HIV berör oss alla 2012-11-28 /2013-11-27

HIV berör oss alla2012-11-28 /2013-11-27 Skildringar och reflektioner från Kvinnokliniken Kronobergs län

HIV i Sverige • Det första AIDS-fallet i Sverige diagnostiserades 1982 • Screening av blodgivare 1985 • Erbjudan om HIV-test till gravida på MVC och abortmottagning 1987. • 357 gravida kvinnor har HIV-diagnostiseras i Sverige t.o.m. 2012.

Kvinnoklinikens erfarenheter • Vi hade vår första förlossning med HIV-infekterad mamma 1988. • Kunskapen var inte så stor och rädslan för smitta skapade mycket oro hos personalen. • Sen dess har vi haft ett antal gravida • De flesta har vetat om sin diagnos men några har fått sin diagnos hos oss. Ett sådant möte gör intryck.

Utveckling • Från början fanns inga strategier för att undvika mor-barn smitta. • Man födde vaginalt och risken för mor-barn-smitta var 25-40%. • Smittade barn insjuknade och dog i AIDS. • HIV var en dödlig sjukdom. En del graviditeter avbröts pga riskerna för barnen och att man inte räknade med att få leva så många år.

HIV och graviditet i Sverige • Bromsmediciner utvecklades och (Retrovir)-profylax vid förlossning kom 1994. • 1996 kom effektiv kombinationsbehandling • Amning ej tillåten sen 1996. (Smittskyddslagen) • 1998 började kejsarsnitt användas för att minska smittöverföring till barnet. • 1999-2006 smittades 1 barn av 263 = 0,4 % • Det föds årligen 70-80 barn i Sverige av HIV-infekterade kvinnor.

120228 Lars Navér KS Sth • Under de senaste 10 åren har två barn som fötts i Sverige av en känt hivinfekterad kvinna smittats med hiv. Årligen föds 40 – 50 barn av hivinfekterade kvinnor i Sverige vilket ger en överföringsfrekvens på < 1 %. • Mor-barn smitta har också förekommit hos barn födda i Sverige där moderns hivinfektion inte varit känd innan förlossning och amning.

HIV idag • HIV är inte längre en dödlig sjukdom • Fortfarande är det en kronisk sjukdom som inte går att bota, men med dagens mediciner lever de flesta många år och allt fler planerar för familj och vågar bli föräldrar. • Inför planerad graviditet bör patienten få information hur man minimerar risk för smitta till partner som ej är infekterad. • Man bör också se över kvinnans mediciner och virusnivåer inför graviditet.

Graviditets ”screen” • Sen 2005 erbjuds test för HIV, Hepatit B och Syfilis till alla gravida. (Socialstyrelsen) • Orsaken är att man vid dessa sjukdomar kan ge behandling/förhindra att barnet smittas. • Om patienten har HIV, testas också för hepatit C pga att dubbelinfektion innebär ökad risk för överföring av hepatit C-smitta.

HIV-infektion och graviditet. Rutiner i Kronoberg • Här i Kronoberg har vi numera någon eller några HIV-posgraviditeter i stort sett varje år. • De flesta vet redan om sin HIV-diagnos när de kommer för inskrivning på MVC. • Pat som utan tillstånd vistas i Sverige skall få samma tillgång till screening och profylax och behandling. (nya regler)

Vid posHIV-test på ”grav-screen” • Barnmorskan får telefoninformation om provsvar från mikrobiologens lab. • De vill oftast ta nya och utökade prover för att verifiera diagnosen. • Vi brukar försöka ta de nya proverna utan att informera patienten om misstanken. Svar får vi oftast inom 1 vecka.

Bekräftad HIV-diagnos • När vi fått besked om HIV-diagnos brukar vi ordna med ett gemensamtbesök på MVC med MVC-läkare och Infektionsläkare. • Tillsammans informerar vi patienten om diagnosen och vad det innebär för den aktuella graviditeten och för patienten i framtiden. • Med dagens rutiner är risken för smittöverföring till barnet ca 1 %. • Graviditeten innebär inte heller någon ökad risk för att HIV-infektionen skall försämras.

Stöd till patienten • Kurator finns både på infektionskliniken och kvinnokliniken och kontaktas om patienten önskar samtalsstöd. • Infektionssjuksköterskapå infektionsmottagn finns med i den grupp som ger stöd till HIV-patienter, man förmedlar också kontakt till Noaks Ark och andra frivilligorganisationer.

MVC och Infektions-kliniken omhändertar tillsammans • Infektionsläkare som tar hand om HIV-infektionen, regelbunden provtagning och behandlingen med bromsmediciner. • Behandling påbörjas senast grav-v. 14-18 och pågående behandlings fortsätts med få undantag. Missbildningsrisken inte ökad vid de vanliga medicinerna. • De ordinerar också mediciner till mor och barn i samband med förlossningen.

