Antibiothérapie et âge

1. Réunion ARMEDA 26 janvier 2012 Antibiothérapie et âge Dr S. Alfandari Médecin Référent en antibiothérapie et Hygiéniste, CH Tourcoing Infectiologue Consultant, Service des Maladies du sang, CHRU Lille www.infectio-lille.com

2. Orateur: Gilead, MSD, Novartis • Congrès: Gilead, MSD, Pfizer, Sanofi-Aventis

3. Pour débuter….. • Femme de 83 ans • Hospitalisée pour troubles du rythme • ATCD: HTA et DID bien controlés • Apyrétique • Examen strictement normal • Aucun signe urinaire • Urines malodorantes • BU nitrite +, leuco++

4. Que faites vous ? • A – ECBU seul • B – ATB d’emblée • C – ATB après ECBU • D – ATB sans ECBU

5. Bactériurie asymptomatique • Pas d’ECBU • Pas de traitement Afssaps 2008 En ligne sur infectiologie.com

6. Et, si…. • Elle a en plus des brûlures urinaires • Que faites vous ? • A – ECBU seul • B – ATB d’emblée • C – ATB après ECBU • D – ATB sans ECBU

7. IU simple et compliquée • IU simples = sans FDR de complication : • cystite et PNA de la femme jeune sans FDR • cystite et PNA de la femme > 65 ans sans comorbidité • IU compliquées = avec FDR de complication : • cystite compliquée • PNA compliquée • prostatite. • - Simple ou compliquée, l'IU parenchymateuse peut s'accompagner d'un sepsis grave. • - Abandon des terminologies : infection urinaire haute et basse ; IU primitive ou secondaire. Afssaps 2008 En ligne sur infectiologie.com

8. Cystites compliquées Cystite compliquée Homme = idem prostatite Femme > 65 ans sans autre facteur de risque = idem cystite simple Autre situation Traitement urgent = d’abord probabiliste Traitement non urgent = d’emblée adapté • Traitement de 1ère intention : • nitrofurantoïne ≥ 5 jours • Traitement de 2ème intention : • - céfixime > 5 jours • - ou FQ > 5 jours Antibiotique ayant le spectre le plus étroit selon les résultats de l’antibiogramme Réévaluation selon l’ECBU Afssaps 2008 En ligne sur infectiologie.com

9. Bactériurie du sujet âgé associée au cathétérisme urinaire • Caractère indispensable du système clos • Pas de traitement des bactériuries asymptomatiques • Donc pas d’ECBU systématique • ECBU lors des changements de sonde / 8 à 12 sem • Intérêt épidémiologique et non indication à un TT ATB • Inutilite de l’ecbu systematique • Après un traitement justifié • 4 à 6 semaines plus tard, 50 à 70% des patients ont une bactériurie • Donc ECBU DE CONTRÔLE INUTILE Consensus SPILF/AFU MMI2002

10. 2ème avis • Patiente de 90 ans • Encombrement trachéo-bronchique depuis 48h • 38° • Confusion légère • Opacité alvéolaire systématisée lobe inferieur droit • Polynucléose à 12000 • Non vaccinée contre grippe et pneumocoque

11. Quels choix (QCM) ? • 1 – Patiente ambulatoire autonome • 2 – Patiente hébergée en EHPAD • 3 – Patiente admise en réanimation • A – Amoxicilline • B – Amoxicilline/acide clavulanique • C – Lévofloxacine • D – Céfotaxime ou ceftriaxone • E – Macrolide

12. Recommandations de traitement • Patient ambulatoire • Patient hospitalisé, pneumonie non grave • Pneumonie grave nécessitant réa/SI • Fdr de pyo: couvrir le pyo • Pas de FQ si FQ dans les 3 mois • Prudence / sujet agé et corticoides Argument ou pas en faveur du pneumocoque SPILF/AFSSAPS 2010 – infections VRB

13. Pour continuer…… • Patient de 86 ans hospitalisé pour AVC • Inhalation de liquide gastrique suspectée • Infiltrat base droite • Polypnée et hypoxie depuis 9h

14. Que proposez vous ? encombrement trachéo-bronchique depuis 48h Terrain d’insuffisance cardiaque G traitée par IEC et diurétiques Apyrétique, l’IDE d’Ehpad signale des crachats « verdâtres » lors des épisodes de toux Pas de dyspnée, FR à 22, l’auscultation retrouve quelques crépitants aux 2 bases connus • A – Ceftriaxone + métronidazole • B – Amoxicilline/acide clavulanique • C – Lévofloxacine • D – Traitement symptomatique seul

