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Hypertoniebehandlung bei Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz

Hypertoniebehandlung bei Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz. PD Dr. med. Markus Flesch Herzzentrum Klinikum der Universität zu Köln. Die 50 Prozent-Regel. 16 Mio. Hypertoniker. 8 Mio. bekannt. 4 Mio. behandelt. 2 Mio. < 140/90 mmHg. Hypertonie-Prävalenz in Deutschland.

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Hypertoniebehandlung bei Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz

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  1. Hypertoniebehandlung bei Patienten mit Diabetes und Niereninsuffizienz PD Dr. med. Markus Flesch Herzzentrum Klinikum der Universität zu Köln

  2. Die 50 Prozent-Regel 16 Mio. Hypertoniker 8 Mio. bekannt 4 Mio. behandelt 2 Mio. < 140/90 mmHg Hypertonie-Prävalenz in Deutschland Modifiziert DMW 2001; 126: 1335

  3. Bluthochdrucktherapie Aktuelle Leitlinien • Deutsche Hochdruckliga 2005 http://www.hochdruckliga.de • European Society of Cardiology / European Society of Hypertension 2007 http://www.escardio.org

  4. Neue Blutdruckgrenzen http://www.hypertonieliga

  5. Neue Blutdruckgrenzen CAVE: Bei bestehenden Endorganschäden wie Myokardhypertrophie oder Niereninsuffizienz ist auch ein hochnormaler Blutdruck bereits ein Hypertonus http://www.hypertonieliga

  6. Antihypertensive Therapie Einleitung abhängig von 2 hauptsächlichen Kriterien: 1. kardiovaskuläres Gesamtrisiko 2. Höhe des systolischen und diastolischen Blutdrucks. http://www.hypertonieliga

  7. Antihypertensive Therapie Einleitung abhängig von 2 hauptsächlichen Kriterien: 1. kardiovaskuläres Gesamtrisiko 2. Höhe des systolischen und diastolischen Blutdrucks. Neu: Bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko auch Behandlung von Patienten mit hochnormalem Blutdruck http://www.hypertonieliga

  8. ESC-Leitlinie Hypertonie Behandlungsindikationen Eur Heart J 2007 28:1462-1536

  9. Erhöhtes Kardiovaskuläres Risiko Risikofaktoren: Übergewicht Diabetes mellitus LDL-Cholesterin C-reaktives Protein Endorganschäden: Mikroalbuminurie beginnende Niereninsuffizienz linksventrikuläre Hypertrophie Herzinsuffizienz

  10. Hochnormaler Blutdruck und kardiovaskuläres Risiko Vasan et al., N Engl J Med. 2001;345(18):1291-7

  11. PROGRESS-Studie 6105 Hypertoniker und Normotoniker nach Schlaganfall Behandlung mit Perindopril und Indapamid Lancet. 2001; 358(9287):1033-41

  12. PROGRESS-Studie 6105 Hypertoniker und Normotoniker nach Schlaganfall Behandlung mit Perindopril und Indapamid Schlaganfallrisikoreduktion: 44% bei Hypertonikern 42% bei Normotonikern Lancet. 2001; 358(9287):1033-41

  13. Wie niedrig soll der Blutdruck gesenkt werden?

  14. ABCD-Studie Endpunkt Mikroalbuminurie Intensiv 480 normotensive Diabetiker Intensive diastolische Blutdrucksenkung mit Nisoldipin oder Enalapril = RR diast minus 10 mm Hg Moderate diastolische Blutdrucksenkung mit Placebo Moderat N Engl J Med. 2000 ;342(3):145-53

  15. UKPDS-Studie Anzahl der antihypertensiven Medikamente 1148 Hypertoniker mit Typ 2 – Diabetes Mittleres Alter 56 Jahre Mittlere Blutdruck 160/94 mm Hg Strenge Blutdruckkontrolle Ziel-RR: <150/85 mm Hg Mittlerer RR: 144/82 mm Hg Lasche Blutdruckkontrolle Ziel-RR: < 185/105 mm Hg Mittlerer RR:154/87 mm Hg UK Prospective Diabetes Study Group, BMJ 1998;317:703-713

  16. UKPDS-Studie Endpunkt: Myokardinfarkt, plötzlicher Tod, Schlaganfall, pAVK, Niereninsuffizienz Strenge Blutdruckkontrolle Mittlerer RR: 144/82 mm Hg Lasche Blutdruckkontrolle Mittlerer RR:154/87 mm Hg UK Prospective Diabetes Study Group, BMJ 1998;317:703-713

  17. Wie niedrig soll der Blutdruckgesenkt werden? • Allgemein RR < 140/90 mmHg • Weitere RR-Senkung falls Patient dies verträgt • Diabetiker RR < 130/80 mmHg • Nierenkranke RR < 125/75 mmHg

