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LINFADENECTOMÍA CANCER ENDOMETRIO

LINFADENECTOMÍA CANCER ENDOMETRIO. Dra. Minerva Berenice Hernández Vega. FACTORES DE PRONOSTICO. Invasión miometrio 1/3 metastasis LP, LPA o ambos. Afección linfovascular 26.5 % CE Recurrencia ( 39 vs 19 % ) Metástasis GP y GPA ( 43.8/ 13.8%).

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LINFADENECTOMÍA CANCER ENDOMETRIO

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  1. LINFADENECTOMÍA CANCER ENDOMETRIO Dra. Minerva Berenice Hernández Vega

  2. FACTORES DE PRONOSTICO Invasión miometrio 1/3metastasis LP, LPA o ambos Afección linfovascular26.5% CE Recurrencia (39 vs 19%) Metástasis GP y GPA (43.8/ 13.8%)

  3. Annals of Oncology 21 (Supplement 5): v41 – v45,2010

  4. AFECCIÓN LINFÁTICA METÁSTASIS AÓRTICAS AISLADAS: 16% Gynecologic Oncology 117 (2010) 6–8 R. Seracchioli. Obste and Gynecol Int. Vol2010, Article ID 181963, 8 pages Journal of SurgicalOncology 2009; 99: 232 – 241 Gynecologic Oncology 104 (2007) 222–231

  5. Predictores de afección linfática Pre - intraoperatorios Invasión miometrial profunda Grado tumoral Enfermedad extrauterina • GOG 33 identificó tres grupos de riesgo en pacientes con CE EC I • Alto riesgo Invasión profunda o enfermedad intraperitoneal(18%) • Riesgo intermedio G 2 y 3 invasión superficial (2 a 6%) • Bajo riesgo endometroide afección endometrial exclusiva (< 2%) Bajo riesgo EC IA G1 y G2, endometrioide Riesgo Intermedio EC IA G3, endometrioide EC IB G1 y G2 endometrioide Alto Riesgo IB G3 endometrioide EC I no endometrioide Alto riesgo afección ganglionar 20%, LP + LPA supervivencia + tratamiento adyuvante GynecologicOncologyGroupStudy. Cancer 60:2035–2041

  6. GOG 33 • Linfadenectomía procedimiento útil • Solo 10% GL aumento tamaño FIGO 1988, sistema de estadificación quirúrgica para cáncer de endometrio GynecologicOncologyGroupStudy. Cancer 60:2035–2041

  7. .Low-risk corpus cancer: islymphadenectomyorradiotherapynecessary?Mariani A1, Webb MJ, Keeney GL, Haddock MG, Calori G, Podratz KC. 1984 y 1993 328 pacientes grado 1 o 2 invasión miometrial <o = 50% Sin enfermedad extrauterina macroscópica SG 5 a 97% y 96% TT y PLV disminuyeron la SG TT <o = 2 cm : Sin GL afectados, No muerte relacionada Indicadores patológicos intraoperatorios que discriminar un subgrupo que no requerirían la linfadenectomía o radioterapia adyuvante. Pueden ser tratados de manera óptima con sólo histerectomía. Am J ObstetGynecol. 2000 Jun;182(6):1506-19

  8. ESTADIFICACIÓN QUIRURGICA FIGO committeeonGynaecologicOncology. Int J GynaecolObstet 2009; 105: 103 - 104

  9. ETAPA TEMPRANA

  10. ETAPA TEMPRANA Cirugía Estadificadora Fundamental control local (terapeútico) Indicar o no tratamiento adyuvante Linfadenectomía • Excepto • Preservar fertilidad • Mayor riesgo de mortalidad secundaria a comorbilidades No se ha aprobado beneficio en sobrevida Valor continua siendo controvertido GynecolOncol 2011;122:50-54

