RADIOGRAFIA DE TÓRAX NO PS

1. RADIOGRAFIA DE TÓRAX NO PS Liga Acadêmica de Radiologia e Diagnóstico por Imagem – ALARA Responsáveis: Camila Vidotti e Elton Lopes Professor: Flávio Duarte Data: 01/11/13

2. CASO CLÍNICO – PARTE I “Paciente do sexo masculino, 43 anos, branco, casado, trabalhador e procedente de zona urbana de Volta Redonda, com história súbita de dor intensa à anteroflexão do tronco em região retroesternal irradiando para região escapular esquerda. Apresenta dificuldade respiratória, perda da fala, sialosquese, com sudorese profusa e fria e parestesia de membro superior esquerdo. Na história pregressa apresenta hipertensão de difícil controle e dislipidemia, nega cirurgias prévias e internações. Etilista de longa data e tabagista, trabalha excessivamente como auxiliar administrativo em um escritório no centro da cidade.” ANTES DE QUALQUER COISA DEVEMOS SABER COMO ABORDAR O PACIENTE!!

3. ABORDAGEM

4. ABORDAGEM • Dor torácica e dispnéia sem sinais inflamatórios Angina instável/IAM com aumento da pressão capilar pulmonar Dissecção da aorta com tamponamento cardíaco ou IAM secundário Tromboembolismo pulmonar Grandes derrames pleurais não infecciosos • Dor torácica e dispnéia com sinais inflamatórios Pneumonia/DPOC descompensado Grandes derrames pleurais infecciosos Pericardites e miocardites

5. ABORDAGEM • Dispnéia sem dor torácica (com ou sem sinais inflamatórios) Edema agudo de pulmão • Dor torácica sem dispnéia (com ou sem sinais inflamatórios) Dissecção de aorta Pericardite, Pleurites e Mediastinites

6. CASO CLÍNICO – PARTE II “Ao exame físico o paciente apresentava regular estado geral, hidratado, corado, afebril e desorientado. Está dispneico, a ausculta respiratória encontrava-se com MV universalmente audível e ARA, com ritmo cardíaco regular sem sopros. A pressão arterial (PA) era de 150 x 90 mmHg e a frequência cardíaca de 92 bpm. O MSE encontrava-se cianótico, com diminuição da sensibilidade tátil e dolorosa. Os pulsos pediosos e tibiais posteriores não eram palpáveis e o femoral encontrava-se diminuído bilateralmente.” HIPÓTESES?

7. HIPÓTESES DIAGNÓSTICAS • Angina instável; • Dissecção aórtica aguda; • IAM; • TEP; • AVC;

8. Qual método de imagem é fundamental ser solicitado na admissão desse paciente?

9. RADIOGRAFIA DE TÓRAX • Detectar a doença e monitorar a resposta ao tratamento • Menor radiação comparado à TC ou radiografias em outras regiões corporais; • Exame essencial na admissão; • Execução no leito; • Rápido e barato;

10. CASO CLÍNICO – PARTE III “O exame solicitado é realizado e está mostrado na imagem abaixo:” QUANDO SOLICITAR E COMO ANALISAR?

11. QUANDO SOLICITAR? • A lista de doenças e situações clínicas que indicam a radiografia de tórax é muito grande. • Como regra geral, no entanto, as radiografias convencionais devem ser obtidas de qualquer paciente com sintomas sugestivos de doença cardíaca, pulmonar, mediastinal, ou de parede torácica. • Adicionalmente, é indicado para pacientes com doenças sistêmicas secundárias ao envolvimento das estruturas citadas.

12. QUANDO SOLICITAR? • Saturação <90% • Idade > 59 anos • Sons respiratórios diminuidos • Estertores ou FR > 24 irpm • Doença embólica (TVP, EP); • Abuso de álcool • Tuberculose ou temperatura > 38°C • Hemoptise

13. ANALIZANDO... Revisão de anatomia Cada segmento possui um brônquio segmentar, uma artéria segmentar, vasos linfáticos e nervos autonômicos.

15. LIMITES TORÁCICOS

16. ROTINA MÍNIMA PA e Perfil esquerdo. • Posição ortostática. • Apnéia inspiratória máxima. • Tórax o mais próximo do filme. • Distância da ampola do raio X deve seguir o padrão de 1,8m.

17. EM PA...

18. TRAQUÉIA

19. EM PERFIL... • Espaço retroesternal, • Região hilar, • Fissuras, • Vértebras torácicas, • Diafragma, • Sulco costofrênico posterior

20. FISSURAS E LOBOS

21. MEDIASTINO • Superior: timo, grandes veias, grandes artérias, traquéia, esôfago, ducto torácico e troncos simpáticos • Inferior: anterior (timo), médio (coração, nervos frênicos, e inicio dos grandes vasos) e posterior (esôfago, ducto torácico, parte decendente da aorta, veias ázigo e hemiazigo, veia cava inferior, troncos simpáticos, nervos intercostais e nervos esplâncnicos maior e menor)

22. DIAFRAGMA

23. ESSENCIAL • Identificação – Antes de analisar qualquer imagem checar o nome do paciente e a data. • Escolher incidência apropriada – PA/AP e perfil, decúbito lateral com raios horizontais, ápicolordótica, obliqua, radiografias em inspiração e expiração máximas (aprisionamento aéreo, mobilidade dos diafragmas,expansibilidade pulmonar)