15. Pneumopathies chimiques vs pneumonies d’aspiration Puisieux et al Rev Mal Respir 2009 reprennant Mylotte JAGS 2003

16. Particularités du sujet agé • Terrain • Altération barrières cutanéo-muqueuses • Malnutrition • Polypathologie • Traitements ATB antérieurs • Dispositifs invasifs • Clinique • Signes abâtardis • Examens complémentaires • Réalisation parfois difficile (ECBC)

17. ATB et âge ENP 2006 • A l’hôpital: • Principale tranche d’age recevant des ATB SPA2 2010

18. Microbio et âge • Patients institutionnalisés • Classiquement, plus grande fréquence de BMR • Particularités épidémiologiques • Listeria et méningites

19. Hémocs Xie Intern Med J 2012

20. IU Xie Intern Med J 2012

21. PAC Hashemi Trop Doct 2010

22. IN Avci AGG 2012

23. Modifications pharmacologiques chezle sujet âgé: PK/PD • Age et pharmacocinétique des antibiotiques • Absorption diminuée • Acidité gastrique (majorée par antisécrétoires) • Baisse motilité • Baisse surface villosités • Volume de distribution • Augmentation masse grasse. • Diminution eau totale • Diminution albumine/préalbumine: augmentation fraction libre des antibiotiques Faulkner CID 2005

24. Modifications pharmacologiques chezle sujet âgé: rein et foie • Rein • Réduction néphrons fonctionnels: diminution filtration glomérulaire. • A > 80 ans, clairance ~ 1/2 de celle de 20 ans. • Agravé si pathologies associées (HTA, diabète…) • Evaluer clairance créatinine par formule de Cockcroft pour ATB à élimination rénale: bêtalactamines, AG, qq FQ, GP • Foie • Diminution masse et débit sanguin hépatiques • Précautions d’emploi pour ATB à élimination biliaire (céftriaxone), ou métabolisation hépatique (cipro, macrolides) Faulkner CID 2005

25. Interactions médicamenteuses & sujet âgé • Macrolides et anti-H1: torsade de pointe • Potentialisation AVK et cyclines, sulfamides, métronidazole • Potentialisation sulfamides antidiabétiques/antibactériens • Induction enzymatique de la rifampicine: diminue demi-vie médicaments à métabolisme hépatique: CTCD, AVK, antidiabétiques oraux, digitaliques, ciclosporine… • AINS et FQ: majoration du risque de troubles neurologique • Télithromycine et cisapride (allongement du QT). Dufour NPG 2004

26. Effets secondaires • Neurologiques • Convulsions et péni G/imipénem/insuffisance rénale. • Tb comportement, convulsions, agitation FQ • Neuropathies, confusions, vertiges et métronidazole • Céphalées et cotrimoxazole, • Vertiges et cotrimoxazole ou cyclines • Acouphènes et cotrimoxazole ou macrolides • Diarrhée sous antibiotiques dont Clostridium difficile • Rein: Aminosides/Glycopeptides • Ototoxicité: aminosides • Arthralgies/myalgies: FQ • Myélotoxicité • immuno-allergique (glycopeptides, rifampicine, bêta-lactamines • Toxique: métronidazole, linézolide Faulkner CID 2005

28. Pas tout a fait une conclusionMes suggestions (pas spécifiques au sujet agé) • Limiter les durées de traitement • Poumon: 7-10j • Pyélo/prostatique: 15j • Peau: 10-15j • Limiter les associations • Et passage rapide en monothérapie • Désescalade systématique des carbapénèmes • Si un pathogène justifiant un CP n’est pas isolé

29. Conclusion • Le sujet âgé est un malade comme les autres • Il a juste le rein qui marche moins bien (d’autres trucs aussi mais c’est moins grave) • Savoir ne pas prelever et ne traiter • Viroses, colonisations • Ecouvillons de plaie, copro, ECBU asymptomatique….. • Si on traite • Calculez la clearance rénale pour bien doser • Infections sévères = doses « habituelles » adulte • Doser les antibiotiques dosables • Prévention • Vaccinations (grippe, pneumocoque), kiné respi sur BPCO, soins locaux des plaies, limitations sondage urinaire