  11. Systematic Pelvic Lymphadenectomy vs No Lymphadenectomy in Early-Stage Endometrial Carcinoma: Randomized Clinical TrialPierluigi Benedetti Panici , Stefano Basile , Francesco Maneschi , Andrea Alberto Lissoni , Mauro Signorelli , et al Prospectivomulticéntricoaleatorizado Determinar si la adición de la LP sistemática + histerectomía + SOB mejora la SG y SLE Endometrioideo adenoescamoso EC I G1 75 años o menos Karnofsky 80 o más Sin QT/RT previa - 2006 514 pacientes LP (n = 264) o sin LP (n = 250). Al menos 20 GL Muestreo o LPA se realizo a discreción del cirujano J NatlCancerInst 2008;100: 1707 – 1716

  12. Systematic Pelvic Lymphadenectomy vs No Lymphadenectomy in Early-Stage Endometrial Carcinoma: Randomized Clinical TrialPierluigi Benedetti Panici , Stefano Basile , Francesco Maneschi , Andrea Alberto Lissoni , Mauro Signorelli , et al ETO congelado: grado tumor, invasión al miometrio IA Linfa 44% IA no Linfa 55% Mediana 26 GL de la pelvis (rango21 – 35) J NatlCancerInst 2008;100: 1707 – 1716

  13. SystematicPelvicLymphadenectomy vs No Lymphadenectomyin Early-StageEndometrial Carcinoma: RandomizedClinical TrialPierluigi Benedetti Panici , Stefano Basile , Francesco Maneschi , Andrea Alberto Lissoni , Mauro Signorelli, et al En relación a Linfadenectomía pélvica: No mejoró SG o libre de enfermedad Mayor probabilidad de identificar etapa IIIC, y un pronóstico más preciso Mayor tasa de complicaciones postoperatorias P= 0.68 P= 0.50 J NatlCancerInst 2008;100: 1707 – 1716

  14. SystematicPelvicLymphadenectomy vs No Lymphadenectomyin Early-StageEndometrial Carcinoma: RandomizedClinical TrialPierluigi Benedetti Panici , Stefano Basile , Francesco Maneschi , Andrea Alberto Lissoni , Mauro Signorelli, et al • Limitaciones: • No incluyen LPA sistemática. • Ausencia de registros. • Falta de criterios estrictos para tratamiento adyuvante. • GL Pélvicos positivos (GL PA 30 – 50%) . • Linfadenectomíamantiene su importancia pronósticoy en adaptar las terapias adyuvantes. J NatlCancerInst 2008;100: 1707 – 1716

  15. Prospectiveassessment of lymphaticdissemination in endometrial cancer: A paradigmshift in surgicalstagingAndrea Mariani, Sean C. Dowdy, William A. Cliby, Bobbie S. Gostout, Monica B. Jones, Timothy O. Wilson, Karl C. Podratz Estudio prospectivo Evaluar metástasis GL pelvis y para-aórticos Enero 2004 -diciembre 2006 422 pacientes Bajo riesgo Grado 1 o 2 Tipo endometrioide Invasión miometrio ≤ 50% TT ≤ 2 cm GL pélvicos y para-aórticos por separado (PA debajo o por encima de A. MI) Gynecologic Oncology 109 (2008) 11–18

  16. Prospectiveassessment of lymphaticdissemination in endometrial cancer: A paradigmshift in surgicalstagingAndrea Mariani, Sean C. Dowdy, William A. Cliby, Bobbie S. Gostout, Monica B. Jones, Timothy O. Wilson, Karl C. Podratz Gynecologic Oncology 109 (2008) 11–18

  17. Prospectiveassessment of lymphaticdissemination in endometrial cancer: A paradigmshift in surgicalstagingAndrea Mariani, Sean C. Dowdy, William A. Cliby, Bobbie S. Gostout, Monica B. Jones, Timothy O. Wilson, Karl C. Podratz Gynecologic Oncology 109 (2008) 11–18