24. PA • Melhor incidência para a radiografia torácica. • Deixa o coração e o mediastino com tamanho mais fidedigno. • Paciente em posição ortostática e máxima inspiração

25. AP • Usado para pacientes acamados ou quadro instáveis. • Pode ser realizado com o paciente em posição supina ou ereta • Dá a falsa impressão de o coração ou o mediastino serem alargados, devido ao feixe de raios X ser divergente

26. APxPA

27. OBLÍQUA • Utlizada em casos de traumatismo torácico

28. RAIOS HORIZONTAIS

29. QUALIDADE DO EXAME • Penetração: A coluna deve ser visível através do coração (Pouco penetrado é muito branco, e a coluna não fica visível atrás do coração) e os vasos do hilo devem ser facilmente identificados. • Inspiração: Ideal é em apnéiamáxima.

30. 3. Rotação: • Processo espinhoso deve se distanciar equivalentemente entre as partes mediais da clavícula de cada lado

31. Rotação • Processo espinhoso deve se distanciar equivalentemente entre as partes mediais da clavícula de cada lado

32. SISTEMATIZAÇÃO • Começar pela parte superior do abdômen, seguir para a caixa torácica (partes moles e ossos), depois para as estruturas do mediastino, pulmão, pleura e seios costofrênicos e diafragma. • Cada pulmão deve ser observado individualmente e, a seguir, comparado entre si em busca de assimetrias • A-B-C

34. CASO CLÍNICO – PARTE III “O exame solicitado é realizado e está mostrado na imagem abaixo:” QUAL O DIAGNÓSTICO PROVÁVEL?

35. DIAGNÓSTICO DISSECÇÃO AÓRTICA AGUDA

36. ALTERAÇÕES CARDIOVASCULARES IMPORTANTES

37. CONGESTÃO PULMONAR Rx AP – (A) acentuação da trama vascular em ápices até periferia e aumento do tronco da artéria pulmonar; (B) alteração vascular + aumento da área cardíaca e derrame cisural a D; (C) caso mais grave com acometimento alveolar

38. EDEMA AGUDO DE PULMÃO Edema pulmonar cardiogênico. Aumento da área cardíaca, associado a velamento de padrão radiológico alveolar, com distribuição periilar, mais acentuado à direita.

39. EDEMA AGUDO DE PULMÃO Linhas B de Kerley – espessamento do septo interlobular

40. EDEMA AGUDO DE PULMÃO Edema pulmonar não cardiogênico (tende a ser mais periférico que o edema cardiogênico) – opacidade bilateral simétrica difusa em paciente intubado

41. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Dados clínicos e radiológicos são bastante inespecíficos e de baixa sensibilidade (radiografia pode estar normal) Achados inespecíficos: derrame pleural , diminuição focal da trama vascular pulmonar, elevação do diafragma, atelectasia, dilatação da artéria pulmonar, consolidação, cardiomegalia. Sinal de Hampton - Opacidades com base pleural e vértice em direção ao hilo, indicam infarto pulmonar

42. TROMBOEMBOLISMO PULMONAR Sinal de Westermark - dilatação proximal de um vaso embolizado, associado ao colapso dos vasos distais (oligoemia pulmonar)

43. PERICARDITE

44. MIOCARDITE A área cardíaca pode estar normal ou aumentada devido à dilatação das câmaras cardíacas. Achados compatíveis com congestão pulmonar e derrames pleurais podem ser encontrados.

45. CASO CLÍNICO – PARTE IV “O paciente é medicado e submetido a uma correção cirúrgica, sendo o procedimento realizado com sucesso. Enquanto está na recuperação, inicia quadro de tosse produtiva, febre, dor torácica e dispneia. Ao exame físico apresenta Tax: 39,2ºC, apresenta aumento do fremitotoracovocal, macicez a percussão e estertores crepitantes em base pulmonar esquerda, com presença de broncofonia. Ausculta cardíaca está sem alterações. Foi solicitada radiografia de tórax PA e perfil (imagens abaixo).”

46. OUTROS ACHADOS NA RADIOGRAFIA

47. SINAL DA SILHUETA A borda cardíaca ficará mal definida se houver contato anatômico do coração com a condensação de uma pneumonia, com tumores mediastinais ou derrame pleural.

48. SINAL DO BRONCOGRAMA AÉREO É necessário que o brônquio esteja cercado por estruturas de densidade diferente para ser visualizado. Ocorre por exemplo, nas pneumonias, edema pulmonar e infarto pulmonar.

49. COLAPSO LOBAR/SEGMENTAR • Redução de volume do lobo ou segmento pulmonar decorrente de obstrução, compressão ou contração; • Sinais diretos (cissuras em direção à área colapsada, o aparecimento de brônquios e estruturas vasculares aglomeradas e a mudança de posição de uma estrutura de referência) e indiretos (deslocamento do hilo pulmonar, a elevação do diafragma do lado lesado e o deslocamento de estruturas mediastinais para o lado da lesão);

50. Carcinoma broncogênico, • Corpos estranhos, • Doenças inflamatórias, • Compressão (aneurisma, linfonodos aumentados, tumores mediastinais, cardiomegalia), • presença de secreções, • Cicatrização de processos inflamatórios crônicos, como silicose.