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Rétrospective et données actuelles de l‘hémovigilance 2013

Rétrospective et données actuelles de l‘hémovigilance 2013. Swisstransfusion, Genève 6. Septembre 2013. Markus Jutzi, Morven Rüesch Clinical Reviewer Haemovigilance , Swissmedic. Définition Hémovigilance.

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Rétrospective et données actuelles de l‘hémovigilance 2013

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Presentation Transcript

  1. Rétrospective et donnéesactuelles de l‘hémovigilance2013 Swisstransfusion, Genève 6. Septembre 2013 Markus Jutzi, Morven Rüesch ClinicalReviewerHaemovigilance, Swissmedic

  2. DéfinitionHémovigilance • A setofsurveillanceprocedurescoveringthewholetransfusionchain (fromthecollectionofbloodanditscomponentstothefollow-upofrecipients), intendedtocollectandassessinformation on unexpectedorundesirableeffectsresultingfromthetherapeuticuseof labile bloodproducts, andtopreventtheiroccurrenceorrecurrence.(www.ihn-org.net) • Système de surveillance qui englobe l'ensemble de la chaîne transfusionnelle (de la récolte du sang et ses composants jusqu’au follow-up du receveur), avec le but de saisir et analyser des informations sur des effets inattendus ou indésirables résultants del'administration thérapeutique de produits sanguins labiles afin d'éviter leuroccurenceourécurrence. Swisstransfusion, 06.09.2013

  3. Chaînetransfusionnelle • Indication • Préscription • - Evaluation de l‘effet • Follow-uppatient • Sélection des donneurs • Don du sang • Screening des dons • Production • Stockage des produits • Livraison - Prise de sang pour T&S • Réception, maniement PS • Contrôle produit/ID pat. • Administration du produit • Surveillance du patient • Analyse pré-transfusionnelle des • échantillonspatients • Livraison ↔ ↔ ↔ Service de transfusion Labo IH Soins Medecins Swisstransfusion, 06.09.2013

  4. Swiss competentauthoritiesforbloodandbloodcomponents ↔ Swisstransfusion, 06.09.2013

  5. Rétrospective 2012 /13 (1) • Divers publications au sujet de l’inactivation des pathogènes pour les concentrésplaquettaires, entre autres: • Publication dans le Forum Médical Suisse (mars 2013) • “Introduction en Suisse de l’inactivation des agents pathogènes pour les concentrés plaquettaires“ • Poster présenté au Seminaire International de l’Hémovigilance 2013 “ 2 years experience with Pathogen Inactivation for all Platelet Concentrates in Switzerland” Swisstransfusion, 06.09.2013

  6. Rétrospective 2012 /13 (2) • Publication du dépliantsur la sécurité des produitssanguins de la fondation pour la sécurité des patients en anesthésie. Le team hémovigilance a contribué à l’élaboration du dépliant. Copies à disposition aujourd’huiousur le site internet: • www.sgar-ssar.ch • (rubrique “Qualité et Sécurité; fondation pour la sécurité des patients en anesthésie; flyer “Avis de sécurité”; produitssanguins) • Rapport annuel 2012 Swisstransfusion, 06.09.2013

  7. Swisstransfusion, 06.09.2013

  8. Swisstransfusion, 06.09.2013

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  10. Transfusion CRS Suisse • 13 Services régionaux de transfusion sanguine (SRTS) Transfusionssanguines dans~200 hôpitaux Population 8’000‘000 ~ 300‘000 CE ~ 50‘000 PFC ~ 34‘000 CP Composantssanguinstransfusés en 2012: Swisstransfusion, 06.09.2013

  11. Utilisation de produitssanguins en CH2003-2012 CE et PFC CP CP CE PFC Swisstransfusion, 06.09.2013

  12. Donnéesactuelles de l‘hémovigilance Tauxd‘annonces 2011 CH 3.9 NL 3.9 F 2.8 NZ 2.9 GB 1.2* IRL 1.7** * TR sévères ** 2008/2009 Tauxd‘annonces 2012: 4.4 annonces par 1000 transfusions (NM incl.) Swisstransfusion, 06.09.2013

