La prévention et la gestion des comportements agressifs: Ce qu’il faut pour réussir.

1. La prévention et la gestion des comportements agressifs: Ce qu’il faut pour réussir. AGIIUQ – 2019 Laurence FortierInfirmière de Pratique Avancée en Santé Mentale et Soins Palliatifs

2. Aucun conflit d’intérêt à déclarer.

3. Objectifs de la présentation • Comprendre le phénomène de la violence dans les Urgences. • Faciliter l’analyse de la gestion des comportements violents dans vos secteurs. • Comprendre les raisons qui peuvent mener à développer un système d’identification des patients violents et comment le développer.

4. Plan de la présentation • Quelquesstatistiques… • L’impact de la violence sur le personnel • LégislationCanadienne et Québécoise • Que faire avec les patients à POTENTIEL agressif? • Explications du Code SÉCU et des objectifs à atteindre, les Pièges à éviter, et l’élaboration et développement du projet: quelles sont les étapes essentielles.

5. Quelle est l’ampleur du problème? • Selon le Conseil international des infirmières, la violence en milieu de santé est 3 fois plus présente que dans n’importe quel autre domaine, incluant les policiers et les gardiens de prison8-20. • Les cas de violence en milieu de santé sont peu rapportés, ignorés et même tolérés9. • La violence envers le personnel entraîne des conséquences énormes11: - Sur le personnel - Sur les patients et les soins qu’on administre

6. Mais POURQUOI? • Comment explique-t-on qu’il y ait de la violence dans les centres hospitaliers? • La violence est présente dans la société1 • Milieux anxiogènes (interventions, tout va vite, problèmes de santé, manque d’information, etc.) • Les gens n’ont pas envie d’être à l’hôpital • Incertitudes • Contact et proximité fréquents • Besoins de base non répondus • L’ennui (sous-stimulation) et surstimulation

7. Point de vue des patients14: • Lorsque le personnel soignant semble indifférent à leur égard • Peu de pouvoir décisionnel sur leurs soins • Mauvaise compréhension de propos tenus par le personnel • Manque d’information • Comportements inadéquats du personnel envers les patients • Certains patients pensent que la violence PEUT RÉSOUDRE des problèmes rencontrés (7%) • Lorsque les attentes envers les soins ne sont pas répondues, la violence peut être perçue comme un droit.

8. Conséquences de la violence10-11 • Influence grandement la productivité des infirmières (comportements contre-productifs) • Impacts sur la qualité des soins et la sécurité des patients (évitement) • Détérioration de la santé du personnel et de l’environnement de travail • Affecte les coûts (arrêts de travail, absences, etc. ) • Affecte négativement la rétention et le recrutement du personnel.

9. Conséquences suite7… • Usure de la compassion des infirmières dans les urgences: 87% des infirmières d’urgence ont été victimes de violence dans les 6 derniers mois. • Impacts sur les soins administrés au patient violent ET sur les autres patients : augmente les risques de violence, ultérieurement (contamination).

10. Usure de compassion: un réel défi. L’infirmière est en contact régulièrement avec des patients violents Modification de la perception de la réalité: «Beaucoup de patients sont agressifs» ou «Ahhhh Les intox…!» + L’impact psychologique de l’agressivité sur le personnel = L’infirmière est peu empathique et agit froidement envers les patients Le patient est en colère et insatisfait

11. Comment contrer l’usure de compassion? • Conscientiser le personnel de l’existence du problème: S’installe insidieusement et bien souvent on ne s’en rend pas compte. Réduire la quantité des agressions!!! • Former les intervenant sur la prévention de la violence afin de réduire la quantité de gestes agressifs posés à leur égard. • Mettre en place des outils permettant de prévenir les agressions. • Intervenir selon le patient.

12. Loi Canadienne – Santé et Sécurité au travail La prévention de la violence au Québec est principalement appuyée par le Code Canadien du Travail. Plus précisément, l’article 125 (Obligations Spécifiques) mentionne que l’employeur doit prendre des mesures prévues par le règlement Canadien sur la santé et sécurité au travail, partie XX. Aucune Loi Provinciale n’est actuellement en place pour encadrer clairement la pratique et la prévention de la violence, contrairement à la notion du harcèlement psychologique.