  18. Prospectiveassessment of lymphaticdissemination in endometrial cancer: A paradigmshift in surgicalstagingAndrea Mariani, Sean C. Dowdy, William A. Cliby, Bobbie S. Gostout, Monica B. Jones, Timothy O. Wilson, Karl C. Podratz • Falta de estandarización (muestreo vs sistemática sin número mínimo GL) • Bajo riesgo: no diseminación linfática detectable , SEE5 años 100%. • LPA hasta el IMA se pierda potencialmente 38% a 46% GL paraaórticos+ • Linfadenectomía : determinación precisa del tipo y la extensión de terapia adyuvante. Gynecologic Oncology 109 (2008) 11–18

  19. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised studyASTEC studygroup, Kitchener H, Swart AM, Qian Q, Amos C, Parmar MK. Evaluar el beneficio terapéutico de la linfadenectomíaindependientemente del efecto de RT adyuvante Clasificaron tres categorías: Bajo riesgo, (FIGO IA o IB y [G1, G2]) Riesgo intermedio y alto riesgo (FIGO IA o IB [G3, células claras papilar seroso], FIGO IC o IIA) Enfermedad avanzada: extiende más cuerpo uterino (FIGO estadio IIB, IIIA, IIIB y IV). No se incluyó FIGO etapa IIIC 1998 – 2005 85 centros Reino Unido, Sudáfrica, Polonia y Nueva Zelanda 1408 Mujeres 2 Grupos asignados azar 704 HTA SOB, lavado peritoneal palpación de ganglios para-aórticos 704 + LINFA PELVICA + - MUESTREO PARAORTICO Lancet. 2009 January 10; 373(9658): 125–136

  20. P= 0.31 P= 0.13 P= 0.017

  21. Efficacy of systematic pelvic lymphadenectomy in endometrial cancer (MRC ASTEC trial): a randomised studyASTEC studygroup, Kitchener H, Swart AM, Qian Q, Amos C, Parmar MK. • CONCLUSIONES : • Sin beneficio: SG y PLE, mayor riesgo de linfedema • LS estadificación QX: Determina la necesidad de tratamiento adyuvante (rutina en EC QX primaria no recomienda fuera de ensayos clínicos ) • Sugieren que no tiene efecto terapéutico y por lo tanto no se justifica como tal • Uno de los mayores ensayos quirúrgicos reportados • Limitación: no fue exhaustiva y no incluye todos los GL para-aórticos y pélvicos

  22. ClinicalCommentaryASTEC lymphadenectomy and radiation therapy studies: Are conclusions valid?W.T. Creasman, David E. Mutch, Thomas J. Herzog • Ganglios positivos se realizó una aleatorización secundaria selectiva : constituye una falla en la metodología. • Beneficio fue oscurecido, ya que alto riesgo fueron asignados al azar RT y por lo tanto la mitad no recibió tratamiento. • No igualados brazos • No evalúan adecuadamente la efectividad de la linfadenectomía • Pruebas presentadas de estos estudios no logra alterar el actual estándar de tratamiento GynecologicOncology 116 (2010) 293–294

  23. Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrial cancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysisYukiharu Todo, HidenoriKato, MasanoriKaneuchi, HidemichiWatari, MahitoTakeda, NoriakiSakuragi Establecer si LP LPA completa sistemática, deben formar parte de la terapia quirúrgica en riesgo intermedio y alto. 671 pacientes • 325 LP vs • 346 LP + LPA • Se comparo supervivencia • Enero 1986 - junio 2004 • Edad media 56 años • 90 meses de seguimiento LP: ilíaca interna, iliacos externos, inguinales profundos, linfáticos obturadores, sacros,eilíacos comunes LPA resección sistemática incluidosprecava, laterocaval, interaortocava, preaórticay áreas lateroaorticas hasta venas renales Riesgo intermedio y alto recibieron tx adyuvante: RT 50 Gy QT cisplatino 4 a 6 ciclos Lancet 2010; 375: 1165–72

