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Umgang mit schwierigen Patienten

Vorlesung Zahnmedizin 2011. Umgang mit schwierigen Patienten. Prof. Dr. med. Peter Keel Klinik für Psychiatrie & Psychosomatik Bethesda-Spital Basel. Erfahrungsgemäss können schwierig sein. Persönlichkeitsstörungen Somatoforme Störungen, Fibromyalgie („ohne Befund“)

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Umgang mit schwierigen Patienten

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Presentation Transcript

  1. Vorlesung Zahnmedizin 2011 Umgang mit schwierigen Patienten Prof. Dr. med. Peter Keel Klinik für Psychiatrie & Psychosomatik Bethesda-Spital Basel

  2. Erfahrungsgemäss können schwierig sein • Persönlichkeitsstörungen • Somatoforme Störungen, Fibromyalgie („ohne Befund“) • Depressive Patienten (Hilflosigkeit) • Suchtpatienten (echte, verdächtigte) • Kommunikationsstörungen (widersprüchliche oder mangelhafte resp. verheimlichte Informationen) • Infauste Prognose (unheilbare, terminale Leiden)

  3. Interaktionspersönlichkeit • Jeder Interaktionspartner aktiviert (durch Übertragungsphänomene) bei einem Menschen unterschiedliche Persönlichkeitsanteile. • Führt zu wechselndem Verhalten je nach Situation und Bezugsperson. • Bsp.: Im Kreis seiner Cliquenkollegen ein arrogantes Grossmaul, vor seiner Chefin, die ihn an seine strenge Mutter erinnert, ganz unterwürfig und kleinlaut.

  4. Persönlichkeitsstörungen: Allgemeine Merkmale • übernehmen keine Verantwortung für Fehler: immer die anderen sind schuld • überempfindlich, reagieren auf Kritik schnell beleidigt, nehmen alles persönlich. • reagieren aggressiv, wenn andere sich nicht wunschgemäss verhalten • können sich nicht in andere einfühlen, die eigenen Bedürfnisse sind immer zuvorderst • nützen andere Menschen aus und manipulieren sie zum eigenen Vorteil

  5. Persönlichkeitsstörungen: Typen • zwanghaft (anankastisch) • histrionisch (hysterisch, infantil,unreif) • schizoid (distanziert, kühl, isoliert, einsam) • paranoid (misstrauisch, rechthaberisch, kränkbar) • passiv-aggressiv/ ängstlich-vermeidend • abhängig (anklammernd, unselbständig, schwach) • dissozial (soziopathisch, delinquent, rücksichtslos) • emotional instabil, Borderlinetypus • narzisstisch (exzentrisch) • depressiv (zyklothym, thymopathisch)  Depression

  6. Emotional instabile Persönlichkeiten (Borderlinestörung): Merkmale • impulsives Verhalten, starke Emotionen • können Erfahrungen nicht sachlich einordnen • ertragen keine Kritik,verletzlich, stur • Wahrnehmung anderer Menschen schwankt unberechenbar zwischen Idealisierung und totaler Entwertung (Beziehungsstörungen) • leiden unter Gefühlen von Leere und Langeweile • haben massive Angst, verlassen zu werden (Anklammern oder Isolation), Misstrauen

  7. Emotional instabile Persönlichkeiten (Borderlinestörung): Verhalten • breite Streuung von sozial integriert (anscheinend normal mit abgespalteten pathologischen Anteilen) bis mehrheitlich schwer gestört, isoliert, misstrauisch bis paranoid • Impulsdurchbrüche: fremdaggressiv oder selbstschädigend (Schneiden, Brennen), Substanzmissbrauch, Selbstgefährdung • polyneurotisches Bild: Phobien, Zwänge, dissoziative Störungen, depressive Symptome • kurzdauernde psychotische Episoden (meist paranoid; „Grenze zu Schizophrenie“) • teilweise sehr bedürftig, appellativ mit häufigen suizidalen Krisen, Selbstbeschädigung oder Intoxikationen

  8. Kommunikationsstörung?

  9. Es gehören immer mindestens zwei dazu • In der Begegnung mit dem Helfer reagiert der Patient natürlich nicht nur auf seine wahrnehmbaren Äusserungen und Verhaltensweisen, sondern ebenfalls auf die ihm unterstellten Motive, d.h. Patienten reagieren auch auf die unbewussten Motive der Helfer. • Interaktion zwischen Patient und Helfer 

  10. Übertragung/Gegenübertragung • Unbewusster Vorgang, bei dem Gefühle, Einstellungen und Erwartungen, die der Patient seinen früheren Bezugspersonen, vor allem den Eltern, entgegengebracht hatte, auf den Helfer übertragen werden. • Die Gegenübertragung beschreibt die Gefühlsreaktionen, die im Helfer durch das (dieses) Verhalten des Pat. ausgelöst werden.

