ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN PERÚ: CARACTERÍSTICAS GENERALES Y LÍNEA DE BASE

1. ASEGURAMIENTO UNIVERSAL EN SALUD EN PERÚ: CARACTERÍSTICAS GENERALES Y LÍNEA DE BASE EDGARDO NEPO LINARES ESPECIALISTA EN MODERNIZACIÓN Y FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL

2. Tendencia de la Mortalidad Materna en Perú. 1996 - 2010 RMM por 100,000 nv 1998 Seguro Materno Infantil 2001 Seguro Integral de Salud (SIS) 2009 Aseguramiento Universal en Salud 2001 2009 PARSALUD I PARSALUD II Fuente: Encuesta Nacional Demográfica y de Salud Familiar (ENDES) La información considera el método de las hermanas y la pregunta de mortalidad materna en los 5 años anteriores a la encuesta. Los períodos de referencia son 1993.1 (ENDES 1996), 1997.1 (ENDES 2000), 2003.4 (ENDES 2004-8) Y 2006.5 (ENDES 2009-10).

3. Características principales del aseguramiento universal en salud Definición de un plan esencial de aseguramiento para todos Garantía de calidad de la atención prestacional Supervisión a Administradores de Fondos y a Prestadores Cobertura de aseguramiento poblacional general Toda la población residente en el territorio nacional debe contar con un seguro de salud El seguro de salud permite acceder a un conjunto de prestaciones de salud de carácter preventivo, promocional, recuperativo y de rehabilitación Se establecen garantías explícitas de la oportunidad y la calidad de la prestación de los servicios mediante estándares auditables Se crea la SUNASA para regular y supervisar a IAFAS y supervisar a IPRESS en defensa del derecho de los asegurados

4. SUNASA ADMINISTRADORES DE FONDOS PRESTADORES DE SERVICIOS Roles de los agentes del aseguramiento en salud MINISTERIO DE SALUD: RECTORÍA Difusión de información Registro Supervisión Registro, autorización, regulación y supervisión Protección de derechos • Seguro Integral de Salud • Del Sistema de Seguridad Social • De fuerzas armada y policiales • Privados AFILIACIÓN PRESTACIÓN • Públicos • Del Sistema de Seguridad Social • De fuerzas armadas y policiales • Privados Asegurado ACUERDOS DE CONTRAPRESTACIÓN Solución de Controversias

5. Cobertura mínima del aseguramiento en salud • Condiciones asegurables • Población sana: 5 • Condiciones obstétricas: 28 • Condiciones ginecológicas: 5 • Condiciones pediátricas: 22 • Condiciones tumorales: 7 • Condiciones transmisibles: 32 • Condiciones no transmisibles: 41 • Total: 140 condiciones • Servicios • Medicina Preventiva • Consulta externa • Apoyo diagnóstico • Emergencia • Hospitalización • Cirugía • Cuidados Intensivos • Odontología • Rehabilitación • 530 procedimientos

6. Condiciones obstétricas asegurables • Aborto incompleto sin complicaciones • Aborto incompleto con complicaciones • Embarazo, parto y puerperio normales • Enfermedad del trofoblasto • Hiperémesis gravídica • Embarazo ectópico • Óbito fetal • Hemorragia de la segunda mitad del embarazo • Diabetes gestacional • Embarazo complicado por polihidramnios • Desproporción feto pélvica • Gestación múltiple • Embarazo prolongado • Gestante mayor de 35 años • Infección materna • Enfermedad hipertensiva del embarazo • Embarazo complicado por isoinmunizacion Rh (-) • Retraso en el crecimiento intrauterino / Oligohidramnios • Embarazo complicado por riesgo de hipoxia fetal • Gestación complicada con embolia • Amenaza de parto pretérmino. Parto pretérmino. • Embarazo complicado por fracaso en la inducción del parto / Trabajo de parto prolongado / Distocia de presentación / Prolapso del cordón • Desgarro perineal grado III o IV /Desgarro de cérvix • Hemorragia post parto • Retención de membranas / Placenta • Sepsis puerperal • Infección urinaria en embarazo, parto y puerperio • Puerperio complicado por infecciones y complicaciones venosas