  18. Womit soll der Blutdruck gesenkt werden?

  19. Womit soll der Blutdruckgesenkt werden?

  20. Wie viele Medikamente braucht der Patient?

  21. Polypharmazie zur Blutdruckeinstellung Singer, G. M. et al. Hypertension 2002;40:464-469

  22. Womit soll der Blutdruck bei Diabetikern und Nierenpatienten gesenkt werden?

  23. SHEP Ergebnisse HCT/Atenolol vs. Placebo 0.87 Relatives Risiko (95% CI) 0.68 0.63 0.75 0.46 Schlaganfall KHK Herzinsuff Kardio-vaskuläre Krankheiten Tod • 8.2 % unter Placebo • 5.2 % unter Therapie (ARR 3%) JAMA 1991; 265 (24):3255-64.

  24. MARVAL-StudieNephroprotektion durch Valsartan vs. Amlodipin Valsartan 80 or 160 mg/day Amlodipine 5 or 10 mg/day Post-baseline reduction in BP (mmHg) Post-baseline reduction in UAER (%) 0 0 n=163 n=158 n=163 n=158 n=163 n=158 –10 –8 –5 –6.5 –6.6 –20 –10 –30 –11.2 –11.6 –15 –40 –44 DBP SBP –50 –20 *** UAER = elevated urine albumin excretion Hypertensive und normotensive Patienten mit Typ 2 Diabetes und Mikroalbuminurie; Behandlung mit Valsartan oder Amlodipin über 24 Wochen ***p<0,001 vs. Amlodipin Viberti G, et al. Circulation 2002;106:672–8

  25. RENAALLosartan bei Diabetikern mit Nephropathie Intention-to-treat analysis Primary Composite Endpoint:Doubling of Serum Creatinine/ESRD/Death 50 Risk Reduction: 16% p=0.02 P 40 1513 patients with type 2 diabetes and nephropathy Losartan vs. Placebo in addition to conventional antihypertensive treatment L 30 % with event 20 10 0 0 12 24 36 48 Months P (+ CT) 762 689 554 295 36 L (+ CT) 751 692 583 329 52 Brenner BM et al New Engl J Med 2001; 345(12):861-869

  26. 20 15 10 5 0 RENAALFirst Hospitalization for Heart Failure Risk Reduction: 32% p=0.005 P % with event L 0 12 24 36 48 Months P (+CT) 762 685 616 375 53 L (+CT) 751 701 637 388 74 Brenner BM et al New Engl J Med 2001;345(12):861-869.

  27. Typ 2 – DiabetesAT1-Blockade und Nephropathie 590 hypertensive patients with type 2 diabetes and microalbuminuria Paving, HH, N Engl J Med. 2001;345: 870-8

  28. BENEDICT Bergamo Nephrologic Diabetes Complications Trial 1204 subjects with hypertension and diabetes type 2, no microalbuminuria three years of treatment with trandolapril plus verapamil, trandolapril alone (2 mg per day), verapamil alone (sustained-release formulation, 240 mg per day), or placebo Ruggenenti P et al. N Engl J Med 2004;351:1941-1951

  29. Renoprotektive Effekte von AT1-Blockern:DETAIL, IRMA2, IDNT und RENAAL RENAAL1 IDNT2 DETAIL2 IRMA22 3,4 Jahre 2 Jahre 2,6 Jahre 5 Jahre Rückgänge der GFR (ml/min/1,73 m²/Jahr) 1 Median 2 Mittelwert Parving et al. N Engl J Med 2001;345:870–878; Brenner et al. N Engl J Med 2001;345:861–869 Lewis et al. N Engl J Med 2001;345:851–860; Barnett et al. N Engl J Med 2004;351:1952–1961

  30. Glomerulärer Druck Oxidativer Stress Entzündung Angiotensin II Hyperfiltration,GlomerulokapilläreHypertonie Wachstum vonZellen und Gewebe ChronischeNephropathie Verlust vonNephronmasse Glomerulosklerose Angiotensin II und Nephropathien Brewster, Perazella. Am J Med 2004;116:263–272

  31. ACE-Inhition vs. AT1R-Blockade in Type 2-Diabetes Glomerular Filtration Rate DETAIL-Study 250 subjects type 2 diabetes and early nephropathy telmisartan (80 mg daily, in 120 subjects) vs. enalapril (20 mg daily, in 130 subjects) Barnett et al., N Engl J Med. 2004;351:1952-61.

  32. COOPERATE Anteil d. Patienten mit erreichtem Endpunkt, % 30 25 Trandolapril Losartan 20 336 Patienten nicht-diabetische Nephropathie 15 Kombination 10 5 0 0 6 12 18 24 30 36 Monate nach Randomisierung Zahl d. Pat m. Risiko Losartan 89 88 84 79 65 59 47Trandolapril 86 85 83 75 72 63 58Combination 88 87 86 83 76 73 67 Nakao N et al. Lancet. 2003;361:117-124.

