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Ravenna, 14 Maggio 2008

Congresso Regionale SIMEU Emilia Romagna. Trombosi Venosa Profonda: una diagnosi difficile? Dr. Carlo Tassi Direttore Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza Carpi Dr. Geminiano Bandiera Medico Pronto Soccorso, Emergenza Territoriale e Medicina d’Urgenza Mirandola ASL Modena.

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  1. Congresso Regionale SIMEU Emilia Romagna Trombosi Venosa Profonda:una diagnosi difficile?Dr. Carlo TassiDirettore Pronto Soccorso e Medicina d’Urgenza CarpiDr. Geminiano BandieraMedico Pronto Soccorso, Emergenza Territoriale e Medicina d’Urgenza MirandolaASL Modena Ravenna, 14 Maggio 2008

  2. Il problema in letteratura • Incidenza annuale stimata intorno al 1,6-1,8 per 1000 abitanti • In assenza di un adeguato trattamento può verificarsi embolia polmonare (EP) fino al 50% dei casi nei primi 3 mesi • Superata la fase acuta compare con estrema frequenza la cosiddetta “sindrome post-trombotica” J. Diebold et al. Path Resp Pract 1991; 187:260-6 Ravenna, 14 Maggio 2008

  3. Il problema in letteratura • Quasi nel 90% dei casi di TVP sono interessati gli arti inferiori • I trombi confinati al polpaccio si assocerebbero a scarsa incidenza di EP fatale secondaria • I trombi prossimali sintomatici si associano ad embolia oligo-asintomatica nel 50%-80% dei casi Rembrandt Study, Circulation 2000 Ravenna, 14 Maggio 2008

  4. TVP in Pronto Soccorso Incidenza 1,28/1000 ASL Modena 1 Gen.-31 Dic. 2007 5 Pronto Soccorso Spoke 1 Pronto Soccorso Hub 195.000 accessi complessivi Keywords: TVP, Trombosi venosa Campo Diagnosi: 250 casi Ravenna, 14 Maggio 2008

  5. La diagnosi in letteratura • La diagnosi di TVP risulta spesso inaccurata se basata solo su sintomi e segni clinici • Esistono fattori di rischio identificabili che predispongono allo sviluppo di tromboembolismo venoso Linee Guida TVP SIMEU-SIAPAV-SISET-CIF-SIMG-FCSA Ravenna, 14 Maggio 2008

  6. La diagnosi in letteratura “Nonostante la maggioranza dei pazienti con TVP ricerchi la valutazione medica e riceva prontamente la diagnosi, rimane ancora elevato il numero di pazienti nei quali la stessa giunge con ritardo…Vi è necessità di sviluppare e verificare strategie che riducano i ritardi nella diagnosi” Elliott CG, Goldhaber SZ, Jensen RL Chest 2005; 128:3372-3376 Ravenna, 14 Maggio 2008

  7. Elementi di diagnosi • Fattori predisponenti • Segni e sintomi clinici • Score • Dimero D • CUS, Ecodoppler, Flebografia, TC mdc, RMN Ravenna, 14 Maggio 2008

  8. Diagnosi Ramelett AA, Monti M Phlebology, The guide; 1999: 190-195 Ravenna, 14 Maggio 2008

  9. Fattori predisponenti • Anomalie congenite o acquisite • deficit di proteina C • deficit di proteina S • deficit di antitrombina • resistenza alla proteina C attivata (fattore V Leiden) • mutazione G20210A del fattore II • anticorpi antifosfolipidi (lupus anticoagulant) e anti-cardiolipina • trombocitopenia indotta da eparina • Fattori di rischio clinici • traumi chirurgici e non chirurgici • pregressa tromboembolia venosa • immobilizzazione • neoplasie • cardiopatie • paralisi delle gambe • età (> 40 anni) • obesità • estrogeni • parto Ravenna, 14 Maggio 2008

  10. Fattore età Anderson et al. Arch Intern Med, 1991 Ravenna, 14 Maggio 2008

  11. Segni Clinici • Dolore o dolorabilità al polpaccio • Rigonfiamento con edema di gamba e/o di coscia • Aumento della temperatura cutanea • Dilatazione delle vene superficiali • Cianosi in caso di ostruzione severa Sfortunatamente la diagnosi clinica di TVP non è accurata, perché si basa su sintomi e segni che, considerati singolarmente o nel loro insieme, non sono né sensibili, né specifici Haeger 1969, Kazmier 1982, Hirsh 1986, Forbes 1987, Anand 1998 Ravenna, 14 Maggio 2008