13. Règlement Canadien4 • Mise en place d’une politique de prévention de la violence dans le lieu de travail. • Identification des facteurs contribuant à la violence dans le lieu de travail. • Évalue les possibilités de violence dans le lieu de travail. • Mise en place de mécanismes de contrôle suite à l’évaluation. • Évaluation des mesures de prévention de la violence dans les lieux de travail. • Mise en place de procédures afin de soutenir le personnel victime de violence. • Formation pour toute personne potentiellement victime de violence.

14. Diligence Raisonnable La législation Canadienne en matière de Santé et Sécurité au Travail mentionne une disposition générale qui oblige l’employeur à prendre toutes les précautions raisonnables pour protéger la Santé et Sécurité des employés3. La diligence raisonnable doit être envisagée en fonction de ce qui est «possible en pratique»2. On parle donc de précautions raisonnables en fonction du risque.

15. Agrément Canada 2019 5.7 De la formation et du perfectionnement sont offerts aux membres de l’équipe sur la façon de prévenir et gérer la violence en milieu de travail, y compris les mauvais traitements, les menaces et les voies de faits. La formation comprendl’utilisation d’un outilnormaliséd’évaluation des risques. Elle peut porter sur:- Évaluation des élémentsdéclencheurs • Reconnaître les signesprécoces • Communiquer le risqué • La gestion du comportement violent • Etc.

16. Identifier le risque de violence 4 Types de violence en milieu de travail sont reconnus6: Type 1 – Externe: La personne violente n’a aucun lien avec le travailleur ou le milieu. Par exemple, terrorisme. Type 2– Client / Usager: La personne violente est un client du milieu et est violent envers un travailleur ou un autre client. Type 3 – Environnement: La personne violente est employée directement ou indirectement par le milieu. Type 4 – Domestique: La personne violente à une relation personnelle avec l’employé ou le client.

17. Identifier le risque de violence (suite) Il est important de tenir compte de l’exposition du soignant afin d’être en mesure d’identifier réellement les risques. Le degré d’exposition engendre des conséquences sur la perception du risque6. URGENCES

18. Perception du risque6 Attention à la subjectivité! Influencée par: • Compréhension de la situation • Exposition • Expérience personnelle Il est essentiel que le personnel soignant soit conscient de cette influence afin d’identifier le risque réel de violence.

19. Selon vous, quel est le pourcentage d’actes agressifs qui peuvent être PRÉVENUS (donc évités) dans les milieux de santé?

20. BONNE NOUVELLE! On estime que 80% des actes violents peuvent être PRÉVENUS10-17

21. La prevention de la violence au CHU de Québec – Université Laval • Formations diverses • Sensibilisation du personnel • Identification des patients connus violents et communication du risque • Outil d’identification des risques en cours de développement

22. Mise en contexte… Le CHU de Québec – Université Laval comprend 5 Établissements de santé pour l’administration de soins aigus. Les différents établissements communiquent difficilement entre eux (Fusion en 2012). Possibilité d’aller faire des recherches dans le dossier antérieur du patient, mais cela n’est pas fait systématiquement pour tout type de problème, dont la recherche d’antécédents violents.

23. Événements sentinelles • Événements sentinelle: Gestion des risques nécessaire. Certains patients se présentent dans un centre et commettent des gestes violents à l’endroit du personnel soignant. Personnel soignant blessé et atteinte des soins que le patient reçoit. Des interventions sont mises en place à ce moment. Quelques semaines plus tard, le patient consulte à nouveau dans un autre centre et répète ses gestes violents. En regardant dans son dossier antérieur, on constate qu’il était connu par d’autres centres pour ce genre de problématique.

24. Constats • Enjeux d’identification et de suivi des patients connus très violents. Événements auraient pu être prévenus par un système d’identification du patient connu agressif. Le facteur de risque le plus important est un antécédent d’acte violent: celui-ci devrait être considéré.

25. Constats (suite) • Disponibilités d’interventions préventives en fonction des événements survenus. Une fois le patient identifié, il est essentiel de mettre en place des interventions pour outiller le personnel à intervenir auprès de cette personne. L’identification du patient peut réduire le risque, mais ne permet pas d’intervenir.

26. Pourquoi est-ce une priorité?

27. Plan d’action pour le projet • Identifier le patient à risque (5 sites) • Qui identifie? • Quels patients identifier? • Quels départements? • Quelle sera la procédure? • Outiller le personnel pour intervenir • Formations? • Accès à l’information? • Impact sur les RH?