  11. Rolle der Übertragung

  12. Kommunikationstechniken • „Man kann nicht nicht kommunizieren!“ • 4 Ebenen der Kommunikation • WWSZ-Regeln • Umgang mit Emotionen

  13. 4 Kommunikationsebnen • Selbstaussage • Was ich Dir über mich damit mitteilen will • Sachaussage • Was ich Dir damit über die Sache sagen will • Appell • Was ich damit von Dir erwarte • Beziehungsaussage • Was ich Dir damit über unsere Beziehung sagen will

  14. WWSZ (Aktives Zuhören)

  15. Gesprächsführung:Gezielte Fragen(offen/geschlossen)

  16. Gesprächsführung:Offen oder geschlossen? • so offen wie möglich • so geschlossen (direktiv) wie nötig • unterstützend („Auswahlfragen“) • aber nicht suggestiv • reden lassen, aber echt bleiben

  17. Gesprächsführung:Antworten, Reaktionen • keine Urteile, Wertungen, Vertröstungen und vorschnelle Ratschläge • ermuntern, selbständig Lösungsmöglichkeiten zu erwägen • Möglichkeiten neutral aufzeigen, Entscheidung Klient überlassen • ev. Problem bis später offen lassen

  18. Umgang mit Emotionen

  19. Grundlagen hilfreicher Begegnungen mit Patienten • Empathie: kein Mitleid(en), sondern Mitfühlen, einfühlend nicht wertend • Akzeptanz: Wertschätzung, Achtung (bedingungslos) • Echtheit: Sei Dich selbst. Nicht hinter einer Fassade verstecken. Unzuläng-lichkeiten zeigen, damit der Pat. spüren kann, dass er es mit dieser Person zu tun hat.

  20. TherapeutischeGrundhaltung (PERLS) • Partnerschaft • Empathie • Respekt • Legitimation • Support • Förderung von Autonomie und Selbsteffizienz

  21. Partnerschaftbedeutet, dass der Berater ... • die Massnahmen zur Lösung der Probleme des Klienten gemeinsam mit diesem planen, entscheiden und umsetzen will. • sich mehr wie ein helfender Berater verhält, statt als "potenter Macher". • dem Klienten dabei eine aktive Rolle überträgt und erwartet, dass dieser selbst seinen Teil zur Lösung der Probleme beitragen muss.

  22. Empathie (Einfühlung) zeigt ein Berater ... • der in der Lage ist sich in die Situation des Klienten zu versetzen und nachzuempfinden, wie dieser sich fühlt. • der die offen gezeigten und die verdeckten, nonverbal ausgedrückten Gefühle des Klienten beachtet. • der diese Gefühle so spiegeln kann, dass der Klient sich verstanden fühlt. • der durch das Ansprechen seiner Gefühle dem Klienten hilft, sich dieser besser bewusst zu werden.

  23. Respektzeigt ein Berater, der ... • sich vom Informationsstand des Klienten ein Bild macht. • dessen Selbstverantwortung und Mitbestimmung bei der Lösung der Probleme respektiert und dies durch angemessene Information fördert. • die Bedürfnisse, Erwartungen, Ideen und Erfahrungen des Klienten klärt, respektiert und ihn diese nutzbar machen lässt. • ihn als eigene Persönlichkeit, statt als Fall wahrnimmt ( Einfühlung).

  24. Legitimationdrückt aus ... • wer das Verhalten und die Gefühle des Klienten primär als einfühlbar und verständlich annimmt ohne Vorbehalte oder Vorurteile (der Klient handelt aus "guten Gründen" so). • wer grundsätzlich guten Willen und Aufrichtigkeit bei jedem Klienten annimmt, so lange sich dies nicht klar als unberechtigt erwiesen hat.

  25. Support (Unterstützung)anbieten heisst, Klienten... • mit dem zur Verfügung stehenden Fachwissen zu beraten. • die möglichen Hilfen anbieten oder vermitteln. • Informationen zeitgerecht, in einer verständlichen Sprache und allenfalls wiederholt zu vermitteln. • helfen, Schwierigkeiten und Hindernisse im Umgang mit dem Leiden zu überwinden.

  26. Kommunikationsstörungen • Widersprüche zwischen Inhalts- und Beziehungsaspekt (mit saurer Miene): Ich habe ja nichts dagegen, dass Du heute Abend Deine alten Kollegen treffen willst! • Paradoxe Aufforderungen (unmögliche Aufträge): Sei nicht so folgsam!

  27. Kommunikationstraining: Problemlösen • Problem sachlich (Ich-Form) darstellen: Ich stelle fest, dass ...Dabei stört mich, dass Du ... • Keine (globalen) Vorwürfe (Angriffe): Du lässt immer Deine ... • Klare (realisierbare) Forderungen stellen: Ich erwarte, dass Du ... • Allenfalls Sanktionen ankündigen: Falls Du nichts änderst, werde ich ...

  28. EL EL ER ER K K Ich-Botschaften: Transaktionsanalyse Eltern-Ich Erwachsenen-Ich Kind-Ich symmetrisch/komplementär

  29. Rollenspiele • Jemand spielt „seinen schwierigen Patienten“. • Sie haben die Aufgabe ihm eine unangenehme Botschaft zu überbringen. • Spielen Sie dies zu dritt oder viert (je eine Beobachterin für Patient und Zahnarzt). Besprechen Sie, wie es Ihnen in den verschiedenen Rollen ging. • Versuchen Sie es erneut.

  30. Für hartnäckige Fälle? • Klassische Verhaltenstherapie: • Zuckerbrot und Peitsche – Belohnung / Bestrafung – Lob und Tadel • Wirkt in der Erziehung von Kindern und Erwachsenen, Menschen und Tieren

  31. Pawlow‘sches Experiment Licht Konditionierung des Speichelflusses durch Koppelung von Licht und Futtergabe: Fliesst auch ohne Futter nur bei Licht!

  32. Für schwierige Situationen oder ganz einfach: Zuckerbrot und Peitsche! Klassische Verhaltenstherapie (Dressur, Erziehung)

  33. Belohnung/Bestrafung wirkt erstaunlich ... dank Sackgebühren

  34. The End

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