INDICAZIONI ALLA VITRECTOMIA DIAGNOSTICA

1. LA VITRECTOMIA DIAGNOSTICAPaolo Tassinari, Belpoliti Matteo, Andrea FantiA proposito di uveiti: novità e vecchi concettiJournal Club in OftlamologiaRocca Saporiti, 16 Dicembre 2008

2. INDICAZIONI ALLA VITRECTOMIA DIAGNOSTICA • nelle uveiti resistenti alla terapia • nel sospetto di una pseudo-uveite da neoplasia • nelle sindromi masquerade • prima della vitrectomia terapeutica

3. PROCEDURA BIOPSIA VITREALE CON VITRECTOMO BIOPSIA VITREALE CON AGOASPIRAZIONE EFFETTUARE SEMPRE CONTEMPORANEAMENTE PRELIEVO DI UMOR ACQUEO DALLA CAMERA ANTERIORE , NON NELL’IPOPION MA NELL’ACQUEO LIMPIDO

4. PROCEDURA BIOPSIA VITREALE CON VITRECTOMO • anestesia peribulbare • posizionamento di cannello di infusione • infusione chiusa • prelievo di 0,5 – 1 ml del vitreo centrale mediante vitrectomo con taglio attivo (alta frequenza) e aspirazione manuale con siringa da 5-10 ml, fino a lieve collasso del bulbo • contemporanea compressione meccanica del bulbo per il mantenimento del tono oculare; in caso di collasso del bulbo infondere aria. Non diluire il campione con BSS

5. PROCEDURA BIOPSIA VITREALE CON AGOASPIRAZIONE • anestesia topica • ago da 23- 25 G • utilizzo di un’unica via • sito bioptico 3,5-4,0 mm dal limbus in pazienti afachici o pseudofachici 4,0 mm in pazienti fachici • lato temporale inferiore o superiore • ago ben visibile attraverso il foro pupillare • ago perperndicolare al piano sclerale nel punto di inserimento • l’ago può essere connesso alla siringa attraverso un tubo flessibile

6. BIOPSIA VITREALE CON AGOASPIRAZIONE VANTAGGI • tecnica semplice • strumentario minimo • iniezione di antibiotici attraverso la stessa via SVANTAGGI • trazioni sulla base del vitreo • rischiosa in presenza di intensa infiammazione e DR • scarsa quantità di vitreo prelevato

7. VITRECTOMO DIAGNOSTICO Permette di effettuare contemporaneamente vitrectomia ed iniezione di farmaci

8. ANALISI DEL CAMPIONE VITREALE VITREO NON DILUITO • Microbiologia: colture e batterioscopia • Studio anticorpale (campione simultaneo di siero) • Citopatologia: morfologia, immunocitochimica • PCR VITREO DILUITO • Microbiologia • Citopatologia

9. se il materiale è esiguo inoculare direttamente nel terreno prescelto Il vitreo diluito va posto direttamente in contenitori per emocoltura o fatto passare attraverso un filtro sterile da 0,45 m ed inseminato in un terreno di coltura COLTURE (batteriche, micotiche, virali) colture batteriche risposta dopo 3 gg funghi e batteri a crescita lenta dopo 10-14 gg colture virali lente difficili TRATTAMENTO DEI CAMPIONI VITREALI

10. CITOLOGIA Deposizione di una piccola quantità di materiale sul vetrino ed essicazione all’aria Vitreo non diluito direttamente su vetrino Vitreo diluito previa filtrazione colorazione di Gram per evidenziare batteri o metenamina argento per funghi colorazione Giemsa, Wright, PAS per citologia immunoistochimica per studio sottopopolazioni linfocitarie (sarcoidosi e VKH, macrofagi Fuchs, Propionibacterium acnes) e organismi infettanti citotropi (virus erpetici) TRATTAMENTO DEI CAMPIONI VITREALI

11. TEST ANTICORPALI si esegue su campione di vitreo non diluito o di acqueo confrontando il valore con un campione di siero si titolano gli anticorpi anti h. zoster, h. simplex, CMV, toxocara canis ELISA Quoziente di Witmer = Ac specifici nel vitreo / IgG totali (o Ac aspecifici) nel vitreo ÷ Ac specifici nel siero / IgG totali (o Ac aspecifici) nel siero Valore positivo = 3-5 TRATTAMENTO DEI CAMPIONI VITREALI

12. PCR metodo di amplificazione del DNA Test disponibile per h.simplex I e II h.zoster toxoplasma borrelia B. VANTAGGI test rapido, può essere eseguito anche in un solo giorno campioni piccoli 5-10 l test molto sensibile SVANTAGGI Non dà informazione sull’abilità di replicazione del microrgamismo TRATTAMENTO DEI CAMPIONI VITREALI