  13. Donnéesactuelles de l‘hémovigilance Swisstransfusion, 06.09.2013

  14. Donnéesactuelles de l‘hémovigilance Imputabilité forte: 59 % de toutes les annonces Swisstransfusion, 06.09.2013

  15. Sévérité des événements 2012 • 47 % des événementsétaient non-sévères et sansatteinte irreversible (grade 1) • 50 % des événementsétaientsévèresouamenaientuneatteinteirreversible (grade 2) • 2.7 % des annoncesconcernaient des événements de grade 3 ou 4 de sévérité(1 décès) Swisstransfusion, 06.09.2013

  16. RT de grade 3&4 Swisstransfusion, 06.09.2013

  17. Risques transfusionnels • Données HV en CH 2012 • Données HV en CH 2002 – 2007 • Données HV en CH 2008 – 2012 • Données HV en CH 2011 – 2012 • SRTS Berne, Journée de formation 29.11.2011(4) Swisstransfusion, 06.09.2013

  18. 2012 ET/IBCT(57) NEAR MISS(619) Swisstransfusion, 06.09.2013

  19. Définition ET / IBCT • Transfusion à unpatientd‘unproduitsanguinqui ne luiestpasdestinéouquin‘estpas optimal pourlui. • Cecipeutamener à uneréactiontransfusionnelle, maiscen‘estpasforcément le cas • Par ex: CE du groupesanguinerroné, transfusion de PFC au lieud‘un CP, produit non irradié au lieud‘unproduitirradié Swisstransfusion, 06.09.2013

  20. ET 2012 (1) Nombre total d‘annonces: 57 (3.4% de toutes les annonces) Swisstransfusion, 06.09.2013

  21. ET 2012 (2) • 14 erreurstransfusionnellesdans le système AB0 • (7 transfusionsincompatibles, 7 produitsfortuitementcompatible) • CE: 6 inversions de patientslors de l‘administration(► 1x RTH aiguë) 2 casd‘inversiond‘échantillons au labo(► 1x RTH aiguë) • 2x livraisond‘unproduit du groupesanguinerroné(après trans- plantation de cellulessoucheshématopoïétiques, TCSH) • PFC: 3x livraison de PFC du mauvaisgroupesanguin • (1x suivant TCSH, 1x suivanttransplantationd‘un rein, 1x en cas de transfusion massive) • CP: 1 inversion de patientslors de l‘administration • Pourchacune de ceserreurstransfusionnelles la barrièreultimedans le processustransfusionnel a ratée. Swisstransfusion, 06.09.2013

  22. DéfinitionNear Miss Une erreur ou une déviation d‘une directive ou d‘un règlement qui est découverte avant le début d‘une transfusion et qui aurait pu mener à une erreur transfusionnelle ou une réaction transfusionnelle si l‘erreur ou la déviation n‘aurait pas été détectée. Ex: Confusion lors du prélèvement de sang pour T&S, découverte à l‘aide de la divergence du group sanguin actuellement déterminé par rapport au groupe sanguin déjà connu ISBT Working Party on Haemovigilance – ProposedstandarddefinitionsJuly 2011 Swisstransfusion, 06.09.2013

  23. Near Miss 2012 • 619 annonces~ ca 37 % de toutes les annonces • 383 cas de NM au sensstricte (62 % de tous les NM) • 50 inversions de patients ouéchantillonslors du prélèvement pour T&S (13%) • 251 x erreursd’identificationoud’étiquetage de toutessortes (66%) • 102 déviations par rapport au processus (16% de tous les NM) • 134 cas de stockageinapproprié des composantssanguins (22%) • 71x produitsanguincommandé / livré et puis non transfusé • 63x stockageintermédiaireinapproprié • Au moins 170 composantssanguinsdétruits Swisstransfusion, 06.09.2013

  24. Merci de votre attention Swisstransfusion, 06.09.2013

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