  24. p< 0.0005 Enf específica SLE

  25. Survival effect of para-aortic lymphadenectomy in endometrialcancer (SEPAL study): a retrospective cohort analysisYukiharu Todo, HidenoriKato, MasanoriKaneuchi, HidemichiWatari, MahitoTakeda, NoriakiSakuragi • CONCLUSIONES: • Combinación LP y LPA puede mejorar significativamente la sobrevida riesgo intermedio y alto de recurrencia. • ASTEC Y BENEDETTI-PANICI: corto tiempo de seguimiento, linfadenectomíafue selectiva no sistémica, 35 % <9 GL, (al menos 10 para un mejor efecto en la sobrevida) • Benedetti no tomo en cuenta el riesgo de recurrencia Analisismultivariado factores independientes relacionados con la sobrevida Edad Tipo de tumor Metástasis GL Tipo de linfadenectomía Lancet 2010; 375: 1165–72

  26. LIMITE SUPERIOR LINFADENECTOMÍA PARAORTICA ??

  27. LINFADENECTOMÍA PARAORTICA • Muestreo • A. Mesenterica Inferior • Vasos renales J. Obstet. Gynaecol. Res. Vol. 40, No. 2: 301–311, February 2014

  28. Prospectiveassessment of lymphaticdissemination in endometrial cancer: A paradigmshift in surgicalstaging Andrea Mariani, Sean C. Dowdy, William A. Cliby, Bobbie S. Gostout, Monica B. Jones, Timothy O. Wilson, Karl C. Podratz Evaluar prospectivamente la pelvis y las metástasis de ganglios linfáticos para-aórticos en el cáncer de endometrio con diseminación linfática, principalmente metástasis paraaórticos relativos a la arteria mesentérica inferior (AMI). 63 (22%) GL + 51% Pélvicos y PA 33% Pélvicos 16% PA 67% PA (77% arriba IMA, 60 % ipsilateraldebajo de la IMA, 60% ipsilateral 25 venas gonadales 28% metástasis o en tejido circundante 422 pacientes bajo riesgo 8 pélvico y 4 para-aórticos. GL encima y debajo de IMA y venas gonadales extirpados Alta metástasis arriba IMA (de estos, 35% de tenían GL (-)por debajo del IMA Necesidad linfadenectomía pélvica sistemática y paraórtica hasta vasos renales No beneficio bajo riesgo con ≤ 2 cm GynecologicOncology 109 (2008) 11–18

  29. En quienes no linfadenectomía PA • Mayoría pacientes endometrioide. • Reducciones morbilidad quirúrgicay el costo de la atención. • IM (confiable corte congelados) omisión PA LND en ≤ 50% llevaría un riesgo de 1.1% de PAMR. Riskfactorsthatmitigatethe role of paraaorticlymphadenectomy in uterineendometrioidcancer S. Kumar a, A. Mariani a, J.N. Bakkum-Gamez a, A.L. Weaver b, M.E. McGree b, G.L. Keeney c, W.A. Cliby a, K.C. Podratz a, S.C. Dowdy Gynecologic Oncology 130 (2013) 441–445

  30. CUANTOS GANGLIOS LINFÁTICOS???

  31. GANGLIOS LINFATICOS Isthere a therapeuticimpactto regional lymphadenectomy in thesurgicaltreatment of endometrial carcinoma? Nadeem R. Abu-Rustum, MD; Alexia Iasonos, PhD; QinZhou, MA; EniolaOke, BS; Robert A. Soslow, MD; Kaled M. Alektiar, MD; Dennis S. Chi, MD; Richard R. Barakat, MD Am J Obstet Gynecol 2008;198:457.e1-457.e6. GynecolOncol. 2006 Jul;102(1):92-7. Epub 2006 Jan 10. Pelviclymphnodecountisanimportantprognostic variable for FIGO stage I and II endometrial carcinoma withhigh-riskhistology. Lutman CV1, Havrilesky LJ, Cragun JM, Secord AA, Calingaert B, Berchuck A, Clarke-Pearson DL, Soper JT. > 12 GL linfadenectomiapelvica beneficio en SLE en pacientes de alto riesgo 8 – 10 ganglios 22 Pélvica 10 PA Theincidence of isolatedparaaortic nodal metastasis in surgicallystaged endometrial cancerpatientswithnegativepelviclymphnodes Nadeem R. Abu-Rustum ⁎, Jacob D. Gomez, Kaled M. Alektiar, Robert A. Soslow, Martee L. Hensley, Mario M. Leitao Jr., Ginger J. Gardner, YukioSonoda, Dennis S. Chi, Richard R. Barakat Gynecologic Oncology 115 (2009) 236–238

