1. ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ Ανδρέας Πιτταράς MD

2. ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ • >140-90 στο γενικό πληθυσμό • >130-80 σε διαβητικούς και σε ασθενείς με χρόνια νεφρική ανεπάρκεια • Λήψη 3 φαρμάκων και άνω, διαφορετικών κατηγοριών, ένα εξ’ αυτών διουρητικό

3. ΕΠΙΠΟΛΑΣΜΟΣ • Μελέτη ALLHAΤ:34% μη επιτυχία στόχου • Μελέτη CONVINCE: 33% μη επιτυχία στόχου • Μελέτη INVEST: 29% μη επιτυχία στόχου • Μελέτη LIFE: 41-44% μη επιτυχία στόχου

4. ΦΑΙΝΟΜΕΝΙΚΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ • ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ

5. ΑΙΤΙΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗΣ ΦΑΙΝΟΜΕΝΙΚΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ Περιχειρίδα Μικρή περιχειρίδα Ψευδοϋπέρταση

6. Μη συμμόρφωση στη θεραπεία • Παρενέργειες φαρμάκων • Έλλειψη συνεχούς πρωτοβάθμιας φροντίδας • Ακατάλληλο ή χαοτικό πρόγραμμα δοσολογίας • Μη κατανοητές εντολές • Οργανικό εγκεφαλικό σύνδρομο με διαταραχές μνήμης • Διαταραχές προσωπικότητας • Κοινωνικο-οικονομικοί αποκλεισμοί • Κόστος Λάθη συνταγογραφίας • Μη βέλτιστοι συνδυασμοί • Μη χρήση του αλγόριθμου τιτλοποίησης

7. ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ • Υπερβολική αντιδραστικότητα και μεταβλητότητα ΑΠ • Υπέρταση της λευκής μπλούζας • Ανεπάρκεια πιεσοϋποδοχέων (baroreflex)

8. Φυσιολογική αντίσταση (αύξηση του όγκου) • Υπερβολική λήψη Νατρίου • Δραστηριοποίηση της ομοιοστασίας της ΑΠ από αγγειοδιασταλτικά • Κατακράτηση υγρών λόγω μειωμένης πίεσης νεφρικής διάχυσης • Ακατάλληλη θεραπεία με διουρητικά

9. Επιδράσεις φαρμάκων και αλληλεπιδράσεις • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα • Συμπαθομιμητικά (ρινικά αποσυμφορητικά, ανορεξιογόνα) • Κοκαΐνη, αμφεταμίνες και άλλα ναρκωτικά του δρόμου • Καφεΐνη • Αντισυλληπτικά από του στόματος • Επινεφριδιακά στεροειδή • Γλυκόρριζα • Κυκλοσπορίνη Τακρολίμους • Ερυθροποιητίνη

10. Συσχετιζόμενες καταστάσεις • Κάπνισμα • Παχυσαρκία • Μεταβολικό Σύνδρομο • Υπερβολική λήψη αλκοόλ • Αγχώδης υπεραερισμός ή κρίσεις πανικού • Σύνδρομο χρόνιου πόνου • Έντονη αγγειοσυστολή (αρτηρίτις)

11. Γενετικές παραλλαγές • Φυλετικές / γενετικές διαφορές στη δραστικότητα των φαρμάκων • Ταχεία αδρανοποίηση των φαρμάκων (υδραλαζίνη)

12. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ • Νεφρική βλάβη με υπερφόρτωση όγκου • Στένωση νεφρικών αρτηριών • Φαιοχρωμοκύττωμα • Υπεραλδοστερονισμός • Σύνδρομο Cushing • Άπνοια ύπνου

13. ΦΑΙΝΟΜΕΝΙΚΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ Περιχειρίδα Μικρή περιχειρίδα Ψευδοϋπέρταση

14. ΦΑΙΝΟΜΕΝΙΚΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ Η ΑΗΑ συστήνει τα ακόλουθα: • Περίμετρος άκρου 22-26cm περιχειρίδα 16x22 cm • Περίμετρος άκρου 27-34cm περιχειρίδα 16x30 cm • Περίμετρος άκρου 35-44cm περιχειρίδα 16x36 cm • Περίμετρος άκρου 45-52cm περιχειρίδα 16x42 cm

