ASMA

1. ASMA Patogénesis y Nuevos avances en el tratamiento del Asma

2. El Asma es una enfermedad pulmonar con las siguientes características: • Inflamación crónica de la vías aéreas • Obstrucción de vías aéreas, que por lo general es reversible ya sea de manera espontánea o en respuesta al tratamiento • Hiperrespuesta de la vías aéreas a una variedad de estímulos

3. Epidemiología • El asma afecta aproximadamente un 12% de la población • La prevalencia tiende a incrementarse • La mortalidad es poco frecuente • El asma es una enfermedad con una variedad de factores predisponentes y que la exacerban

4. Causas de obstrucción de las vías aéreas • Contracción del músculo liso de las vías aéreas ( broncoespasmo ) • Edema

5. Causas de obstrucción de las vías aéreas • Hipersecreción de moco • Cambios crónicos de adaptación: • Hipertrofia y/o hiperplasia del músculo liso de las vías aéreas •Depósito de colágena por abajo de la membrana basal

6. Patogénesis del Asma • La inflamación es característica prominente en la vías aéreas del paciente asmático • El origen de la inflamación puede ser o no de origen alérgico • La infiltración eosinofílica es una característica que define la inflamación asmática

7. Mecanismos en el asma Contracción del músculo liso • Síntomas inmediatos • Sibilancias episódico Inflamación Síntomas crónicos • Sibilancias Hiperrespuesta bronquial Histamina, leucotrienos Mastocito Producción IgE linfocito B Alergeno IL-4 Eosinófilo Leucotrienos linfocito T IL-5 Proteínas básicas Fuente: Asma- Mecanismos básicos y manejo clínico

8. Factores de riesgo para desarrollar Asma • Predisponentes • Atopia • Genética • Causales • Alergenos dentro de la casa (ácaros, cucarachas, etc.) • Alergenos externos (pólenes, hongos, etc.) • Sensibilizadores ocupacionales • Infecciones virales • Contribuyentes • Infecciones respiratorias, bajo peso al nacer • Contaminación, tabaquismo

9. Factores que desencadenanun episodio asmático • Exposición al alergeno • Infecciones respiratorias • Ejercicio e hiperventilación • Conservadores y aditivos • Alimentos, fármacos, químicos • Emociones • Cambios climáticos / contaminantes • Aspiración de substancias irritantes

10. Diagnóstico de AsmaSíntomas • Disnea, sibilancias, sensación de opresión torácica, tos • Interrupciones nocturnas del sueño • Ataques recurrentes relacionados con factores específicos que la desencadenan • Respuesta al tratamiento específico para el asma

11. Diagnóstico de AsmaMediciones de la función pulmonar • Mayor respuesta de la vías aéreas a ciertos estímulos • Prueba de reto con metacolina y/o histamina • Prueba de reto con ejercicio • En los niños los flujos dependen del esfuerzo

12. Tratamiento del AsmaMetas para los pacientes • Tolerancia al ejercicio • Productividad • Evitar exacerbaciones • Evitar efectos adversos de los medicamentos • Régimen terapéutico manejable Eliminar síntomas Mejorar la función pulmonar Restaurar la calidad de vida

13. Lineamientos del manejo del Asma Diagnóstico en base a valoración de síntomas y objetivos Grado de severidad Leve Moderada Grave Control ambiental y educación Inhalación de Agonistas ß2 PRN Corticosteroides inhalados Modificadores Leucotrienos

14. 1997 NHLBI / OMS pautas para el tratamiento del Asma Paso 4 Medicamento Estado Clínico Paso 3 Paso 2 Paso 1 Paso 1 - Asma intermitente Paso 2 - Asma persistente leve Paso 3 - Asma persistente moderada Paso 4 - Asma persistente severa

15. Tratamiento farmacológicodel Asma • 1. Los que “alivian” ( Tx. Sintomático) • 2. Los que controlan Antiinflamatorios: -Esteroides, -Inh. de la degranulación del mastocito -Modificador de Leucotrienos.

