Cognitief-gedragsmatige interventies binnen de psycho-oncologie

1. Cognitief-gedragsmatige interventies binnen de psycho-oncologie Opleiding psycho-oncologie 4 oktober 2013 Isabelle Vermeire Klinisch psychologe / gedragstherapeute V.z.w. Gezondheidszorg Oostkust

2. Programma • 1. Korte inleiding over de gedragstherapie • 2. Geconditioneerde nevenwerkingen van chemotherapie • 3. Angstklachten Twee illustraties van gedragstherapeutische behandelmethoden bij a) claustrofobie bij MRI- onderzoek b) prikangst • 4. Depressieve klachten

3. Korte inleiding over gedragstherapie Gedrag: - omvat zowel handelen, denken, voelen. - is een betekenisvolle reactie - de cognitieve verwerking die grotendeels onbewust verloopt • Gedragstherapie - haar relatie met de experimentele leerpsychologie - uitgangspunt zijn de uitwendig observeerbare responsen om van daaruit de inwendige processen te bekijken - leerwetten

4. Geconditioneerde nevenwerkingenvan chemotherapie

5. Geconditioneerde misselijkheid en braken Verklaringsmechanisme : klassieke conditionering UCS UCR chemotherapie misselijkheid en braken CS CR geuren smaken misselijkheid en braken beelden gedachten contextstimuli

6. Geconditioneerde misselijkheid en brakenVoorkomen en risicofactoren • Voorkomen : 20% tot 25%-30% (Roscoe et al., 2011) • Ontstaat meestal binnen de eerste 6 behandelingscycli • Behandelingsfactoren : • A) de braakopwekkende potentie van de chemo • B) de duur van de infusie • Omgevingsfactoren

7. Geconditioneerde misselijkheid en brakenPersoonsgebonden risicofactoren • Leeftijd < 50 jaar • Angst : trek-en toestandsangst • Negatieve verwachtingen • Persoonlijkheidsfactoren : neuroticisme en sociale inhibitie • Onevenwichtige gezinssituatie

8. Geconditioneerde misselijkheid en brakenBehandelingssuggesties • Gedragsmatige interventies zo vroeg mogelijk inzetten. • Angst zou de gevoeligheid voor conditionering verhogen. Hoogangstigen zijn alerter en waakzamer in het percipiëren van hun omgeving. Hierdoor kunnen omgevingsstimuli makkelijker als CS fungeren. • Het reduceren van de toestandsangst d.m.v. relaxatie. Relaxatie kan inhouden : progressieve relaxatie, hypnose, systematische desensitisatie, ademhalingstraining, aangename verbeeldingsoefeningen en positieve zelfspraak. • Effect toe te schrijven aan het relaxerende aspect of aan aandachtsafleiding? • Latente inhibitie : voorafgaand systematisch bloot stellen aan de ziekenhuisomgeving zonder toediening van chemo.

9. Geconditioneerde voedselaversie Verklaringsmechanisme : klassiekeconditionering CS UCS / UCR Inname van voedsel het zichonwelvoelen tijdens de chemo CR aversievoorvoedsel

10. Geconditioneerde voedselaversie • Voorkomen bij chemo : 69,9 % (studie Zabernigg et al., 2010) • Treedt snel op, na 1 of 2 chemo’s • Negatieve invloed op kwaliteit van leven • Treedt sneller op wanneer het voedsel voorafgaand aan de chemo gegeten wordt i.p.v. nadien • Gebeurt makkelijker wanneer het voedsel ‘nieuw’ is of ongewoon • Behandelingssuggestie : ‘overshadowing’ d.w.z. voedsel met speciale smaak aanbieden waardoor het normale dieet beschermd wordt

11. Angstklachten

12. Angstklachten : probleemverheldering • De inhoud en aard van de angstklacht : - denken, lichamelijke gewaarwordingen, gedrag - hanteringsgedrag - frequentie, duur en voorkomen - diagnostisch aspect : angst is normale reactie of pathologische angst? Cfr. de diverse angststoornissen • De ernst van de angstklacht • Uitlokkende en inhiberende factoren • De ontwikkelingsgeschiedenis van de angst • Andere mogelijke klachten • Bronnen van veerkracht • Kenmerken van de nabije omgeving