28. Qu’est-ce que le Code SÉCU? • Le Code SÉCU est un code d’alerte qui permettra au personnel d’identifier un patient connu violent. • L’alerte figurera dans le dossier du patient dans la section «ALERTES», ainsi que dans le logiciel SIURGE (Gestion de l’urgence), au même titre que les alertes de PCI. • Une fois le patient identifié, le personnel doit aller consulter les interventions préalablement décidées dans le DPE pour les mettre en place systématiquement lors de l’arrivée du patient à l’urgence.

29. Identifier le BON patient Il est important que le patient identifié soit un patient réellement dangereux afin de ne pas «diluer» l’effet du code d’alerte. Comment établir nos critères pour ne pas avoir une quantité d’inscriptions trop élevée? • Analyse des cas ayant mené au code SÉCU. • Élaboration de cas typiques que l’on ne souhaite pas inscrits au code SÉCU. L’élaboration des critères d’inscriptions ne fut pas chose simple!

30. Critères d’inscription - Analyse

31. Critères d’inscription • Au cours des 12 derniers mois, un usager : Ayant commis une agression physique avec l’intention de blesser au cours de l’épisode de soins. Ayant été trouvé en possession d’une arme à feu ou blanche, qu’il tente de dissimuler. Déjà identifié SÉCU, présentant des comportements récidivants de l’une des deux situations précédentes. • La situation doit être documentée au dossier de l’usager ou connue des services policiers.

32. QUI fait la demande? Enjeux d’inscription: • Trop de patients inscrits, effet dilutif et non précis • «Vendetta» possible provenant du personnel agressé • Émotivité des équipes suite à un événement Suite à ces constats, nous avons décidé que seul l’AIC de l’urgence devrait effectuer la demande d’inscription au code SÉCU. Cette demande doit, par la suite, être approuvée par le chef de l’urgence, qui ont reçu des informations supplémentaires pour bien cibler les patients, avant de transmettre le tout aux archives pour l’inscription du code d’alerte.

33. Critères d’inscription Sont-ils suffisamment précis? Permettent-ils de cibler les bons patients? Obtenons-nous la quantité de patients inscrits au code SÉCU souhaitée? Analyse des premières inscriptions pour déterminer la qualité des critères d’inscription, et ajustement au besoin…

34. 5 patients retenus à ce jour: Début du projet le 11 Mars 2019. • Patient psychotique qui aurait séquestré une infirmière • PICA + Problème de santé mentale • Agressions fréquentes lors de visites • Mises en demeures et plan d’intervention déjà en place • Menaces de mort et agressions physiques Spécificité des critères: OUI!

35. Demande d’inscription En phase 1 du projet, seuls les département d’Urgence pourront compléter le code SÉCU. • Majorité des patients entrent via l’urgence. • «Tester» nos critères d’inscription et réajuster au besoin. • Permet de contrôler la quantité d’inscriptions. Phase 2, tous les départements auront l’autorisation d’inscrire des patients, tout en conservant le filtre de l’AIC et du CHEF d’unité.

36. Demande d’inscription non-retenue • Si le patient ne correspond pas aux critères souhaités, la demande d’inscription peut-être rejetée par le chef d’unité de l’urgence. Enjeu: Identifier SÉCU un patient qui ne répond pas aux critères: Le formulaire de demande d’inscription se rend aux archives et celui-ci est numérisé et apposé au DPE. Risques: Un patient soit identifié SÉCU à tort, ce qui entraîne des conséquences sur les soins reçus et au niveau de la surveillance requise.

37. Demande d’inscription non-retenue Les demandes d’inscriptions qui ne seront pas retenues seront détruites par les chefs d’unité. Ainsi, ces demandes n’atteindront jamais les archives. Est-ce LÉGAL? OUI Si toutes les informations inscrites sur le formulaire de demande d’inscription sont inscrites dans les notes au dossier. Donc aucune information doit être exclusivement inscrite sur le formulaire lorsque la demande n’est pas retenue.

38. Interventions Que faire avec les patients identifiés SÉCU? Images libres de droits d’auteurs www.pixabay.com

39. Interventions Le choix des interventions dépend du geste commis par le patient. Certaines interventions ont été «pré-imprimées» sur le formulaire, mais nous avons laissé des lignes vides afin d’émettre des interventions supplémentaires, selon les besoins. Ces interventions doivent être appliquées systématiquement, et non selon le jugement du personnel.