16. Tratamiento del AsmaFármacos que alivian • Agonistas ß2 de corta duración • Anticolinérgicos

17. Tratamiento del AsmaFármacos que controlan • Corticosteroides sistémicos • Corticosteroides inhalados • Cromoglicato y nedocromil • Metilxantinas de larga duración • Agonistas ß de larga duración

18. Tratamiento del AsmaNuevas terapias • Antagonistas de receptores de leucotrienos • Inhibidores de la síntesis de leucotrienos

19. Evidencia de losleucotrienos como mediadores importantes del Asma • Gran capacidad para producir edema, hipersecreción, obstrucción y broncoespasmos • Gran capacidad para reclutar eosinófilos en la vías aéreas • Recuperación de leucotrienos de la vías aéreas en asmáticos • Mejoría del asma al bloquear los receptores CisLT1

20. Producción de leucotrienos Células mononucleares Fagocitos Macrófagos Basófilos A. ¿DONDE? Eosinófilos Neutrófilos Mastocitos Todas las cel. de la economía, excepto los eritrocitos. B ¿POR QUE? después de un estímulo específico IgE Complejos de IgG Endotoxinas Estímulos fagocíticos

21. Vías de producción de los leucotrienos ACIDO ARAQUIDONICO FLAP CO 5-LO PG, TX 5 HPETE LTA4 cisteinil leucotrienos LTC4 LTB4 LTD4 Broncoespasmo Edema Moco Quimiotaxis de neutrófilos LTE4

22. Acido araquidónico 5-lipoxigenasa Inhibidores directos de la 5-lipoxigenasa o de la biosíntesis de leucotrienos 5 HPETE Leucotrieno A4 LTB4 LTC4 Antagonistas del receptor CisLT1 LTD4 Mediador de la inflamación y activación de los leucocitos LTE4 Mediadores de la broncoconstricción alérgica y producción de moco

23. Tipos de modificadoresde leucotrienos • Inhibidores de la 5-lipoxigenasa Directo (5-LO) o indirecto (FLAP) • Inhiben la formación LTB4, LTC4, LTD4 y LTE4 • Disminución de la excreción urinaria de LTE4 • Antagonistas del receptor LT • Antagonistas selectivos, de alta afinidad del receptor CisLT1

24. Tratamiento del asmaPautas del NAEP (1997) • Destacar la importancia de evitar desencadenantes, educación y tener un plan de acción • Enfatizar el uso de compuestos antiinflamatorios como tratamiento de primera línea • Subrayar la educación del paciente y la relación médico-paciente

25. Paso 4 Paso 3 2 Paso 2 Paso 1 Tratamiento escalonado del asma1997 pautas del tratamiento del asma del NHLBI

26. 4 3 2 2 1 1997/2004 Pautas del tratamiento del asma Paso 1- Asma intermitente leve • SÍNTOMAS • Síntomas ocasionales <2x por semana • Exacerbaciones ocasionales • Síntomas nocturnos <2x por mes • Asintomático con función pulmonar normal entre exacerbaciones • VEF1 > 80% • PEF variabilidad <20% • TRATAMIENTO • Agonistas ß corta duración – prn • Modificador de leucotrienos

27. 4 3 2 2 1 Guías del Tratamiento para el Asma Paso 2- Asma Leve Persistente • TRATAMIENTOS • Agonista ß - prn • Esteroide inhalado (dosis baja), cromolín o nedocromil • Broncodilatador de acción prolongada • Modificador de leucotrienos • Teofilina LL • SINTOMAS • Sx >2x semana pero <1x por día • Exacerbaciones pueden afectar actividad y sueño • Sx nocturnos > 2x al mes • VEF1> 80% pronosticado • PEF variabilidad 20 -30%

28. 4 3 2 2 1 Guías del Tratamiento para el Asma Paso 3- Asma Moderada Persistente • SINTOMAS • Síntomas diarios • Exacerbaciones afectan actividad • Exacerbaciones >2x/semana pueden durar días • Sx nocturnos > 1x/semana • Uso diario de agonistas beta de corta duración • VEF1>60% y <80% pronosticado • PEF - variabilidad> 30% • TRATAMIENTOS • Agonistas ß-prn • Esteroide inhalado y agregar: • Broncodilatador de acción prolongada o teofilina para síntomas nocturnos • Modificadores de Leucotrienos

29. Tratamiento del asmaNuevas Expectativas • Anti IgE (anticuerpo monoclonal)