Caso Clínico: Hepatites virais

1. Escola Superior de Ciências da Saúde- ESCS Internato de Pediatria Caso Clínico: Hepatites virais Anderson Aratake Vila Verde Duarte Túlio Castro Roriz Coordenação: Luciana Sugai www.paulomargotto.com.br 28/7/2009

2. Anamnese • Identificação: LMS, 7 anos, feminino, parda, natural de Brasília, reside e procede de Planaltina-GO. Informante: mãe. • Queixa principal: Febre + vômitos há 8 dias.

3. História da doença atual • Mãe refere que há 8 dias, criança começou a apresentar febre (38,5º C), refratária ao uso de Paracetamol, associada a episódios de vômitos (8 episódios por dia) sem sangue, com restos alimentares, sem fatores de melhora; dor abdominal difusa, em cólica, de moderada intensidade, difusa, que piorava com ingesta oral, sem fatores de melhora e cefaléia biparietal, pulsátil, que melhorava com uso de analgésicos. • Teve 2 episódios diarréicos com fezes amareladas, sem sangue ou muco. • Relata perda ponderal de 2kg nesse período. • Há 2 dias, procurou o PS do HRAS, onde foi realizado exames laboratoriais e prescrita soro de hidratação oral. • Devido a não melhora do quadro, retornou ao PS do HRAS onde foi solicitado novos exames e realizado a internação da criança.

4. Revisão dos sistemas: • Refere adinamia e hiporexia intensa. Diurese diminuída. • Nega dispnéia. Antecedentes fisiológicos: • Mãe: G2 PN2 A0, 08 consultas pré-natal. Gestação sem intercorrências.Sorologias maternas negativas para Hepatite B, SIDA Toxoplasmose e Sífilis.Recém nascido: Apgar 9/10; Peso ao nascer: 3.350Kg; Estatura ao nascer: 48 cmPerímetro cefálico: 33 cm; Chorou ao nascer. • Vacinação em dia (visto cartão). • Alimentação domiciliar, balanceada, sem restrições. • Nega etilismo, tabagismo e uso de drogas ilícitas.

5. Antecedentes Patológicos: • Nega patologias prévias. Nega alergias. • Nega internações anteriores. • Nega cirurgias, traumas ou fraturas. • Nega hemotransfusão. Hábitos de Vida e Condições Sócio-Econômicas: • Reside em casa própria de alvenaria, 7 cômodos, onde residem 4 pessoas. Informa que residência dispõe de água encanada e rede de esgoto. Renda mensal de 16 salários mínimos. Nega animais domésticos em casa.

6. Antecedentes familiares: •  Pai, 38 anos, hipertenso. • Mãe, 35 anos, hígida. • Irmão, 4 anos, hígido. Exame físico: • PA= 100x80mmhg, FC= 110 bpm, FR=22 irpm • Ectoscopia: Regular estado geral, Consciente, Orientada, Acianótica, Anictérica, Afebril, hipocorada (+/4+), desidratada (++/4+), apática.

7. Linfonodos: sem alterações. • Orofaringe: normocorada, desidratada • AR: MVF+ sem RA • ACV: RCR 2T, BNF, sem sopros. • Abdome: Plano, normotenso, RHA+, normoativos, timpânico, Fígado palpável a 2cm do RCD, espaço de Traube livre, doloroso à palpação difusamente, mais intenso em epigástrio e HCD. Sinal de Blumberg ausente. Sinal de Giordano ausente. • Neurológico: ECG 15/15, pupilas isocóricas e fotorreagentes, sem sinais de irritação meníngea. • Extremidades: perfundidas, pulsos palpáveis, sem edema

8. Exames laboratoriais • (09/07) (11/07) • Hb: 13,8 Glic: 80 Hb: 13,2 Glic: 69 • Ht: 40 U: 52 Ht: 38,3 TGO- 2751 • Leuc: 2.510 Cr: 0,7 Leuc: 5.050 TGP- 2265 • Neut: 50% Ca: 10,3 Neut: 59% VHS- 31 • Linf: 39% BT- 1,8 Linf: 32% TAP- 15,4” • Bast: 03 BD- 0,5 Bast: 01 INR- 1,16 • Mono: 07 TGP- 1299 Mono: 07 • Eos: 01 TGO- 1754 Eos: 01 • Plq: 216.000 INR- 1,51 Plq: 203.000 TAP- 19,2”