  32. Enfermedad Extrauterina

  33. EC III y IV CITORREDUCCIÓN AGRESIVA Pronóstico pobre Sobrevida 10% NO HAY CONSENSO/NO SE HA DEFINIDO EL PAPEL QUIRÚRGICO Citorreducción es el factor pronóstico MÁS IMPORTANTE Expert Rev. Anticancer Ther: 5(1), 113 – 121 (2005)

  34. Resection of lymph node metastases influences survival instage IIIC endometrial cancerLaura J. Havrilesky, et al Sobrevida linfáticos positivos (macroscópicos vs microscópicos ) 45 microscópica 51 macroscópica Citorreduccióncompleta se asocia mejor SEE. Puede valor realiza sistemática y exhaustiva siempre que sea posible. Pequeño número de pacientes Resección completa 86% GynecologicOncology 99 (2005) 689 – 695

  35. EC III y IV • Extensión Linfadenectomía se relaciona a mejor sobrevida • SG 5 A 72% vs 53% (20 GL vs 2-5) Cancer 2006; 107: 1823 – 1830.

  36. Sobrevida 5 años Cancer 2006 Oct 15; 107 (8): 1823 – 1830 Chan et al

  37. LAPAROSCOPICA vs LAPAROTOMÍA Método mínimamente invasivo invaluable estadificación quirúrgica completa Beneficios Menor perdida sangre Menor complicaciones perioperatorias Lesiones vasculares Disminución hospitalización No inferior Escasez de ensayos controlados aleatorios, eficacia a largo plazo, y la investigación de costo-efectividad. Limitaciones Altos costos Disponibilidad del equipo Acceso sistemas robóticos Falta estudios prospectivos CurrOpinOncol. 2012 Sep;24(5):547-53 Cancer J. 2013 Mar-Apr;19(2):167-76

  38. CONCLUSIONES • IA NO LINFADENECTOMIA (solo en ensayos clínicos) • Riesgo intermedio y alto, limite vasos renales • Papel pronostico. Valor terapéutico?? • Establecer terapia adyuvante • Beneficio terapéutico SLE (IB, numero de GL)

  39. CONCLUSIONES • EC avanzados: mejora SEE • MORBILIDAD corto y largo plazo; mundo ideal (GL= Linfadenectomía) • Continuo debate: terapéutica guiadas molecular o biológica para tratar enfermedad sistémica metastásica

  40. Gracias…

  41. J SurgOncol. 2012 Dec;106(8):938-41. doi: 10.1002/jso.23203. Epub 2012 Jun 27. • New revised FIGO 2008 staging system for endometrial cancer produces better discrimination in survival compared with the 1988 staging system. • Kato T1, Watari H, Endo D, Mitamura T, Odagiri T, Konno Y, Hosaka M, Kobayashi N, Todo Y, Sudo S, Takeda M, Dong P, Kaneuchi M, Kudo M, Sakuragi N. • Author information • 1Department of Obstetrics and Gynecology, Hokkaido University Graduate School of Medicine, Sapporo, Japan. • Abstract • BACKGROUND AND OBJECTIVES: • The aim of this study was to analyze the stage migration and survival of endometrial cancer by the revised FIGO 2008 staging system compared with the 1988 staging system. • METHODS: • A total of 355 patients with endometrial cancer, who underwent complete surgical staging, were enrolled. We compared the surgical stages and survival by FIGO 1988 staging system with those by FIGO 2008 staging system. • RESULTS: • 2008 FIGO staging system resulted in an increase of stage I patients and decrease of stage II and IIIa patients. The 5-year overall survival (OS) rates for patients with 2008 FIGO stage IA and IB disease were 98.2% and 91.9%, respectively (P = 0.004). Five-year OS rate of new stage II (82.6%) was significantly worse than that of new stage IA (98.2%, P = 0.003). Patients with positive washing cytology alone revealed a 5-year OS rate similar to that of patients with new stage IIIA disease (96.2% vs. 90.9%, respectively; P = 0.53). The 5-year OS rate for patients with stage IIIC1 disease was improved compared with that for patients with stage IIIC2 disease (85.7% vs. 63.0%, respectively; P = 0.08). • CONCLUSION: • New revised FIGO 2008 staging system for endometrial cancer produced better discrimination in OS outcomes compared with the 1988 system.