15. Μη συμμόρφωση στη θεραπεία • Παρενέργειες φαρμάκων • Έλλειψη συνεχούς πρωτοβάθμιας φροντίδας • Ακατάλληλο ή χαοτικό πρόγραμμα δοσολογίας • Μη κατανοητές εντολές • Οργανικό εγκεφαλικό σύνδρομο με διαταραχές μνήμης • Διαταραχές προσωπικότητας • Κοινωνικο-οικονομικοί αποκλεισμοί • Κόστος Λάθη συνταγογραφίας • Μη βέλτιστοι συνδυασμοί • Μη τήρηση του αλγόριθμου τιτλοποίησης

16. ΚΥΡΙΟΤΕΡΕΣ ΠΑΡΕΝΕΡΓΕΙΕΣ ΑΝΤΙΥΠΕΡΤΑΣΙΚΩΝ ΦΑΡΜΑΚΩΝ • β-αναστολείς: Κόπωση, κατάθλιψη, βραδυκαρδία, πιθανώς ανικανότητα, μειωμένη ανοχή στην άσκηση, εμφάνιση νέου σακχαρώδη διαβήτη (μελέτη LIFE, ASCOT BPLA), επιδείνωση της ανοχής στη γλυκόζη, διαταραχές λιπιδίων • α-ΜΕΑ: βήχας, αγγειονευρωτικό οίδημα • CCB: οίδημα σφυρών, κεφαλαλγία, ερυθρότητα προσώπου, υπερπλασία ούλων, ταχυκαρδία (διυδροπιριδίνες), δυσκοιλιότητα (βεραπαμίλη) • ARBs: υπερκαλιαιμία, υπόταση πρώτης δόσης, γενικά καλώς ανεκτά • Διουρητικά: Υπονατριαιμία, διαταραχές λιπιδίων, διαταραχές γλυκόζης (12% επίπτωση νέου Σ.Δ.- μελέτη ALLHAT), μειωμένη libido • Κεντρικώς δρώντα: Υπνηλία και ξηροστομία

17. ΠΡΑΓΜΑΤΙΚΑ ΑΝΘΕΚΤΙΚΗ • Υπερβολική αντιδραστικότητα και μεταβλητότητα ΑΠ • Υπέρταση της λευκής μπλούζας • Ανεπάρκεια πιεσοϋποδοχέων (baroreflex)

18. Φυσιολογική αντίσταση (αύξηση του όγκου) • Υπερβολική λήψη Νατρίου • Δραστηριοποίηση της ομοιοστασίας της ΑΠ από αγγειοδιασταλτικά • Κατακράτηση υγρών λόγω μειωμένης πίεσης νεφρικής διάχυσης • Ακατάλληλη θεραπεία με διουρητικά

19. ΥΠΕΡΒΟΛΙΚΗ ΛΗΨΗ ΑΛΑΤΟΣ Πιθανοί μηχανισμοί • Αύξηση του ενδοαγγειακού όγκου προκαλεί αύξηση του προφορτίου και αύξηση της καρδιακής παροχής και της Α.Π. • Αύξηση του ενδοκυττάριου Ca++ , αύξηση των κατεχολαμινών πλάσματος και επιδείνωση της ινσουλινοαντοχής

20. ΦΥΣΙΟΛΟΓΙΚΗ ΑΝΤΙΣΤΑΣΗ (ΨΕΥΔΟΑΝΟΧΗ) ΚΑΙ ΥΠΕΡΦΟΡΤΩΣΗ ΟΓΚΟΥ • ‘Αμεσα αγγειοδιασταλτικά φάρμακα → ΑΠ↓ → ΣΝΣ↑ • ΣΡΑΑ↑ → κατακράτηση ύδατος και Na → υπερφόρτωση όγκου → ΑΠ↑ • ΑΠ↓ → Νεφρική πίεση διάχυσης ↓ → σπείραματική διήθηση ↓ → υπερφόρτωση όγκου→ ΑΠ↑ • Δράση της φουροσεμίδης

21. Επιδράσεις φαρμάκων και αλληλεπιδράσεις • Μη στεροειδή αντιφλεγμονώδη φάρμακα • Συμπαθομιμητικά (ρινικά αποσυμφορητικά, ανορεξιογόνα) • Κοκαΐνη, αμφεταμίνες και άλλα ναρκωτικά του δρόμου • Καφεΐνη • Αντισυλληπτικά από του στόματος • Επινεφριδιακά στεροειδή • Γλυκόρριζα • Κυκλοσπορίνη Τακρολίμους • Ερυθροποιητίνη