40. Interventions Intervenir à un minimum de ________ intervenants ; Appliquer une surveillance accrue : Discrète, Étroite ou Constante; Installer près du poste des infirmières pour une plus grande visibilité si possible ; Appliquer la Politique et procédures concernant l’inspection sécuritaire, la fouille et la saisie d’effets personnels appartenant à un usager ou à un visiteur; Assigner du personnel spécifique (ex. Formé oméga) ; Retirer tout le matériel de soins à proximité ; Limiter les déplacements de l’usager au strict nécessaire pour le suivi clinique ; Assurer la sécurité des autres usagers (p.ex. : Chambre simple de séjour)

41. Réévaluation du patient identifié Contexte éthique: le patient doit être avisé que son comportement sera noté à son dossier, et un processus de réévaluation doit être possible. Au CHU de Québec, nous avons décidé que le patient resterait identifié SÉCU pour 12 mois. Si celui-ci à récidivé dans ses actions violentes, le 12 mois débutera suite à sa dernière offense. Toujours en essai, ce processus de réévaluation sera lui-même réévalué!

42. Retombées du code SÉCU • Comment évaluer l’efficacité de l’identification du patient? On ne peut se fier à l’évaluation de la quantité de déclarations: • Événements violents peu ou pas déclarés. • La sensibilisation du personnel sur le sujet entraîne une augmentation des déclarations. Hypothèses quant aux retombées:- Réduction du nombre d’absences et de la longueur des congés SST en lien avec les agressions.

43. Que se fait-il ailleurs? • Dépend des provinces, des lois, des établissements… La plupart des autres provinces Canadiennes identifient le patient à vie. La quantification du risque est parfois optionnelle pour identifier le patient. Suite à des décès survenus dans des centres hospitaliers, les gouvernements n’ont pas eu le choix de sévir et de mettre en place des mesures plus drastiques d’identification des patients violents.

44. En Ontario Occupation Health and SafetyAct (32.0.5(3)) précise qu’il est obligatoire d’informer les travailleurs d’un risque de violence dans leur milieu de travail lorsque: • L’employé pourrait être en contact avec la personne violente pendant son travail, et que; • Le risque de violence peut engendrer des blessures physiques.

45. En Ontario Implications: La Loi, obligeant le personnel à communiquer tout risque de violence dans un contexte de travail: • Nécessité d’identifier les personnes à risque de violence, et ce, peu importe l’ampleur du risque décelé. • Enjeux en lien avec la prise en charge des patients identifiés à risque: refus des centres d’hébergement de reprendre une personne. • Réticences du personnel à identifier réellement les personnes à risque pour ne pas nuire au retour de la personne dans son milieu de vie suite à l’hospitalisation.

46. Que faire lors de risque POTENTIEL? Selon vous… • Devons-nous les identifier? • Communiquer le risque? • Les «échappés-belle» sont-ils importants?

47. Risques potentiels Quels sont les indicateurs qu’il existe tout de même un risque de violence? Afin de bien évaluer la situation, on doit se questionner sur: • Les indicateurs de risque de violence • Les facteurs contribuant aux comportements violents • Interventions à effectuer selon le risque décelé Ce sont ces éléments qui doivent être enseignés au personnel des urgences afin de prévenir les événements violents (N’oubliez pas le 80%!!!!)

48. Facteurs de risque de violence propres à l’individu12-13-14 • Antécédents d’actes violents • Manque d’information (n’ont pas été informés des délais, des objectifs, etc.) Ce manque d’information peut engendrer des réponses différentes selon la personnalité. • Peu d’amélioration de l’état de santé • Problèmes de santé mentale (25%) • Déliriums et démences (48%) • Intoxications et sevrages (15%) • Patients judiciarisés • TCC ou troubles neurologiques

49. Un point par facteur de risque est attribué au patient.

50. Les facteurs contribuant7 Facteurs qui peuvent déclencher ou mener à une escalade de l’agressivité. Il est important de les documenter afin de les détecter rapidement et intervenir en conséquence. Peuvent être d’origine:- Physique • Psychologique • Environnementaux • Liés aux soins / activités