  42. GynecolOncol. 2006 Jul;102(1):92-7. Epub 2006 Jan 10. Pelvic lymph node count is an important prognostic variable for FIGO stage I and II endometrial carcinoma with high-risk histology. Lutman CV1, Havrilesky LJ, Cragun JM, Secord AA, Calingaert B, Berchuck A, Clarke-Pearson DL, Soper JT. Author information Abstract OBJECTIVE: To determine whether pelvic lymph node count is associated with patterns of recurrence or survival in patients with FIGO stage I and II endometrial cancer. METHODS: Single institution retrospective study of 467 patients with FIGO stage I and II endometrial cancer treated with primary surgery including lymph node dissection. Analysis included pelvic lymph node count, histology, stage, age, race, BMI, year of surgery, depth of myometrial invasion, and adjuvant radiation. Kaplan-Meier life-tables were used to calculate survival; the Cox proportional hazards model was used to identify prognostic factors independently associated with survival. RESULTS: Mean pelvic lymph node count was 12.6 (SD +/- 8). Distant recurrence was associated with decreased pelvic lymph node count, high-risk histology, and postoperative pelvic radiation. Pelvic lymph node count was not associated with survival by univariate analysis, however, overall (OS) and progression-free (PFS) survival were significantly better with pelvic lymph node counts >or=12 among women with high-risk histology (P < 0.001), but not among women with low-risk histology. Multivariable Cox proportional hazards regression identified increasing age, non-Caucasian race, and high-risk histology as independent negative prognostic factors for both OS and PFI. Among patients with high-risk histology, pelvic lymph node count remained an independent prognostic factor for both overall (OS) and progression-free survival (PFS) in the model, with hazard ratios of 0.28 and 0.29, respectively, when >or=12 pelvic lymph nodes were identified. Pelvic lymph node count had no association with OS or PFS in women with low-risk histology. CONCLUSION: Pelvic lymph node count >or=12 is an important prognostic variable in patients with FIGO stage I and II endometrial cancer who have high-risk histology. Most likely, the association of survival and lymph node count in this group is the result of improved staging among patients with higher pelvic lymph node counts.

  43. Review 2011 • el efecto de metástasis ganglionar en el pronóstico, el efecto terapéutico y la utilidad diagnóstica de la linfadenectomía, los riesgos de la disección de los ganglios linfáticos, y el futuro direcciones en la estadificación quirúrgica del cáncer de endometrio. La estadificación quirúrgica identifica la mayoría de los pacientes con enfermedad extrauterina, así como factores de riesgo para la recurrencia del útero, permitiendo así un enfoque más informado a la terapia adyuvante postoperatoria. • 10.6% de intermedio y alto riesgo aumento de de sobrevida a 5 años • 17 capaces de evitar la terapia adyuvante • Selvaggi et al. También encontró que la estadificación quirúrgica identificado • pacientes con ganglios linfáticos positivos que no tendrían • recibidos de otro modo la radiación postoperatoria, pero también • encontraron que el patrón y la ubicación de las recidivas no fue • diferente entre los pacientes sometidos y no sometidos • linfadenectomía [28].

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