  33. RAS-Blockade und Diabetes-Manifestation

  34. 16 14 12 10 8 6 4 2 0 Study Month 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Losartan (n) 4605 4524 4460 4392 4312 4247 4189 4112 4047 3897 1889 901 Atenolol (n) 4588 4494 4414 4349 4289 4205 4135 4066 3992 3821 1854 876 Losartan Intervention for Endpoint* Reduction in Hypertension - LIFE-Studie - Atenolol * CV Mortality Fatal / Non-fatal Stroke Fatal / Non-fatal MI Losartan Proportion of Patients with First Event (%) 9193 hypertensive Patienten mit LVH Follow-Up 4,8 Jahre Komb. Endpunkt: CV-Tod, Schlaganfall, Myokardinfarkt Dahlöf, B., et al., Lancet 2002

  35. 0.10 0.09 0.08 0.07 0.06 0.05 0.04 0.03 0.02 0.01 0.00 0 180 360 540 720 900 1080 1260 1440 1620 1800 1980 LIFE: New Onset Diabetes Intention-to-Treat Atenolol Losartan Endpoint Rate Adjusted Risk Reduction 25%, p<0.001 Unadjusted Risk Reduction 25%, p<0.001 Study Day B Dahlof et al. Lancet 2002;359:995-1003

  36. Erstmanifestation Diabetes mellitus bei AT1-Blockade in klinischen Studien LIFE Losartan vs. Atenolol -25% VALUE Valsartan vs. Amlodipin -23% CHARM-Preserved Candesartan vs. Placebo -39% Lancet (2002) 359:995 Lancet (2004) 363:2049 Circulation (2005) 112:48

  37. Aktivierung Inaktivierung Angiotensin II BLUT Insulin Glukose Insulinrezeptor PI3-Kinase Glukosetransporter MUSKELZELLE AT1 Anan et al (2004), Metabolism 53 (6) Higashiura et al (1999), J Hum Hypertens 13 (Suppl 1)

  38. Reduzierte Insulin-vermittelte Glukoseaufnahme bei Hypertonikern 7 Glukose- aufnahme [mg/min/kg] 6 5 4 3 2 1 0 Kontrollen Hypertonie Ferrannini et al. N. Engl. J. Med. (1987) 317:350

  39. Typ 2-Diabetes und Nephropathie Einfluss von Losartan auf die Glukosekonzentration Jin HM et al., Nephrol Dial Transplant 2007; 22: 1943-1949

  40. 24 20 16 12 8 4 0 LIFE – Diabetes Subgroup:Total Mortality Atenolol Proportion of Patients, % Losartan RRR = 39%; p=0·002 0 6 12 18 24 30 36 42 48 54 60 66 Study Month L H Lindholm et al. Lancet 2002;359:1004-1010

  41. Hypertoniebehandlung –Was ist neu? Was ist wichtig? • Milder Hypertonus bereits ab RRdiast > 90 mm Hg, RRsyst> 140 mm Hg • Bei erhöhtem kardiovaskulären Risiko Behandlung des hochnormalen RR • Strengste RR-Einstellung bei Diabetes, Nephropathie und Myokardhypertrophie • Günstiger Effekt einer RAS-Blockade auf Diabetesmanifestation und Nephropathie

  42. ESC-Guideline 2007:Hypertension and Metabolic Syndrom • In all individuals with metabolic syndrome, intense lifestyle measures should be adopted. When there is hypertension drug treatment should start with a drug unlikely to facilitate onset to diabetes. Therefore a blocker of the renin-angiotensin system should be used followed, if needed, by the addition of a calcium antagonist or a low-dose thiazide diuretic. It appears desirable to bring BP to the normal range. http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/Mngt_Arterial_Hypertension.htm?escid=44618

  43. ESC-Guideline 2007: Hypertension and Diabetes • A blocker of the renin-angiotensin system should be a regular component of combination treatment ... • Microalbuminuria should prompt the use of antihypertensive drug treatment also when initial BP is in the high normal range. … Some additional protection can be obtained by the use of a blocker of the renin-angiotensin system (either an angiotensin receptor antagonist or an ACE inhibitor). http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/Mngt_Arterial_Hypertension.htm?escid=44618

  44. ESC-Guideline 2007:Hypertension and Renal Failure • Protection against progression of renal dysfunction has two main requirements: a) strict blood pressure control (<130/80 mmHg and even lower if proteinuria is >1 g/day); b) lowering proteinuria to values as near to normal as possible. • To reduce proteinuria, an angiotensin receptor blocker, an ACE inhibitor or a combination of both are required. http://www.escardio.org/knowledge/guidelines/Mngt_Arterial_Hypertension.htm?escid=44618

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