7. Régimen subsidiado Régimen contribu-tivo Cobertura de alto costo Fondo Intangible Solidario de Salud Cobertura de atención especializada Subsidio total Subsidio Aporte Calificación mediante evaluación socioeconómica Cobertura de primer nivel de atención Aporte SEGURO INTEGRAL DE SALUD OTROS ADMINISTRADORES DE FONDOS Regímenes del aseguramiento en salud Régimen semicon-tributivo PLANES COMPLE- MENTARIOS PLAN ESENCIAL

8. Expansión gradual del aseguramiento universal en salud La universalización del aseguramiento en salud será gradual y progresiva en el territorio nacional, en lo que se refiere a la extensión de la cobertura de afiliación y a la extensión geográfica de aplicación, y la expansión del plan de beneficios del PEAS de acuerdo al Plan de Implementación aprobado Artículo 6º del Reglamento de la Ley La universalización del aseguramiento en salud será gradual y progresiva en el territorio nacional, en lo que se refiere a la extensión de la cobertura de afiliación y a la extensión geográfica de aplicación, y la expansión del plan de beneficios del PEAS de acuerdo al Plan de Implementación aprobado Artículo 6º del Reglamento de la Ley

9. Vigilancia ciudadana en el marco del aseguramiento universal en salud El MINSA, establecerá los mecanismos de vigilancia ciudadana a ser desarrollados por los Gobiernos Regionales y Locales con miras al cumplimiento de los derechos de la población en el aseguramiento universal en salud, con especial atención de sus garantías de calidad, oportunidad y financiamiento, sin perjuicio de las competencias que le corresponden a la SUNASA. De manera similar se garantizará el acceso a la información conforme a ley. Artículo 9º del Reglamento de la Ley

10. Diseño de evaluación del aseguramiento universal en salud IMPLEMENTACIÓN RESULTADOS Conducción, regulación y supervisión Cobertura del aseguramiento Protección Financiera Movilización y asignación de recursos Condiciones de salud Acceso a Servicios de Salud Equidad de acceso a atención de salud Gestión y Oferta de planes de aseguramiento Calidad de atención en Salud Fortalecimiento de la oferta para proveer el PEAS

11. Diseño de evaluación del aseguramiento universal en salud Implementación Resultados INDICADORES Conducción, regulación y supervisión Porcentaje de población asegurada Cobertura del aseguramiento Cobertura del aseguramiento Protección Financiera Movilización y asignación de recursos Condiciones de salud Población enferma que decide acudir a servicios de salud y accede a ellos Cobertura de partos institucionales Cobertura de cesáreas Acceso a Servicios de Salud Acceso a Servicios de Salud Equidad de acceso a atención de salud Gestión y Oferta de planes de aseguramiento Provisión Efectiva del PEAS Cobertura de cumplimiento de las garantías explicitas del PEAS Satisfacción de usuarios con la atención de salud Cumplimiento de Guías de Práctica Clínica Calidad de atención en Salud Calidad de atención en Salud Fortalecimiento de la oferta para proveer el PEAS

12. Diseño de evaluación del aseguramiento universal en salud Implementación Resultados INDICADORES Conducción, regulación y supervisión Carga de Enfermedad Mortalidad Infantil Mortalidad Neonatal Mortalidad Materna Cobertura del aseguramiento Protección Financiera Protección Financiera Movilización y asignación de recursos Gasto de Bolsillo en Salud Gasto catastrófico en Salud Gasto per cápita en atención de asegurados Subcobertura en el régimen subsidiado Condiciones de Salud Condiciones de salud Acceso a Servicios de Salud Equidad de acceso a atención de salud Equidad de acceso a atención de Salud Gestión y Oferta de planes de aseguramiento Filtración en el régimen subsidiado. Provisión efectiva del PEAS en población de escasos recursos Acceso a servicios de salud por población de escasos recursos. Calidad de atención en Salud Fortalecimiento de la oferta para proveer el PEAS

13. Indicadores estimados Resultados INDICADORES Porcentaje de población asegurada Cobertura del aseguramiento Cobertura del aseguramiento Protección Financiera Condiciones de salud Población enferma que decide acudir a servicios de salud y accede a ellos Cobertura de partos institucionales Cobertura de cesáreas Acceso a Servicios de Salud Acceso a Servicios de Salud Equidad de acceso a atención de salud Provisión Efectiva del PEAS Cobertura de cumplimiento de las garantías explicitas del PEAS Satisfacción de usuarios con la atención de salud Cumplimiento de Guías de Práctica Clínica Calidad de atención en Salud Calidad de atención en Salud

