, 없는 경우에는 수급권자가 납부 ○통보시기 : 분기별 1회 ○ 잔액 통보 : 보장기관 ⇒ 수급권자 - 공단에서 의료급여 종합통계시스템 이용 보장기관에 정보 제공 ○잔액 지급 : 공단 ⇒ 수급권자(연 1회) 건강생활유지비용 지원 -2  지원금액 및 본인일부부담 납부  건강생활유지비 잔액 통보 및 수급권자에게 지급

  47. 공단 의료급여기관 보장기관 건강생활유지비용지급통보서 건강생활유지비용개인별 지급통보서 건강생활유지비용지급결과통보서 ○공단이 전송한 진료확인번호를 받은 경우 의료급여기관이 건강생활유지비용를 청구한 것으로 간주, 지급 건강생활유지비용 지원 -3  건강생활유지비용의 의료급여기관 지급

  48. ○ 중복투약으로 인하여 건강상 위해가 발생할 우려가 있는 수급권자 의 집중적인 관리와 의료급여제도의 효율적인 운영을 위하여 의료급여기관의 선택이용 제도를 도입(1·2종 모두 해당) ○ 시행규칙 제8조의2(의료급여일수의 상한) 제3항 내지 제5항, [별표1] 선택의료급여기관의 범위 및 의료급여의 절차 ○ 선택의료급여기관 적용 대상자 및 이용 절차 등에 관한 규정 (제정·고시 예정) ○ 1종 수급권자 외래진료시 본인부담제 및 선택병의원제도 지침 (보건복지부 별도 정할 예정) 선택병의원제 도입 -1  도입 배경  관련규정

  49. ○ 선택의료급여기관 적용자(조건부연장승인자) - 1·2종 모두 해당 - 중복투약 등으로 건강상 위해 발생의 가능성이 높아 의료급여 심의위원회에서 선택의료급여기관을 이용할 것을 조건으로 연장승인을 받은 자(질환군별 급여일수 초과자) ○ 선택의료급여기관 자발적 참여자 - 1·2종 모두 해당 - 급여일수 초과자가 아니더라도 시장·군수·구청장에게 신청한 자 ○ 희귀난치성질환자 ⇒ 365일(상한일수) + 90일 초과자 ○ 11개 고시질환자 ⇒ 395일(상한일수) + 90일 초과자 ○ 기타 질환자 ⇒ 365일(상한일수) + 180일 초과자 ※인체면역결핍증바이러스질환자는 급여일수 상한제 미적용(3.27시행) 선택병의원제 도입 -2  선택의료급여기관 적용대상자  질환군별 급여일수

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