  12. D.D. edema arti inferiori • Flebite superficiale • Linfangite/erisipela • Cellulite • Dermatite • Versamento articolare • Cisti di Baker • Ematoma • Artrite • Fratture • Ischemia acuta Trombosi venosa profonda Ravenna, 14 Maggio 2008

  13. Wells Score Aspetto Clinico Score Cancro attivo 1 Paralisi, recente gesso 1 Recente immobilizzazione, interv. chir. 1 Dolorabilità lungo tutto il SVP 1 Edema dell’intero arto 1 >3cm di diff. nella circonf. dei due polpacci 1 Fovea 1 Vene superficiali collaterali 1 Diagnosi alternativa verosimile -2 Alta Probabilità ≥3; Probabilità Moderata 1-2; Probabilità Bassa <1 Wells et al, 1997 Ravenna, 14 Maggio 2008

  14. Ecografia per compressione (CUS) Il test di compressione si valuta meglio nelle scansioni trasversali e raggiunge valori elevati di sensibilità e specificità a livello prossimale La affidabilità diagnostica si riduce a livello distale, dove ha valori di sensibilità del 33%, di specificità del 91% e di predittività positiva del 58% Lensing, 1997 Positività isolata = valore predittivo positivo 68% 2° segmento positivo = valore predittivo positivo 100% Ravenna, 14 Maggio 2008

  15. Dimero D D D Normalità = 0 Cut off = 50-500 (non indicativo oltre 1.000) Ravenna, 14 Maggio 2008

  16. Diagnosi paziente sintomatico Ravenna, 14 Maggio 2008

  17. Diagnosi di recidiva Ravenna, 14 Maggio 2008

  18. Eco-color-doppler Summer DS et al Clinical application of colordoppler in venous problems Technologies in Vascular Surgery, 1992 Ravenna, 14 Maggio 2008

  19. TVP in Pronto Soccorso 9% Pazienti asintomatici senza fattori di rischio anamnestici Età media 68,4 Ravenna, 14 Maggio 2008

  20. TVP arti superiori • Rappresenta circa il 2-5% di tutte le trombosi • È frequente l’insorgenza di trombosi in soggetti affetti da sindrome dello stretto toracico Rutherford, 1998 • L’incidenza maggiore si osserva nei portatori di cateteri venosi centrali (fino al 28% dei casi) Martinelli 1997, Hingorani 1997, Adelman 1997, Semba 1998 Diagnosi = Clinica/CUS/Eco-color-doppler Ravenna, 14 Maggio 2008

  21. Trombosi cavale • Frequente l’esordio clinico direttamente con i segni ed i sintomi di una EP Martignani 1993, Tardy 1996 Diagnosi = TC mdc/RMN Ravenna, 14 Maggio 2008

  22. Flebografia con mdc Il trombo si evidenzia come un difetto di riempimento, visibile in almeno due immagini successive Non è un test diagnostico di prima linea: invasivo, costoso, non sempre agevole o di facile esecuzione ed interpretazione • Indicazioni • Se non disponibili altri test • Se CUS negativa, Dimero D positivo ed alta probabilità clinica Ravenna, 14 Maggio 2008

  23. TC mdc • Diagnosi di trombosi venosa addominale • Panoramicità • Eventuali anomalie vascolari • Non operatore-dipendente Ravenna, 14 Maggio 2008

  24. RMN Permette di evidenziare le TVP prossimali con buona accuratezza Consente di valutare l’eventuale estensione iliaco-cavale della trombosi Utile per la valutazione del mediastino Indicata, in alternativa alla flebografia/TC, nei pazienti con allergia o controindicazioni al mezzo di contrasto e/o con insufficienza renale Ravenna, 14 Maggio 2008

  25. Diagnosi in Pronto Soccorso 2% diagnosi al secondo accesso Tempo medio di degenza 3,51 h Ravenna, 14 Maggio 2008

  26. Diagnosi in Pronto Soccorso 20% EP concomitante % Ravenna, 14 Maggio 2008

  27. TVP in Pronto Soccorso Ravenna, 14 Maggio 2008

  28. Domande? Ravenna, 14 Maggio 2008

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