13. La SENSIBILITA`e la SPECIFICITA ` dei metodi di analisi del campione vitreale rimane tuttoggi bassa ( alta percentuale di endoftalmiti “sterili”). Questo in relazione a molteplici fattori: danno del campione indotto durante il prelievo contaminazione del terreno di coltura utilizzo di reagenti nelle indagini biochimiche mancanza di inter relazione tra oftalmologo e laboratorista

14. ENDOPHTHALMITIS VITRECTOMY STUDY(EVS- 1995)Metodo • Campione di 420 pazienti con evidenza clinica di endoftalmite entro 6 settimane dalla chirurgia • Studio longitudinale, randomizzato. I pazienti sono stati divisi in base ad uno schema 2 x 2: vitrectomia o prelievo vitreale, terapia sistemica o non (ceftazidime e amikacina) • Follow up di 9 mesi basato sulla acuità visiva (tavole ETDRS) e trasparenza dei diottri (mediante esame fotografico) Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of The Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis, Arch Ophthalmol 1995 113: 1479- 96

15. ENDOPHTHALMITIS VITRECTOMY STUDYRisultati • Non è stata ottenuta differenza statisticamente significativa in termini di acuità visiva e trasparenza dei mezzi tra l’utilizzo o no della terapia sistemica antibiotica. • Nei pazienti con acuità visiva iniziale di moto manu o superiorenon è stata riscontrata differenza sull’risultato visivo finale tra i pazienti sottoposti e non a vitrectomia Nei pazienti con acuità visiva iniziale della sola percezione luce la vitrectomia è risultata determinante nel miglioramento del risultato visivo finale rispetto al semplice prelievo diagnostico Endophthalmitis Vitrectomy Study Group. Results of The Endophthalmitis Vitrectomy Study. A randomized trial of immediate vitrectomy and of intravenous antibiotics for the treatment of postoperative bacterial endophthalmitis, Arch Ophthalmol 1995 113: 1479- 96

16. INIEZIONE INTRAVITREALE DI ANTIBIOTICI • Iniezione di non più di 0,1 ml di antibiotico • Non iniettare attaverso lo stesso ago prima usato per la biopsia • Iniezione con flusso delicato per prevenire il getto del liquido sulla retina (in particolare se vitrectomizzati)

17. DOSAGGI FARMACI INTRAVITREALI

18. DOSAGGI FARMACI INTRAVITREALI • VancomicinaVancocina500 mg 1 mg in 0,1 mL di soluz. fisiol. • AmikacinaBB-K8 100 mg im 0,4 mg in 0,1 mL di soluz. fisiolog. • Ceftazidima Glazidim im 250 mg2,25 mg in 0,1 mL di soluz. fisiolog. • Amfotericina B Fungizone 5 mcg su 0,1 ml

19. ENDOPHTHALMITIS VITRECTOMY STUDY L’ emivita intravitreale dell’antibiotico è influenzata: • dal grado di infiammazione dei tessuti intraoculari in corso di endoftalmite.L’infiammazione determina una compromissione del meccanismo di pompa dell’ EPR con conseguente minore riassorbimento dei farmaci intravitreali ed aumento della loro emivita ( Cefazolina da 6,5 a 10,4 h) • Dall’atto chirurgico. Emivita più breve in occhi afachici e vitrectomizzati.

20. ENDOPHTHALMITIS VITRECTOMY STUDY Il goal della chirurgia è rimuovere almeno il 50% del gel vitreale. Non bisogna tentare di indurre chirurgicamente un distacco del vitreo posteriore né di asportare la membrana limitante interna.

21. STUDY OF PROPHYLAXIS OF POSTOPERATIVE ENDOPHTHALMITIS AFTER CATARATACT SURGERY(ESCRS -2006) TAP VITREALE Solo in caso di impossibilità di praticare una vitrectomia immediata ( che rappresenta il gold standard)

22. ESCRS Campione di 15971 pazienti VITRECTOMIA Non deve essere troppo aggressiva. La presenza di concomitanti vasculiti retiniche e di edema retinico rende frequente la formazione di rotture iatrogene.

23. Diagnostic vitrectomy for the diagnosis and management of posterior uveitis of unknown etiology. Margolis R. Cole Eye Institute, Cleveland Clinic, Cleveland, Ohio, USA. When performed appropriately, diagnostic vitrectomy with carefully selected ancillary testing can lead to a definitive diagnosis in a large proportion of cases.