Tıp Literatürünü Sorgulamak Makale değerlendirme-Meta analiz

1. Tıp Literatürünü SorgulamakMakale değerlendirme-Meta analiz Dr. Hakan S. Orer Hacettepe Üniversitesi Tıp Fakültesi Farmakoloji Anabilim Dalı

2. Tıp bilgisi geniş, sürekli artan ve entegre edilmemiş haldedir Society for Neuroscience Annual Meeting, 1994, Miami Beach, Florida

3. “belirsizlik ilkesi” Zamanı daha çok bilgi toplamak için mi, yoksa daha iyi analiz yapmak için mi kullanmalıyız.. ..ya da her ikisi mi? …

4. Kesin Yanlış Doğru Muğlak Adil olmak, iyi olmaktan zordur

5. Kesin Yanlış Doğru Muğlak Ne gördüğümüzden ne kadar eminiz?Ne elde ettiğimizden ne kadar eminiz?

6. Kanıta dayalı tıpne yapıyoruz? • Sebep-sonuç ilişkisi kurmak • Başkalarının kurduğu sebep-sonuç ilişkilerini sorgulamak • Müdahalelerde bulunmak • Karar vermek gerçek net değildir

7. 2 bakış.. • Her klinik araştırma eleştirel şekilde okunup, değerlendirilmelidir. • Farklı klinik araştırmalar bir araya getirilip, bir etki hakkında bütüncül bir tahmin yürütülebilir JMW Turner, 1844

8. Sorgulayıcı analitik bakış: • SORU 1: Elimizde hangi kanıtlar var? • SORU 2: Sebep-sonuç ilişkisini bozacak dış etmenler gözetilmiş mi? • SORU 3: Sebep-sonuç ilişkisi kurulabilmiş mi? • SORU 4: Sonuçlar genellenebiliyor mu? • SORU 5: Başka kanıtlarla karşılaştırılabiliyor mu?

9. SORU 1: Elimizde ne tip kanıt var? Yolun başı • Müdahale ne? • Etki (klinik yanıt) ne? • Araştırma tasarımı hangisi? • Kimler araştırmaya dahil edilmiş? • Ne sonuca varılmış?

10. Rand Kont Deneysel terapötik bilimi Tasarım piramidi Kohort Olgu-kontrol Kesitsel Tanımlayıcı

11. Literatüre ulaşmak • Anahtar kelime girerek yapılan aramalarda, aradığımız konuya ilişkin klinik çalışmaların ne kadarına ulaşabiliyoruz?

12. Veri toplama • Beyaz veri: kaynağı herkese açık ve ulaşılabiliyor. • MEDLINE, ISI gibi.. • Gri veri: kaynağı açık ama arayıp bulmak lazım.. • Özel raporlar, devlet arşivleri, hastane kayıtları gibi.. • Siyah veri: kapalı.. İlaç firmalarının kasasında. • Kritik farmakovijilans verileri gibi..

13. Literatür tarama • MEDLINE’da belli bir konudaki klinik çalışmaların ancak %75 kadarı aramakla derlenebiliyor.. • Bu da, o konudaki tüm araştırmaların yaklaşık %50’si gibi oluyor.. • Cochrane gibi kaynaklar daha başarılı (Elwood, 2003)

14. Cochrane library, 1992

15. Meta analiz • Aynı varsayımı test eden farklı çalışmaların biraraya getirilerek, belli bir etkinin olup olmadığının tahmin edilmesi. • “En değerli” kanıt olarak kabul ediliyor. • Kalitatif değil kantitatif. • Hipotez test etmez! • Meta analiz yoluyla daha önce izole araştırmalarda elde edilemeyen kanıtlar saptanabilir.

16. Meta analiz basamakları • Sorunu tanımla • Çalışmaya dahil etme ölçütlerini belirle • Katılabilecek tüm çalışmaları topla • Her çalışmanın yöntem ve gereçlerini gözden geçir • Herbir çalışmanın sonuçlarını standart şekle sokup özetle • İstatistik analiz yap • Çalışmalar arasındaki varyasyonu değerlendir • Bulguları düzenle, yorumla ve yayınla. (Elwood, 2003)

17. Tasarım? daha çalışmaya başlamadan “ne bulmak istediğini bilen” çalışma tasarlamak kolay değil.. … Eğer nereye gideceğini bilmiyorsan, bütün yollar seni oraya götürür. (Carroll) C. Monet, 1904

18. SORU 2: Sebep-sonuç ilişkisini bozacak dış etmenler gözetilmiş mi? • Şaibeli gözlem var mı? • Sonuçları “bulandıracak” faktörler var mı? • Sonuçlar tesadüfen elde edilmiş olabilir mi?

