DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DELLA MAMMELLA

1. DIAGNOSTICA PER IMMAGINI DELLA MAMMELLA Romeo Canini Alberto Bazzocchi

2. METODICHE DI IMAGING • Mammografia • Ecografia • RM • Diagnostica radioisotopica • Galattografia (in mammella secernente)

3. carcinoma mammario: • grande rilevanza epidemiologica • non è possibile effettuare alcuna prevenzione primaria • unica strategia perseguibile: prevenzione secondaria, cioè diagnosi precoce.

4. CARCINOMA della MAMMELLA • Incidenza in aumento (aumento età media): 35000 in Italia; 3500 in Emilia Romagna. • etiopatogenesi: • malattia focale: prognosi legata alle dimensioni della lesione, quindi alla tempestività della diagnosi; terapia locoregionale • malattia sistemica già all’esordio: prognosi dipendente dal tipo istologico “buono” o “cattivo”, terapia sistemica • 5-10%: malattia geneticamente determinata: 80% delle donne con mutazione del gene BRCA1 o BRCA2 svilupperà un carcinoma

5. EARLY-STAGE BREAST CANCER fondamentale la diagnosi precoce in fase pre-clinica (lesioni non palpabili): • carcinoma duttale in situ, oppure invasivo, ma con diametro inferiore ad 1 cm, in assenza di metastasi ai linfonodi ascellari (D.B. KOPANS) • Neoplasie diagnosticate tra 1 e 9mm di diametro, anche se invasive, hanno prognosi estremamente buona, indipendentemente dal grado di malignità (L. TABAR, 1992)

6. La maggior parte della patologia mammaria origina nei dotti maggiori dell’unità duttulo-lobulare, ad eccezione dei papillomi, che originano dai dotti galattofori principali.

7. La diagnosi precoce si basa sulla disponibilità di: • figure professionali “dedicate” • sviluppo di sempre più sensibili metodiche di imaging: ottimizzazione delle tecniche mammografiche, mammografia digitale, uso di m.d.c ecografici, RM con bobine dedicate, mammoscintigrafia, tecnica del linfonodo sentinella, PET,… • iter diagnostico integrato, in cui la mammografia rappresenta l’esame di riferimento

8. MAMMOGRAFIA “La mammografia è praticamente l’unico strumento diagnostico che consente di individuare il carcinoma mammario nella sua forma preinvasiva (in situ), con possibilità terapeutiche che si aggirano attorno al 100%. Circa il 95% dei casi di carcinoma duttale in situ viene scoperto in fase preclinica, sotto forma di microcalcificazioni.” R.HOLLAND,1994

9. MICROCALCIFICAZIONI (ca. in situ)

10. MAMMOGRAFIA VANTAGGI: Consente • nella mammella senile (ipertrasparente) la rilevazione di carcinomi di pochi mm. (non palpabili) con sensibilità del 100%. • la rilevazione di microcalcificazioni di tipo “maligno” presenti nel 30-50% delle lesioni neoplastiche.

11. MAMMOGRAFIA LIMITI: • nelle mammelle dense (pz. giovani o dopo ter. sostitutiva) la sensibilità descresce significativamente, le eventuali lesioni, di difficile identificazione, sono meglio apprezzabili quando presentano calcificazioni nel loro contesto. • Pz. con protesi mammarie.

12. SCREENING MAMMOGRAFICO • 50% dei carcinomi diagnosticati con lo screening non sono palpabili (visibili solo alla mammografia) • 9% dei carcinomi palpabili non sono individuabili alla mammografia (Wallis, 1991) • fino al 45% dei carcinomi non sarebbe diagnosticato allo screening se alla mammografia non si associasse l’esame obiettivo (Burton,1991).

13. Semeiotica degli aspetti mammografici Sebbene esistano diversi aspetti mammografici altamente suggestivi per benignità o malignità, la diagnosi ultima può essere fatta solo sulla scorta del reperto istologico. Anche il criterio evolutivo non è sufficiente: se è vero che tutto ciò che aumenta di dimensioni è sospetto per malignità, è altrettanto vero che lesioni maligne possono rimanere immodificate per anni.