13. Angstklachten : functionele analyse • DE BETEKENISANALYSE (= de reden waarom de angst bestaat) Cfr. Klassieke conditionering Voorbeeld : CS UCS/UCR Het steken van PAC Kernthema : angst voor de dood Kerngedachte(n) : “D’er zal mij iets erg overkomen”, “ Ik haal het niet” Kerngebeurtenis : ziekte en dood van moeder CR= angst, inwendige rusteloosheid

14. Angstklachten : functionele analyse B. DE FUNCTIE-ANALYSE (= waarom dat gedrag blijft bestaan) = de operante kant van het gedrag Sd . R  +S+ toenaderingsgedrag Sd . R  - S- ontsnappingsgedrag Sd . R  ° S- actieve vermijding S . R  +S- passieve vermijding S . R  -S+ uitdoving S . R  °S+ uitdoving Sd : stelt dit gedrag wel S : stelt dit gedrag niet

15. Twee illustraties van gedragstherapeutische behandelmethoden m.b.t. angst

16. Claustrofobische reacties tijdens MRI-onderzoek • Definiëring claustrofobie : angst voor gesloten ruimtes Claustrofobie volgens Rachman (1990) : angst voor wat zoukunnen gebeuren indien de persoon zich in een gesloten ruimte bevindt. • Voorkomen tijdens MRI-onderzoek : 5 tot 10% van de patiënten rapporteert matig tot ernstige claustrofobische klachten • 2-factorenmodel van claustrofobie : angst voor verstikking en angst voor beperking • MRI-onderzoek : de angst voor beperking is begrijpelijk, gezien de fysieke realiteit van de machine. De angst voor verstikking zou meer gebaseerd zijn op een wat catastrofische interpretatie van hoe de machine opereert.

17. Claustrofobische reacties tijdens MRI-onderzoekBehandeling • Exposuretherapie, mogelijks gecombineerd met ademhalingsrelaxatie • Exposuretherapie : de basis is de funtionele analyse, d.i. een grondige kennis hebben van de antecedenten en consequenten • Principe : - blootstelling laten voortduren tot aanzienlijke daling van de angst. - in de situatie blijven - aandacht focussen op de objectieve aspecten van de situatie - gradueel werken - alles in overleg bepalen, niets onverwacht doen

18. Claustrofobische reacties tijdens MRI-onderzoekBehandeling • Werkwijze exposuretherapie : 1. Rationale uitleggen 2. De claustrofobiavragenlijst (Rachman & Taylor, 1993) Bestaat uit 28 uitspraken waarbij de patiënt op een vijfpuntschaal dient aan te geven hoeveel angst hij ervaart in die welbepaalde situatie. 13 items betreffen de angst voor beperking, 15 items betreffen de angst voor verstikking. 3. Lijst opstellen van vermijdingsgedrag / veiligheidscues / veiligheidsgedrag 4. Angsthiërarchie opstellen • Andere mogelijkheid : MRI in een open configuratie

19. MRI in een open configuratie

20. Prikangst • Prevalentie : 7 tot 22% in de algemene bevolking • Hogere prevalentie bij kankerpatiënten! → Onderzoek van Cox & Fallowfield (2007) bij borstkankerpatiënten : 37.5 % • Ervaring van chemotherapie is gerelateerd aan ontstaan van prikangst. • Fysieke en omgevingsfactoren • Parasympathische angstreactie

21. Prikangst – systematische desensitisering • Onderliggend principe is dat van de contraconditionering, d.w.z. de CS die angst ontlokt, wordt gepresenteerd en gekoppeld aan een UCS die iets aangenaams oproept. • Principe van geleidelijkheid • Voorbereidend werk : spieren opspannen + angsthiërarchie opstellen • Uitvoering

22. Depressieve klachten

23. Depressieve klachten Wanneer sprake van depressie? • Tijd is geen onderscheidend criterium • Somatische kenmerken kunnen niet de doorslag geven • Wel : de psychologische symptomen De ernst van de symptomen en de mate waarin zij het functioneren beïnvloeden, bepalen mee de diagnose. Eerdere depressieve periodes of manische periodes? Voorkomen van stemmingsstoornissen bij familie?