22. ΑΙΤΙΕΣ ΣΥΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΜΕ ΦΑΡΜΑΚΑ • ΜΣΑΦ→ Αναστολή αγγειοδιασταλτικών προσταγλανδινών στους νεφρούς → Διαταραχή της Νατριούρησης → Κατακράτηση και αύξηση του όγκου → ΑΠ↑ • Κορτικοστεροειδή →Αύξηση κατακράτησης υγρών → ΑΠ↑ • Συμπαθομιμητικά→ ΑΠ↑ • Αντισυλληπτικάαπότουστόματος → Μεταβολές της ενδοθηλιακής λειτουργίας, μεταβολές στο σύστημα ΡΑΑ και μεταβολές στην ευαισθησία στην ινσουλίνη→ ΑΠ↑ • Κοκκαΐνη (χρόνια χρήση) → Χρόνια νεφρική βλάβη → ΑΠ↑ • Τακρόλιμους, κυκλοσπορίνη → Δραστηριοποίηση των απαγωγών συμπαθητικών νεύρων των νεφρών → ΑΠ↑ • Γλυκόρριζα → υπερέκκριση μινεραλκορτικοειδών → ΑΠ↑

23. Συσχετιζόμενες καταστάσεις • Κάπνισμα • Παχυσαρκία • Μεταβολικό Σύνδρομο • Υπερβολική λήψη αλκοόλ • Αγχώδης υπεραερισμός ή κρίσεις πανικού • Σύνδρομο χρόνιου πόνου • Έντονη αγγειοσυστολή (αρτηριίτις)

24. ΣΥΣΧΕΤΙΖΟΜΕΝΕΣ ΚΑΤΑΣΤΑΣΕΙΣ • Κάπνισμα→αντίσταση στην ινσουλίνη και μείωση της ενδοθηλιοεξαρτώμενης χάλασης→ ΑΠ↑ • Παχυσαρκία→ αύξηση όγκου πλάσματος, αυξημένο καρδιακό έργο και αυξημένη συστηματική αντίσταση, υπερινσουλιναιμία → ΑΠ↑ • Αλκοόλ→ A)μεταβολές στη κυτταρική μεμβράνη και αύξηση εισόδου του Ca++ Β)ερεθισμός ΣΝΣ Γ) αύξηση αντίστασης στην ινσουλίνη Δ)αύξηση έκκρισης κορτιζόλης (σύνδρομο ψευδο-Cushing) • Άγχος: ζάλη, κεφαλαλγίες, ταχυκαρδία →επαναλαμβανόμενος υπεραερισμός (PCO2 ↓) • Κρίσειςπανικού → Αυξημένη δραστηριότητα των Συμπαθητικών νεύρων

25. Γενετικές παραλλαγές • Φυλετικές / γενετικές διαφορές στη δραστικότητα των φαρμάκων • Ταχεία αδρανοποίηση των φαρμάκων (υδραλαζίνη)

26. ΓΕΝΕΤΙΚΕΣ ΠΑΡΑΛΛΑΓΕΣ • Μεταβολές δραστικής Ρενίνης πλάσματος • Γενετικές μεταβολές γονιδίου ΜΕΑ • Γενετικές μεταβολές γονιδίου αγγειοτασινογόνου

27. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣΥΠΕΡΤΑΣΗ • Νεφρική βλάβη με υπερφόρτωση όγκου • Στένωση νεφρικών αρτηριών • Φαιοχρωμοκύττωμα • Υπεραλδοστερονισμός • Σύνδρομο Cushing • Άπνοια ύπνου

28. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣΥΠΕΡΤΑΣΗ ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗΥΠΕΡΤΑΣΗ Ηλικία έναρξης <20 ή >50 έτη Ιστορικό καπνίσματος Αρτηριοσκληρυντική αγγειακή βλάβη Κοιλιακό φύσημα Σοβαρή επιταχυνόμενη ή κακοήθης υπέρταση Αντιστρεπτή αύξηση κρεατινίνης στους α-ΜΕΑ