9. Hipóteses Diagnósticas • Hepatite viral • Amebíase • Febre tifóide • GECA • Apendicite • ITU

10. Hepatites virais

11. Quadro clínico • Semelhante • Períodos: • Pré-ictérico: duração de +- 1 sem ou ausente (inapetência, febre baixa, náuseas, vômitos, diarreia, dor abdominal, rash) • Ictérico: colúria, icterícia, hepatomegalia, dor abdominal, hipocolia • GEG, colestase grave raro • Fulminante 0,1% VHA, 1% VHB

12. Hepatite A • Família Picornaviridae • Gênero Hepatovirus • RNA, não-envelopado • Um único sorotipo • Período de incubação: 2 a 4 semanas • Sobrevive +-10 meses no meio ambiente, água

13. Hepatite A • Transmissão fecal-oral • 20%- hospitalização • Letalidade 0,3% • Não cronifica • Formas clínicas: • Fulminante • Recidivante- 6 meses, ↑ transaminasese bilirrubinas. • Colestática

14. Tratamento • Sintomáticos • Reposição de perdas hidroeletrolíticas • Hospitalização, se necessário

15. Prevenção • Higienização • Imunoglobulina: 85% eficácia se pré-exposição ou até 2 sem pós, duração 3 a 6 meses • Vacina: vírus inativado, 95% eficácia- 2 doses

16. Hepatite B • Hepadnaviridae • DNA • Período de incubação: 45 a 180 dias • Agente versátil, vários modos de transmissão • Pode cronificar (10%) • Co-infecção com Hepatite D • 100x mais infectante que o HIV • 10x mais do que o VHC

17. Incidência mundial Vermelho: mais de 8% da população é portadora Laranja: de 2 a 7% Amarelo:menos de 2%

18. Epidemiologia no Brasil • Alta endemicidade: região Amazônica, alguns locais do Espírito Santo e oeste de Santa Catarina • Endemicidade intermediária: regiões Nordeste, Centro-Oeste e Sudeste • Baixa endemicidade: região Sul

19. Epidemiologia no DF

20. Transmissão • Vertical  neonatos, quando infectados, têm alto risco de desenvolver formas crônicas-90%  é maior o risco, se a mãe se infectar no terceiro trimestre, 80 a 90% dos neonatos serão HBsAg +;  no 1o trimestre o risco será de 10% • Horizontal • Sexual (sangue, saliva, sêmen, secreções vaginais) • Parenteral • Usuários de drogas ilícitas IV • Ocupacional • Hemodialisados, politransfundidos • Receptores de órgãos • Contato íntimo • Domiciliar • Comunitário

21. Diagnóstico • Laboratorial: • HBsAg • HBeAg • Anti-HBc IgM/IgG • Anti-HBs • Anti-HBe • ↑ transaminases (>500), bilirrubinas, FA • Biópsia hepática

22. Anti-HBc IgM + Anti-HBe + • HBe Ag – HBs Ag + HBVDNA alto

26. Vacina • Por injeção via intramuscular no vasto lateral da coxa (em crianças com menos de 2 anos. São necessários 3 doses da vacina: 1º logo após o nascimento; 2ª 30 dias após a primeira; 3ª 6 meses após a primeira • RN com peso < 2000g ou IG <34 semanas – esquema: Vacinação 0,1,2 e 6 meses (4 doses)

27. Imunoglobulina • RN de mães AgHBs positivas – uso de vacina + IGHAHB. • Vacina: 0,5 ml IM (Inicio até 7 dias do nascimento, preferencialmente até 12 hs de vida • Imunoglobulina: 0,5 ml IM até 12 hsde vida, máximo 48 hs, melhor com 12 horas de vida, repetir com 1 e 6 idade.

28. Hepatite C

29. Hepatite C O vírus da hepatite C Família: Flaviviridae Medida: 30 a 60nm Genoma: RNA

30. epidemiologia • Prevalência de 3% da população mundial; -norte......................2,1% -nordeste................1,0 % -centro oeste..........1,2% -sudeste...................1,4% Sul..........................0,7% • Incidência em doadores de sangue é de 1,2%;

31. Usuários de drogas endovenosas.............. Receptores de fatores de coagulação antes de 1987...................... Receptores de transfusão sangüínea ou transplante de órgãos antes de 1992. Hemodiálise..................... Filhos de mães positivas risco 80% risco 90% risco 6% risco 20% risco 5% Fatores de risco

32. transmisão • Parenteral ( sangue contaminado); • Presença dos vírus em outras secreções (leite, saliva,urina e esperma); • Sobrevive de 16 h até 4 dias no ambiente; • Transmissão caindo entre receptores de transfusão e aumento entre usuários de drogas endovenosas;