24. Problemen Verlies van levenskwaliteit Terugtrekken Situaties vermijden Depressie Schema Hermans D., Van De Putte J. (2004) Minder energie Sombere stemming Negatieve gedachten

25. Behandeling • Integratie van zowel operante als cognitieve aspecten • Cognitieve therapie : gericht op de betekenissen van stimuli d.i. de klassiek geconditioneerde zijde van de functionele analyse • Ook aandacht voor de consequenten van het gestelde gedrag d.i. de operant geconditioneerde zijde van de functionele analyse

26. Gedragsactivatie Cfr. Het activeringsmodel van Martell, Adolis en Jacobson (2001) • Uitgangspunt : de stemming beïnvloeden door het uitvoeren van activiteiten in functie van een meer bevredigend leven. • Stappen in het verloop van de behandeling : STAP 1 : zelfobservatie / 5-G-schema STAP 2 : lijst van activiteiten opstellen → Soorten activiteiten : Leuk/nuttig/waardevol/lichamelijk/sociaal

27. Gedragsactivatie Stappen in het verloop van de behandeling STAP 3 : inplannen van activiteiten STAP 4 : omgaan met hindernissen STAP 5 : uitvoering van activiteiten STAP 6 : zelfbeloning • Doen is belangrijker dan plezier of resultaat • Valkuil : gebrek aan aandacht en betrokkenheid tijdens de uitvoering

28. Cognitievetherapie • Het cognitieve model : niet de situatie of de gebeurtenis op zich bepaalt wat wij voelen, wel de wijze waarop wij een situatie of gebeurtenis interpreteren en beleven. • Schematisch : kerngedachten  tussenliggende overtuigingen  situatie  automatische gedachten  gevoelens  gedrag

29. Cognitieve therapie • Enkele essentiële vragen : - Hoe heeft de patiënt deze klachten ontwikkeld? - Wat waren belangrijke levensgebeurtenissen, ervaringen en interacties? - Welke fundamentele overtuigingen heeft de patiënt over zichzelf, de wereld en andere mensen? - Welke veronderstellingen, verwachtingen, regels en attitudes heeft de patiënt? - Welke strategieën gebruikt de patiënt bij deze negatieve overtuigingen? - Welke automatische gedachten, beelden en gedragingen houden de klachten in stand? - Welke wisselwerking is er geweest tussen de zich ontwikkelde overtuigingen en de gebeurtenissen die zich in het leven van de patiënt hebben voorgedaan? • Het cognitieve conceptualisatiediagram

30. Negatieve automatische gedachten identificeren • Fundamentele vraag : ‘Wat ging er op dat moment door je hoofd?’ • Stel deze vraag wanneer je een verandering opmerkt in de gevoelens of de intensiteit van het gevoel. • Laat de patiënt een problematische situatie beschrijven. • Laat de patiënt zich in gedachten een specifieke situtie voorstellen alsof deze zich nu opnieuw voordoet. • Laat de patiënt in rollenspel een bepaalde interactie uitbeelden.

31. Collaboratief empirisme • Collaboratief empirisme houdt in dat : - de therapeut een warme, nieuwsgierig explorerende houding aanneemt - de patiënt actief betrokken wordt in therapie • Bedoeling van cognitieve therapie is niet dat de patiënt leert positief denken. Wel : dat hij leert nadenken over zichzelf en zijn manier van denken en deze in vraag leert stellen. • De waarheid versus de bruikbaarheid van een gedachte

32. Aandachtgerichte cognitieve therapie (MBCT) • Positieve effecten op ondermeer depressie en angst bij kankerpatiënten • Zich bewust worden van automatische reacties (gevoelens, gedachten & gedrag) • Automatische piloot stopzetten en bewust kiezen voor ander gedrag