Les Modalités d´Acquisition des ARV dans 5 pays de l´Afrique Subsaharienne Bilans et Enseignements

1. Les Modalités d´Acquisition des ARV dans 5 pays de l´Afrique SubsaharienneBilans et Enseignements Projet ANRS : AppCam (CEPN Paris Nord/ Fondation...)

2. Objectifs de la présentation • Procéder à une analyse des politiques de procurement mises en oeuvre dans 5 pays d’Afrique Subsahareinne, a partir des années 1990, • S’appuyer sur des études de cas dans le but d’identifier différents “modèles types” d’acquisition • Burkina-Faso • Cameroun • Guinéa • Mali • Sénégal • Évaluer leurs effets en termes de disponibilité des ARV, de variété et de prix dans les pays considérés.

3. Questions-clés sur la Politique d´Acquisition de ARV´s • Dépendance importante des programmes nationaux de lutte contre le SIDA vis à vis des financements externes ( Banque mondiale, Fonds Global, Fondations diverses...) • Dans un contexte de forte complémentarité entre financements publics et privés nationaux. • Face à un environnement caractérisé par des contraintes susceptible de restreindre l’accès aux ARV: • Structures de l’offre parfois très concentrées restreignant le nombre de fournisseurs • Propriété Intellectuelle (OAPI) pesant sur l’accessibilité des traitements de seconde ligne.

4. Des Systèmes de Santé fortement dépendants des des Ressources financières Externes comme l’indiquent les données ci-après: Moyenne pour les 5 pays 15.12% Moyenne pour la région subsaharienne 10.20% Source: OMS (2007)

5. Part des dépenses publiques dans les dépenses totales de santé. Source: Camara et al (2008)

6. Contribution des mécanismes internationaux de financement aux programmes de lutte contre le sida (2001 - 2007) (US$ million) Source: Banque Mondiale (2008)

7. Au déla du financement, les programmes d’acquisition dans ces pays sont dépendants sur d’autres aspects: choix de l’acheteur, choix des fournisseurs

8. Des modalités d’acquisition diverses et variées dont trois principales émergent • Jusqu´au début des années 1990: les achats d’ARV étaient décentralisés et émanaient de circuits parallèles. (organisations publiques, privées et associations) • A partir de la seconde moitié de la décennie 1990: on assiste à une centralisation des acquisitions avec la création ou la restructuration des centrales d´achats auxquelles on accorde le monople d’importer ces ARV. • A partir de ces déploiements et à partir des études des cas ménés trois modèles d’acquisition sont mis en évidence. • Un modèle plus orienté vers l´achat des spécialités pharmaceutiques dont le Sénégal constitue un exemple. • Un modèle mixte qui combine achats de spécialités et achats de génériques dont la Guinée et le Mali constituent des exemples. • Un modèle orienté plus vers l’achat des génériques dont le cameroun constitue l’exemple.

9. Les caractéristiques du modèle orienté vers l´achat des spécialités pharmaceutiques • Sénégal (avant 2004) • Avec l’initiative ACCESS, le pays s’est engagé à acheter des ARV à des firmes pharmaceutiques multinationales déjà implantées dans le territoire. • Jusqu’en 2004, les molécules achetés étaient brevetées dans leur grande majorité. Le marché a été fermé aux génériqueurs indiens. • La conséquence d’un tel choix : une offre peu diversifiée et donc une disponibilité limitée en terme de prix/ variété. • Le passage à l’échelle soumet ce modèle à des bésoins financiers plus importants. • Depuis 2005 : Evolution du modèle vers acquisition de génériques

10. Les caractéristiques du modèle orienté vers l´achat des médicaments génériques • Cameroun • Ouverture aux génériques avec choix d’un régime thérapeutique préferentiel en traitement de première intention (Triomune). • Ligne d’acquisition spécifique des molécules en spécialités entrant dans les traitements de seconde ligne, à travers la Fondation Clinton/UNITAID. • Passage à l’échelle financièrement supportable pour la première ligne mais fortement contraignante pour les traitement de seconde ligne • Modèle ménacé par la montée en puissance des besoins en nouveaux médicaments en raison des des accords sur la Propriété Intellectuelle (ADPIC)

11. Les caractéristiques du modèle mixte combinant spécialités et génériques. • Guiné e Mali • Large disponibilité des régimes thérapeutiques (specialités et génériques) • Forte participation des multiples mécanimes internationaux d´acquisition: UNICEF, MSF, GTZ et des “brokers” privés (SODIPHARM), donc une certaine diversification des sources de financements. • Ce modèle permet d’avoir une grande disponibilité mais risque d’être fortement contraint avec les bésoins en traitement de seconde ligne et par la conformation des génériqueurs aux ADPIC’s.

12. Défis particuliers auxquels sont confrontés chacun des 3 modèles • Pour le modèle plus orienté vers les spécialités pharmaceutiques : • Problèmes de renouvellement des mécanismes internationaux de financement a long-terme • Le besoin d´une plus grande participation des ressources publiques nationales. • Pour le modèle mixte, il s’agira : • D’adapter l’offre disponible aux bésoins d’introduction des nouvelles molécules dans les régimes thérapeutiques. • Trouver des financements plus importants. • Maintenir la disponibilité malgré la réduction de nombre des fournisseurs en génériques. • Pour le modèle orienté vers les génériques, il s’agira: • D’utiliser les flexibilités existantes pour contourner l’évolution de la législation sur la propriété intellectuelle. • De trouver des financements nationaux et internationaux plus stables et moins portés sur la conditionnalité.

13. Défis partagés par les 3 modèles • Diversité des mécanismes de financement internationaux >>> absence de cohérence et d´harmonisation des procédures d´achats • Forte dépendance vis à vis des contraintes et des procédures managériales des agences internationales (UNICEF, IDA, Banque Mondiale) • Conflits entre ces procédures et ces contraintes (émanant des agences internationales) et les besoins nationaux en Santé Publique

14. Recommendations • Renforcement des capacités de gestion des Agences Nationales: • De Régulation Sanitaire • Des Centrales d´Achat>>> économies d´échelle • ... • Mettre en place des incitations destinées à favoriser le développement des capacités nationales et regionales pour la production pharmaceutique • Accroîtres les compétences locales permettant l’utilisation des flexibilités sur la Propriété Intellectuelle prévues dans les accords ADPIC, jusqu’ici peu ou pas utilisées

15. MERCI