Graviditetsövervakning • Barnmorske-besöken blir ofta fler än i basprogrammet även om graviditeten inte brukar innebära speciella risker för barnet (utom risken för smitta) • Läkarbesök på MVC efter behov och under senare delen planering för förlossning. • Idag är vi inte lika främmande som 1988. Tillsammans har vi skapat rutiner och känner ansvar för att ge både medicinskt och psykologiskt stöd.

Information • Efter 23 grav v informeras Förlossnings-avdatt det finns gravid kvinna med HIV så att de kan förbereda att material och mediciner finns tillgängliga. • Barnkliniken informeras samtidigt (den läkare som ansvarar för HIV-smittade barn) och paret brukar få information om hur barnet omhändertas.

Det görs en förlossningsplan. • Eftersom det är störst risk för att barnet smittas i samband med förlossningen har man sen länge rekommenderat kejsarsnitt. • Moderns virusnivå är den starkaste riskfaktorn för smittöverföring.

Förlossningssätt • Planerat kejsarsnitt har tidigare rekommenderats till alla HIV-infekterade kvinnor för att minimera risken för smittöverföring till barnet. • Vid HIV RNA > 50 kopior/ml rekommenderas kejsarsnitt i graviditetsvecka 37-38 för att minska risken för spontan förlossningsstart och akut kejsarsnitt. • Vid co-infektion HIV/Hepatit C rekommenderas sectio oavsett kvinnans HIV RNA mängd med syfte att minska risken för överföring av Hepatit C.

Vaginal förlossning • Om patienten har mycket låga virusnivåer och man bedömer att det är stor sannolikhet för okomplicerad förlossning, kan man planera för vaginal förlossning. Man har inte visat att kejsarsnitt minskar risken ytterligare för dessa patienter. • I dessa fall ger man samma i.v. bromsmediciner som vid kejsarsnitt och HIV-RNA > 50 kopior/ml. • Man skall inte använda skalpelektrod och sugklocka.

Prematurförlossning < 34 v • Vid prematurförlossning < 34 v är det större risk för att barnet smittas och svårare att ge barnet oral behandling precis efter förlossningen. • Det ges bromsmediciner till mamman som vid högre virusmängd. • Barnet får också kombinationsbehandling av bromsmediciner.

Barnet • Barnet får alltid bromsmediciner, monoterapi eller kombination av 2 eller 3 olika. • Man börjar senast 4 timmar efter födseln. • Fortsätter i 4 veckor • Prover på barnet 0-3 dagar, 6 veckor, 4 månader och 20-24 månader. • Vid 3 mån vet man oftast om barnet smittats • Efter 20 mån kontrollerar man att mammans HIV-antikroppar försvunnit.

Cellprover HIV-berör oss alla 2012-11-28 / 2013-11-27

Cellprover vid HIV-infektion. • HIV-positiva kvinnor har en ökad risk för HPV-infektion liksom för andra STI. • Vid förekomst av cervixdysplasi sker ofta en snabbare utveckling till stark dysplasi. Dessa kvinnor har en ökad risk att utveckla cervixcancer. • Recidiv av cervixdysplasi samt dysplasi i vagina, vulva och analkanalen förekommer ofta.

Omhändertagande • Nya HIV-positiva fall utreds primärt på Infektionskliniken. • HIV-positivakvinnor får tid till SESAM, Bmev läkare för ”Gynekologisk undersökning” med cytologprovstagning och provtagning för klamydia och gonorré. Prev-rådgivning v.b. • Om avvikelse upptäcks får patienten tid hos läkare på KKM-dysplasimott.

Fortsatt handläggning Kvinnor med cytolog-atypi • Omhändertas på KKM för vidare utredning av dysplasi enligt vårdrutin. Kvinnor utan cytolog-atypi • Kontroll med cytologprov varje år • I Växjö kallas patienten till sjuksköterskemott på KKM och i Ljungbytill Bm på gyn-mott.

Preventivmedel • Kondom rekommenderas för att undvika HIV-smitta till partner och är ju ett ganska gott p-medel också. • Det finns inga kontraindikationer för hormonella p-medel, men vissa HIV-medel kan interagera med hormonpreparat.

Akut-antikonception • Akut-antikonception upp till 5 dagar efter oskyddat samlag. (dagen-efter-piller) • Kopparspiral rekommenderas som första handsval vid akutantikonception till hiv-positiva kvinnor.

Grav-önskemål • Om en part har HIV, kan kontakt tas med fertilitetsklinik i Göteborg för råd och hjälp. • Ingen fertilitetsbehandling vid HIV-pos kvinna, (stimmulering, IVF) men mäns sperma kan tvättas så där finns möjlighet.

HIV berör oss alla 2012-11-28 /2013-11-27