14. Indicadores estimados Resultados Implementación INDICADORES Carga de Enfermedad Mortalidad Infantil Mortalidad Neonatal Mortalidad Materna Conducción, regulación y supervisión Condiciones de Salud Cobertura del aseguramiento Protección Financiera Movilización y asignación de recursos Gasto de Bolsillo en Salud Gasto catastrófico en Salud Gasto per cápita en atención de asegurados Subcobertura en el régimen subsidiado Gasto de Bolsillo en Salud Subcobertura en el régimen subsidiado Condiciones de salud Protección Financiera Acceso a Servicios de Salud Equidad de acceso a atención de salud Gestión y Oferta de planes de aseguramiento Equidad de acceso a atención de Salud Filtración en el régimen subsidiado. Provisión efectiva del PEAS en población de escasos recursos Acceso a servicios de salud por población de escasos recursos. Calidad de atención en Salud Fortalecimiento de la oferta para proveer el PEAS

15. Tendencia general del aseguramiento en el Perú Fuente: ENAHO 2000-2009. INEI Elaborado por PARSALUD II Los años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI – SEG).

16. Tendencia del aseguramiento en el Perú por ámbito urbano - rural Fuente: ENAHO 2000-2009. INEI Elaborado por PARSALUD II Los años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI – SEG).

17. Tendencia del aseguramiento en el Perú por nivel de pobreza Fuente: ENAHO 2000-2009. INEI Elaborado por PARSALUD II Los años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI – SEG).

18. Tendencia del aseguramiento en el Perú por nivel de pobreza Fuente: ENAHO 2000-2009. INEI Elaborado por PARSALUD II Los años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI – SEG).

19. Tendencia del aseguramiento en zonas priorizadas Fuente: ENAHO 2000-2009. INEI Elaborado por PARSALUD II Los años 2000 y 2001 han considerado el seguro proporcionado por el estado (SMI – SEG).

20. Aseguramiento en salud según ámbito geográfico y sexo. 2009 Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

21. Aseguramiento en salud según nivel socio económico. 2009 Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

22. Aseguramiento en salud según tipo de seguro. 2009 Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

23. Aseguramiento en salud según ámbito geográfico y tipo de seguro. 2009 ÁMBITO RURAL ÁMBITO URBANO Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

24. Aseguramiento en salud según departamento y tipo de seguro. 2009 Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

25. Porcentaje de población enferma que decidió acudir a servicios de salud según ámbito geográfico, condición de aseguramiento y sexo. 2009 Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

26. Población enferma que decidió acudir a servicios de salud** y accedió a ellos según ámbito geográfico y condición de aseguramiento. 2009 ** 50.1% a nivel nacional Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

27. Población enferma que decidió acudir a servicios de salud y accedió a ellos según nivel socio económico. 2009 Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

28. Población enferma que decidió acudir a servicios de salud y accedió a ellos según departamentos. 2009 Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

29. Proporción de parto institucional según área de residencia y nivel socio económico. 2009 ENDES 2000: Total 57.9& Urbano: 82.4& Rural: 23.8% Fuente: ENDES 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

30. Proporción de parto institucional según departamento. 2009 Fuente: ENDES 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

31. Porcentaje de cesáreas según área de residencia y nivel socio económico. 2009 Fuente: ENDES 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

32. Porcentaje de cesáreas según departamento. 2009 Fuente: ENDES 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

33. Gasto de bolsillo respecto al total de gasto en salud realizado por los hogares según nivel socio económico. 2009 % Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

34. Gasto de bolsillo respecto al total de gasto en salud realizado por los hogares según condición de aseguramiento. 2009 Fuente: ENAHO 2009. INEI Elaborado por PARSALUD II