14. aspetti indicativi di BENIGNITÀ • FORMA E CONTORNI: ben definiti: visibilità del 75% dei margini • DENSITA’ rispetto al parenchima circostante: minore (lipoma) o simile (fibromi, cisti, ma anche lesioni maligne)

15. Fibroadenoma calcifico LESIONI BENIGNE Nevo cutaneo lipoma cisti amartoma

16. Aspetti indicativi di MALIGNITÀ • MASSA: opacità rotondeggiante, con forma e contorni mal definiti, irregolari, spiculati (opacità stellare), e densita’ maggiore rispetto al parenchima circostante • ADDENSAMENTO FOCALE ASIMMETRICO • DISTORSIONE dell’architettura parenchimale • MICROCALCIFICAZIONI isolate o nel contesto di altre lesioni • RETRAZIONE CUTANEA : segno della tenda

17. LINFONODI ASCELLARI MARGINI SPICULATI RETRAZIONE CUTANEA NUCLEO RADIOPACO

18. Opacità stellare: contorni irregolari, con spicule che si dipartono da un nucleo centrale radiopaco

19. ADDENSAMENTO Addensamento focale asimmetrico, non delimitabile da margini, in assenza di opacità apprezzabile OBL SIN OBL DX

20. DISTORSIONE AXL INGR Ca. duttale infiltrante OBL

21. MICROCALCIFICAZIONI • Espressione di svariate patologie degenerative, infiammatorie, metaboliche, riscontrabili in tutti i tessuti molli • Soglia di visibilità mammografica 200-300 micron • CLUSTER: raggruppamento, nello spazio di 1 cm cubo, di almeno 3 microcalcificazioni • Nel 78% dei casi di patologia maligna hanno morfologia irregolare (vs.17% patologia benigna) • Non esiste correlazione tra estensione delle microcalcificazioni e quello dell’eventuale neoplasia associata

22. Microcalcificazioni benigne

23. MICROCALCIFICAZIONI (0,6-0,9 mm) • Il 42% delle neoplasie mammarie si presenta con microcalcificazioni • Nel 20-30% delle lesioni con microcalcificazioni è stata riportata la presenza di carcinoma • Le microcalcificazioni fini, lineari, irregolari, ramificate sono quasi sempre indicative di un cancro intraduttale con necrosi centrale

24. Microcalcificazioni maligne Le microcalcificazioni costituiscono il più frequente indicatore di “early breast cancer” e possono essere viste prima che una massa sia palpabile o visibile radiologicamente, rappresentando anche la sola indicazione per eseguire una biopsia

25. CRITERIO EVOLUTIVO Identificazione di modificazioni rispetto a mammogrammi precedenti: • Comparsa o aumento di dimensioni di una massa • Modificazione dell’aspetto dei margini di una lesione, exp. comparsa di spiculazione • Modificazione del numero e dell’aspetto delle microcalcificazioni, exp. comparsa di pleomorfismo IMPORTANZA DEL CONFRONTO CON RADIOGRAMMI PRECEDENTI

26. CRITERIO EVOLUTIVO cicatrice recidiva

27. CARCINOMAUOMO

28. Apprezzabilità delle lesioni condizionata dal tipo di mammella in cui le lesioni insorgono: densa adiposa

29. Apprezzabilità delle lesioni Segni indiretti possono aiutare ad individuare le anormalità in seni densi: • microcalcificazioni • modificazioni o retrazioni del contorno parenchimale (ad es. segno della tenda) • distorsioni parenchimali L’indagine mammografica in seni densi richiede completamento diagnostico mediante ecografia

30. ECOGRAFIA Fornisce informazioni complementari alla mammografia ed all’esame clinico. Consente • distinzione tra lesioni solide e liquide (cisti). • studio delle mammelle dense mal esplorabili radiologicamente Limiti • Incerta d.d. tra T. benigno e maligno • scarsa risoluzione di contrasto • scarsa apprezzabilità delle microcalcificazioni

31. Aspetti ecografici indicativi di BENIGNITÀ • formazione nodulare con profili lisci, regolari, ben definiti • Rinforzo di parete posteriore • Echi interni uniformi • Compressione delle strutture adiacenti

32. CISTI SEMPLICE CISTI CISTI SEMPLICE CISTI MULTILOCULATA CISTI DERMOIDE

33. FIBROADENOMA GIGANTE

34. EMATOMA

35. LIPOMA AXL

36. AMARTOMA

37. Aspetti ecografici indicativi di MALIGNITÀ • Massa con profili irregolari, mal definiti • Echi interni eterogenei • Infiltrazione delle strutture limitrofe • Assorbimento acustico posteriore

38. k. duttale infiltrante

39. Indicazioni: • identificazione e caratterizzazione di lesioni palpabili e non palpabili (metodica di 1° livello nelle donne <30 anni, in allattamento ed in gravidanza) • diagnosi di formazioni cistiche • guida alle procedure interventistiche • valutazione di impianti protesici Attualmente non esistono indicazioni all’utilizzo degli US nello screening di masse occulte e microcalcificazioni

