Y a t-il des indications à l’épuration extrarénale en toxicologie ?

1. Y a t-il des indications à l’épuration extrarénale en toxicologie ? DESC réanimation médicale CASTANIER Matthias Marseille

2. oui

3. Introduction • Schreiner et al en 1955 : Première intoxication traitée par hémodialyse Nombreuses techniques proposées depuis Enthousiasme

4. Mais Données théoriques ≠ Efficacité toxicocinétique et toxicodynamique

5. La technique d’épuration doit • Augmenter l’élimination du toxique • Raccourcir la durée d’évolution ou la gravité de l’intoxication • Corriger les troubles métaboliques liés à la dégradation du toxique

6. Efficacité toxicocinétique Toxicocinétique • Volume de distribution et concentration plasmatique C.Plasm = Q.Tox Vd • Clairancecorporelle totale • Clairance d’épuration • Quantité épurée

7. Propriétés physicochimiques du toxique et technique employée • Hémodialyse: Diffusion, membrane semi perméable, PM < 600 DA, hydrosolubles • Hémofiltration: Filtration par gradient de pression, MSP, d’eau « plasmatique » et de molécules dissoutes < 40000 DA • Plasmaphérèse / exsanguinotransfusion hémoperfusion

8. Efficacité toxicocinétique Toxicocinétique • Volume de distribution et concentration plasmatique C.Plasm = Q.Tox Vd • Clairancecorporelle totale • Clairance d’épuration • Quantité épurée

9. Au total : L’EER d’un toxique est appréciable si le Vd est faible < 2 -3 l/kg, le taux de liaison protéique et la clairance d’épuration réellement supérieure à la clairance totale*[3][4]

10. Facteurs inhérents à la technique : Débit sanguin maximum, saturation cartouche, volume de diurèse... • Diffusion du secteur profond vers le secteur vasculaire Ainsiune clairance totale >100 ml/min exclu le toxique d’une EER

11. Peu de toxiques peuvent bénéficier d’EER

12. Efficacité toxicodynamique • Diminution de la gravité et/ou de la durée de l’intoxication ou de prévention • Corrélation nécessaire entre gravité / C.plasmatique / C.organes cibles • Distinction toxiques fonctionnels et toxiques lésionnels

13. Efficacité en termes de morbi/mortalité • Alternatives thérapeutiques: traitement symptomatique et antidotique • Risques de la technique: invasive, héparinisation

14. Gravité de l’intoxication Clinique : T fonctionnels Concentration : T lésionnels ou mixtes [5] - Complications - Désordres métaboliques - Insuffisance rénale

15. Indications certaines • Methanol • Ethylène glycol • Lithium

17. Methanol Ethylène glycol 144 intoxications 54 50 % gueries 57 % 25 % sequelles 26 % 25 % décédés 17 %

18. Indications possibles • Acide acétylsalicylique [6] • Autres alcools et glycols • Acide 2-4 dichlorophénoxy • Procaïnamide • Acide borique et brates

19. Indications inutiles ou non prouvées • Paraquat • Métaux • Cardiotropes

20. Les autres techniques • Dialyse péritonéale • Exsanguinotransfusion et plasmaphérèse • Hémoperfusion Phénobarbital / Théophylline / Méprobamate • Hémofiltration Pas d’indication prouvée en toxicologie

21. Conclusion • Peu de toxiques justifient le recours à une épuration extrarénale • Techniques invasives qui doivent être réservées à des intoxications graves • Efficacité biologique ne veut pas dire amélioration du pronostic

22. Bibliographie [1] Jaeger A, Intoxications aiguës. Elsevier 1999 [2] Grenier-vanheste S,Droy JM,Intoxications aiguës en réanimation [3] Pond et al. Med J Aust 1991 [4] Garella et al. Kidney Int 1988 [5] Jaeger et al. Acta Clin Belge 1990 [6] Jacobsen et al. Hum Toxicol 1988