35. Indicadores de las condiciones de salud Razón de AVISA Razón de Mortalidad Materna Tasa de Mortalidad Infantil Tasa de Mortalidad Neonatal 183.4 años de vida saludables perdidos por enfermedades y lesiones por cada 1,000 habitantes (Estudio de carga de enfermedad MINSA 2008) 103 muertes maternas por 100,000 nacidos vivos (ENDES 2009) (ENDES 2000: 185) 20 muertes infantiles por 1,000 nacidos vivos (ENDES 2009) (ENDES 2000: 33) 12.8 muertes neonatales por 1,000 nacidos vivos (ENDES 2009) (ENDES 2000: 18)

36. Productos de PARSALUD II en apoyo al aseguramiento en salud 2009 2010 2011 RM 040-2011-MINSA Lineamientos de política de vigilancia ciudadana en el marco del aseguramiento DS 011-2011-SA Reglamento de Organización y Funciones de la SUNASA DS 009-2011-SA Reglamento de Organización y Funciones del SIS RM 049-2011-MINSA Documento Técnico: Derecho a la identificación y al aseguramiento DS 008-2010-SA Reglamento de la Ley de Aseguramiento Universal en Salud Inicio de la asistencia técnica a las regiones Lineamientos del Modelo de Supervisión de la SUNASA Plan estratégico 2011 - 2021 Propuesta de diseño de evaluación del aseguramiento universal en salud Análisis de la adecuación del SIS a la nueva Ley Propuesta del Sistema Nacional de Conciliación y Arbitraje en Salud de la SUNASA Reestructuración de las bases de datos del SIS Diseño del Centro de atención al asegurado del SIS

37. Agenda actual de PARSALUD II en apoyo al aseguramiento NIVEL NACIONAL Elaboración del Reglamento de la Ley de Financiamiento Desarrollo de instrumentos para contraprestación de servicios por otros subsectores Desarrollo de nuevos mecanismos de pago para primer nivel y para hospitales Propuesta de transferencia prospectiva condicionada a cumplimiento de indicadores Elaboración del Proyecto de Ley del SIS como Fondo Mejora del financiamiento y la calidad de las atenciones a los asegurados del SIS Estimación de costos para el cálculo de la prima del SIS Diseño del Sistema de Gestión de la información de prestaciones de la SUNASA Desarrollo de los instrumentos de supervisión de la SUNASA Desarrollo del Sistema de información para la Supervisión de la SUNASA Fortalecimiento institucional de la SUNASA Fortalecimiento de competencias en regulación y supervisión Protección de los derechos de los ciudadanos y asegurados Desarrollo de los procesos de atención a usuarios y protección a asegurados Fortalecimiento tecnológico de la SUNASA NIVEL REGIONAL Análisis y fortalecimiento de los procesos críticos vinculados al aseguramiento público en las regiones Análisis y fortalecimiento de los procesos críticos vinculados al aseguramiento público en las regiones Propuesta de Unidad Desconcentrada del SIS en regiones Implementación de la Estrategia DIA y la Vigilancia Ciudadana en el marco del aseguramiento en salud Propuesta de Unidad Desconcentrada de SUNASA en regiones

38. Insumos Producto Datos RENIEC Datos SISFOH Normas MINSA Normas SUNASA Normas SIS PEAS y PPCC Redes de SS Cartera de SS Asegurados del SIS reciben atenciones adecuadamente financiadas y de calidad Procesos críticos vinculados al aseguramiento público en las regiones Procesos Conducción Conducción Afiliación Afiliación Gestión del reembolso Provisión de servicios Gestión del reembolso Gestión de recursos financieros y no financieros Provisión de servicios Atención de reclamos y quejas Atención de reclamos y quejas Gestión de información Gestión de información Gestión de recursos humanos IPRESS Unidad de Aseguramiento Áreas administrativas IPRESS UDR SIS IPRESS Unidad de Aseguramiento Unidad de Aseguramiento Áreas administrativas Unidad de Aseguramiento

39. Proceso de Afiliación

40. Proceso de Provisión de servicios

41. Proceso de Gestión del reembolso

42. Proceso de Atención de reclamos y quejas

43. Proceso de conducción

44. Proceso de gestión de información

45. GRACIAS EDGARDO NEPO LINARES ESPECIALISTA EN MODERNIZACIÓN Y FORTALECIMIENTO INSTITUCIONAL enepo@parsalud.gob.pe PERÚ Ministerio de Salud