19. Şaibeli gözlem var mı? • Observation bias Her araştırma, o alandaki araştırmalar evreninin bir üyesidir.. İçindeki verilerin sağlamlığı diğer araştırmalardan bağımsızdır.

20. Hangi çalışma? • (18/23)*100= %78.2 Anlamlı farklılık olan çalışmalar • (95/97)*100= %97.9 Anlamlı farklılık bulunmayan çalışmalar

21. Hangi çalışma? • (50/104)*100= %48 Anlamlı farklılık olan çalışmalar • (1045/1094)*100= %95 Anlamlı farklılık bulunmayan çalışmalar

22. Küçük seriler-Büyük seriler • Küçük seri çalışmalar, eğer tedavi başarısız bulunmuşsa daha kolay yayımlanıyor (statükocu tavır) • Büyük serilerin meta analize alınması daha uygun.. • Bu “çarpıtma” düzeltilmeli (?) • Küçük serilerden elde edilen cesaret verici sonuçlar olmasaydı büyük seriler yapılabilir miydi?

23. Analize dahil edip etmeme.. • Tüm çalışmaları katalım mı? • Tüm, tüm mü? • Dahil etme ve çalışmadan çıkarma ölçütleri çok önemli!

24. Streptokinaz örneği • Stampfer (1982) • Dahil edilen 8 önemli klinik çalışma: • 2’sinde etkin • 3’ünde etkin değil • 3’ünde anlamlı olmayan mortalite artışı var • 4 başka çalışma dahil edilmemiş • Mortalitede %20 azalma (%95 güvenlik sınırları: 5-32) olduğu görülerek, miyokard infarktüsünde kullanılması önerilmiş.

25. Dahil edip etmeme

26. Kıssadan hisse: • Parmak hesabının önemi yoktur • Dahil etme ve çıkartma ölçütlerinin belirlenmesi kritiktir • Kalite ölçütleri belirlenebilir, ve dahil edilen araştırmalar belli katsayılarla çarpılarak ağırlıkları artırılabilir.

27. Sonuçları “bulandıracak” etmenler düzeltilmiş mi? • confounding S1 A Sebep Sonuç

28. Sonuçları “bulandıracak” etmenler düzeltilmiş mi? • confounding S3 S1 • Veri katmanlandırma • Odds ratio A B S2 S4

29. Sonuçlar tesadüfen elde edilmiş olabilir mi? • Anlamlılık testleri Ölçüm: Veri+hata

30. İstatistik analiz • Mantel-Haenzsel metodu • Gözlemsel araştırmalarda özellikle etkili • 2X2 tablo düzeni, modifiye ki-kare analizi • Peto metodu • “Odds ratio” hesabı farklı, modifiye Mantel-Haenzsel • Etki ölçümü ve güvenlik sınırları karşılaştırması • Heterojenite testleri • Tek tek etkiler acaba aynı popülasyon ortalamasına mı sahip? • Heterojen dağılımın analizi, ANOVA benzeri

31. SORU 3: Sebep-sonuç ilişkisi kurulabilmiş mi? • Etki zaman içinde nasıl değişiyor? • Ör. Retrospektif araştırmalar güvenilir değil • İlişki güçlü mü? • Sinyal gürültü oranı.. • Doz-yanıt ilişkisi var mı? • Sonuçlar hipotezle uyumlu mu? • Önerilen biyolojik mekanizma ile uyumlu mu? • Saptanan ilişki özgül mü? • İlişkiyi “bulandıran” faktörler iyi ayıklanmış mı?

32. SORU 4: Sonuçlar genellenebiliyor mu? • Seçilen topluluğa uygulanabilir mi? • Araştırmada terk oranı yüksek mi? • Köken aldığı topluluğa uygulanabilir mi? • Hangi tip hastaneler araştırmaya katılmış, acaba taşra hastanelerinde aynı özellikteki bir gruba uygulansa aynı sonuç elde edilir miydi? • Diğer ilgili topluluklara uygulanabilir mi? • Kadın-erkek, yaşlı-genç, farklı ülkeler, birinci basamak-üçüncü basamak..

33. SORU 5: Başka kanıtlarla karşılaştırılabiliyor mu? • Daha yüksek güvenirlikle elde edilen sonuçlarla kıyaslandığında nasıl? • Elde edilen kanıtlar genel olarak ne kadar özgül? • Biyolojik mekanizma olarak olası mı? • Major bir etki olmuşsa, bu maruziyet ile sonuç arasındaki dağılıma ne kadar uyuyor? Kanıt hiyerarşisi Içindeki yeri ne?

34. 1. Derece Rand Kont Meta analiz Kanıt hiyerarşisi 2. Derece Meta analiz Kohort Meta analiz Olgu-kontrol 3. Derece Kesitsel 4. Derece Tanımlayıcı Olgu serileri, tanımlayıcı araştırmalar, kişisel deneyim, vb.

35. SON