33. transmissão • Risco: Trabalhadores de saúde............,4%; VHB > VHC >HIV transmissão vertical ................ Até 35% dos partos, dependendo principalmente da carga viral e de coinfecção com HIV; Maior risco aparente no parto normal e aleitamento parece seguro ( estudos conflitantes);

34. Definição de transmissão materno- infantil • Anti-VHC positivo em cças mais de 18 m. de idade • RNA-VHC positivo em cças a partir de 3 m. de idade • RNA-VHC positivo em pelo menos duas dosagens • Aminotransferases elevadas • Genótipo idêntico mãe e filho

35. TRANSMISSÃO SEXUAL • CONTROVERSO ACEITA-SE QUE É MUITO MENOR QUE VHB; • EM PARCEIROS FIXOS COM CONTAMINAÇÃO A PREVALÊNCIA É DE 0,4 a 3%, PORÉM NESTES EXISTEM OUTROS FATORES DE RISCO; • DE 2 A 12 % DE PROMISCUOS SEM FATORES DE RISCO ESTÃO CONTAMINADOS;

37. Quadro clínico • Idêntico ao quadro clínico causado pelo VHA e VHB; • A elevação máxima da ALT tende a ser menor que na infecção peloVHB; • ALT 2 a 8 X o limite da normalidade; • Curso subclínico é comum, icterícia < 25% dos casos; • Nos adultos 85% cronifica, em quanto nas crianças 45% obtém a cura espontânea para o genótipo 1 e a progressão da doença é mais lenta do que nos adultos;

38. Hepatite C: quadro clínico Sintomática Assintomática Anictérica Ictérica Fulminante (rara) Manifestações extra-hepáticas

39. VHC Manifestações extra-hepáticas Hematológica Crioglobulinemia Anemia aplásica Trombocitopenia Linfoma B Dermatológica Porfiria cutânea tarda Líquen plano Renal Glomerulonefrite Síndrome nefrótica Doenças auto-imunes Endócrina Diabetes mellitus Ocular Úlcera de córnea Uveíte Vascular Poliarterite nodosa Vasculite necrotizante Neuromuscular Mialgia Neuropatia periférica Artralgia (Hadziyannis, 1999)

40. Hepatite C - cronicidade Adultos Crianças Definição • >6 meses • desde detección • Disfunção • RNA VHC+ • >3 anos • desde inóculo • RNA VHC+ Mínima ou nULA possibilidade de cura espontânea

41. Hepatite C: diagnóstico Sorologia • Anti-VHC • ELISA • RIBA Biologia molecular RNA VHC

42. Biopsia hepática • O consenso mundial é de que a biópsia é necessária em todos os pacientes antes do início do tratamento;

43. Hepatite C: cura Anti-HCV Sintomas +/- HCV RNA Nível ALT Normal 6 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 Anos Meses Tempo após Exposição

44. VHC – Infecção crônica Anti-HCV Sintomas +/- HCV RNA Nível ALT Normal 6 1 2 3 4 0 1 2 3 4 5 Anos Meses Tempo após exposição

45. tratamento Eliminar os sintomas Eliminar o vírus Interromper a progressão da doença Retardar a progressão fibrose Prevenir descompensação Prevenir CHC

46. Interferon alfa e ribavirina • Os primeiros são glicoproteinas produzidas por células infectadas por vírus; • Age diretamente contra os vírus e também aumenta a resposta imune; • A ribavirina é uma análogo sintético da guanosina que tem ação direta contra vírus RNA e DNA, por provável mecanismo de inibição da DNA polimerase vírus-dependente; • O uso combinado produz resposta sustentada para 38- 43 %, contra resposta de 10- 19 % com uso de interferon alfa;

47. doses • interferon alfa 3.000.000 unidades por via subcutânea 3 vezes por semana; • ribavirina 1.000 mg ao dia por via oral em < 75 kg e 1.200 mg em > 75 kg.

48. peginterferon • mais eficaz a associação do peginterferon com a ribavirina; • Nos pacientes com vírus genótipos 2 e 3 , tratamento por 24 semanas (6 meses); • Nos pacientes com VHC genótipo 1, recomenda-se por 48 semanas.

49. contra-indicações ao tratamento com interferon e ribavirina

50. PREVENÇÃO • Atividade sexual monogâmica Não se recomenda preservativos • Transmissão Vertical Não tem relação tipo-parto Não suspender amamentação Imunoglobinas Vacina • Aconselhamento sobre amamentação;