40. RISONANZA MAGNETICA • L’elevato contrasto dei tessuti molli e la tecnica di enhancement consentono lo studio di lesioni sospette alla mammografiae l’individuazione di lesioni eventualmente associate (alta sensibilità: 98% per forme invasive; 80% per ca. in situ) • La somministrazione, per via ev, di m.d.c paramagnetico consente di ottenere la mappa vascolare della mammella • La presenza di neoangiogenesi nel letto tumorale determina un precoce e vivace contrast-enhancement seguito da un rapido wash-out, oppure da un plateau

41. CARATTERISTICHE DELLE LESIONI • Le lesioni maligne hanno un enhancement rapido, intenso, ad andamento centripeto e disomogeneo (fenomeno del wash-out). • La metodica ha sensibilità elevata (per il carcinoma infiltrante si attesta tra il 95% ed il 100%). • La discussione è aperta sulla specificità (allo stato attuale indicata attorno all’80%).

42. ASPETTI SEMEIOLOGICI Analisi morfologica: Aspetto delle aree di accentuato enhancement e loro dislocazione

43. Analisi quantitativa: • misura numerica dell’entità dell’enhancement: • > 80%: lesione maligna • 60-80%: lesione dubbia • <60%: lesione benigna • costruzione delle curve intensità–tempo: • steady: lenta e continua ascesa: indicativa di benignità (maligna 6%); • plateau: rapida ascesa, seguita da plateau: suggestiva per malignità (maligna 64%); • wash-out: rapida ascesa, con wash-out finale: indicativa di malignità 87% C.K. Kuhl et al, 1999

44. PLATEAU k. duttale infiltrante

45. INDICAZIONI • valutazione pre-chirurgica: stadiazione della neoplasia mammaria: multicentricità multifocalità, bilateralità), utile per la pianificazione di interventi conservativi • ricerca di lesione primitiva in condizioni di già avvenuta metastatizzazione • valutazione post-chirurgica: malattia residua, recidive intrammamarie, risposta a radio- e chemioterapia • screening in donne ad alto rischio: >15% per familiarità; portatrici di mutazione del gene BRCA1 o BRCA2 • valutazione dell’integrità delle protesi

46. LIMITI: • problemi di specificità: falsi + (fibroadenoma mixoide, tumore filloide, aree di displasia-iperplasia, les. infiammatorie, necrosi adiposa) • carcinoma in situ: scarsa vascolarizzazione: nel 10-20%: assenza di c.e.; quando presente, il c.e. è di tipo benigno. NB: in presenza di microcalcificazioni alla mammografia, diventa significativa anche una curva RM di tipo benigno Difficoltà interpretative: • cicatrici e aree di fibrosi • terapia ormonale (interrompere per 3 mesi) • correlazione con fase del ciclo mestruale

47. MEDICINA NUCLEARE Indicazioni: valutazione di lesioni mammarie non facilmente interpretabili con ecografia e mammografia. Tre principali metodiche attuali: 1) mammoscintigrafia 2) linfoscintigrafia mammaria 3) centratura radioisotopica

48. LINFOSCINTIGRAFIA MAMMARIA: METODICA DEL LINFONODO SENTINELLA Le lesioni non palpabili di dimensioni  1 cm presentano un rischio di metastasi linfoghiandolari pari al 5-10%. Esiste la necessità di indagare tale gruppo di linfonodi regionali per valutare la loro positività o negatività istologica e, in base all’esito, poter decidere se evitare o meno l’intervento sul cavo ascellare

49. PET - FDG • Caratterizzazione delle lesioni su base metabolica: le cellule neoplastiche captano più avidamente l’ FDG (analogo del glucosio) marcato con F18 rispetto alle cellule normali • INDICAZIONI: • Diagnosi di neoplasia mammaria primitiva (minore accuratezza diagnostica di RM) • Interessamento linfonodale • Metastasi a distanza • Follow up post chemioterapia

50. GALATTOGRAFIA • Mammella secernente: le caratteristiche del secreto sono orientative per una causa para-fisiologica (su base ormonale), o patologica (papilloma) • Iniezione di mdc radiopaco nel dotto secernente dopo incannulazione • Esecuzione di radiogrammi mirati • Visualizzazione dell’albero galattoforico: • valutazione del calibro dei dotti • Individuazione di difetti di riempimento endoluminale: presenza di lesione vegetante papillomatosa