29. ΝΕΦΡΙΚΗ ΠΑΡΕΓΧYΜΑΤΙΚΗ ΒΛΑΒΗ • Γνωστή προϋπάρχουσα νεφρική βλάβη, ετερόπλευρη ή αμφοτερόπλευρη • Χρόνια νεφρική ανεπάρκεια • Γνωστή χρήση αναλγητικών • Οικογενές ιστορικό ή πολυκυστικοί νεφροί • Ψηλαφητή κοιλιακή μάζα

30. ΣΥΝΔΡΟΜΟ CUSHING • Απο μακρού θεραπεία με κορτικοστεροειδή • Κοιλιακή παχυσαρκία με προσωπείο φεγγαριού • Κόπωση και μυική αδυναμία • Γραμμώσεις δέρματος και εκχυμώσεις • Δασυτριχισμός

31. ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ • Μυική αδυναμία και κόπωση • Πολυουρία και πολυδιψία

32. ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ • Παροξυσμός ή κρίση (αιφνίδια έναρξη, κεφαλαλγία, ωχρότης, μεγάλη εφίδρωση, αίσθημα παλμών) • Ορθοστατική υπόταση • Διαταραχή ανοχής γλυκόζης • Απώλεια βάρους • Ναυτία, έμετοι

33. ΑΠΝΟΙΑ ΥΠΝΟΥ • Ροχαλητό, άπνοια κατά τον ύπνο • Νυκτερινή ενούρηση • Υπερβολική υπνηλία κατά τη διάρκεια της ημέρας • Κεφαλαλγία • Απώλεια μνήμης και συγκέντρωσης • Κατάθλιψη • Μειωμένη libido - ανικανότητα

34. ΔΕΥΤΕΡΟΠΑΘΗΣ ΥΠΕΡΤΑΣΗ ΠΡΩΤΟΠΑΘΗΣ ΑΛΔΟΣΤΕΡΟΝΙΣΜΟΣ • Κ↓Νa ↑ • Αλδοστερόνη ορού • Ρενίνη • Αλδοστερόνη πλάσματος / Ρενίνη πλάσματος • Έκκριση αλδοστερόνης μετά φόρτιση άλατος

35. ΝΕΦΡΙΚΗ ΠΑΡΕΓΧΥΜΑΤΙΚΗ ΝΟΣΟΣ • Κρεατινίνη ορού ↑ • Κ↑Νa ↓ • Λεύκωμα ούρων 24 ώρου • Υπέρηχο νεφρών • Βιοψία νεφρών

36. ΝΕΦΡΑΓΓΕΙΑΚΗ ΥΠΕΡΤΑΣΗ • Νεφρογραφία με καπτοπρίλη • Υπέρηχο νεφρικών αρτηριών και νεφρών • Μαγνητική αγγειογραφία νεφρών με Gadolinium • Αφαιρετική αγγειογραφία νεφρών

37. ΦΑΙΟΧΡΩΜΟΚΥΤΤΩΜΑ • VMA κατεχολαμίνες 24 ωρών • Μετανεφρίνες ούρων 24 ωρών • CT κοιλίας και επινεφριδίων

38. ΝΟΣΟΣ CUSHING • Καταστολή κορτιζόλης με 1 mg δεξαμεθαζόνης και μέτρηση 24ωρης κορτιζόλης στα ούρα • 24ωρη μέτρηση ελεύθερης κορτιζόλης ούρων • ACTH ↓ μόνο με υψηλές δόσεις δεξαμεθαζόνης 8mg/day κάθε 6 ώρες

39. Θεραπεία • 1. Διερεύνηση για όλους τους πιθανούς παράγοντες: μη συμμόρφωση στη θεραπεία, χρήση αναλγητικών παραγόντων, δευτεροπαθής υπέρταση και συσχετιζόμενες καταστάσεις • 2. Χορήγηση φαρμάκων στο μέγιστο της ανοχής τους • 3. Χορήγηση μακράς δράσεως διουρητικών (υδροχλωροθειαζίδη) σε περιπτώσεις ασθενών με φυσιολογική νεφρική λειτουργεία • 4. Σε περιπτώσεις διαταραγμένης νεφρικής λειτουργείας (κάθαρση κρεατινίνης 20-10 ml/min) χορηγείται διουρητικό της αγκύλης δυο φορές ημερισίως • 5. Προσθήκη ανταγωνιστών της αλδοστερόνης