Ann Fam Med 2012;10:241-249. doi:10.1370/afm.1338 .

1. IntranasalCorticosteroids in Management of AcuteSinusitis: A SystematicReviewand Meta-Analysis GailHayward, MBBChir, Dphil,Carl Heneghan, BM, BCH, MA, MRCGP, Dphil,RafaelPerera, MSc, DPhil MatthewThompson, MBChB,MPH, DPhil, MRCGP Department of Primary Care Health Sciences, Oxford University, Oxford, England AnnFamMed2012;10:241-249. doi:10.1370/afm.1338.

2. GİRİŞ • Akut sinüzit tahminen yılda 31 milyon Amerikalıyı etkileyen yaygın bir durumdur. • Birinci basamakta görülen akut sinüzitli hastaların büyük çoğunluğuna, sınırlı oranda faydalı etki kanıtına rağmen antibiyotik reçete edilmektedir. • Dekonjestanlarve antihistaminikler gibi diğer tedavilerin etkinliği büyük ölçüde bilinmemektedir. • Kortikosteroidlerkrup, boğaz ağrısı ve enfeksiyözmononükleoz gibi diğer üst solunum yolu enfeksiyonlarının semptomlarını azaltmada etkilidir.

3. GİRİŞ • Kortikosteroidlerinantiinflamatuar etkileri sinüs tıkanıklığını azaltmak ve sinüzit drenajını kolaylaştırmak için faydalı olabilir. • Şu anda kortikosteroidlerin akut sinüzitli hastalar için önemli avantajlar sunup sunmadığı açık değildir. • Özellikle, diğer ÜSYE lerde oral yol tercih olsa bile, akut sinüzitte oral kortikosteroid kullanımını inceleyen iyi kalitede çift kör randomize kontrollü çalışma(RCT) bulunmamaktadır. • 4 RCT’nin incelendiği bir Cochrane derlemesinde intranazalsteroid kullanımının 15 ila 20 günde semptomların iyileştirilmesinde küçük bir yarar sağladığı gösterilmiştir.

4. GİRİŞ • Son yapılan büyük bir RCT ‘de sinüzit için intranazalkortikosteroid ve plasebo arasında fark bulunamamıştır. • Çelişkili kanıtlar göz önüne alındığında, akut sinüzitli hastalarda intranazalkortikosteroidlerin reçete edilmesinin gerekli olup olmadığının netleştirilmesi gerekmektedir. • Bu nedenle bu soruyu çözmek için bu derlemede en son kanıtlar gözden geçirilmiştir.

5. METOD • Akut sinüzit ya da rinosinüzitin klinik belirti ve semptomlarına sahip çocuk ve erişkinlerde plasebo ile intranazalkortikosteroidlerin karşılaştırıldığı RCT’ ler meta-analize dahil edilmiştir. • Kronik/alerjik sinüzitli hastaları inceleyen çalışmalar ve altta yatan kronik hastalığı olan seçilmiş hasta gruplarıyla yapılan çalışmalar dışlanmıştır(örneğin,immünsüprese hastalar). • Şubat 2011’ e kadar olan tüm veri tabanları taranmıştır. • MeSH terimlerine rinosinüzit,sinüzit,kortikosteroidler(betametazon,dekzametazon,prednizon…) ve viral ve bakteriyel üst solunum yolu patojenleri dahil edilmiştir.

6. SONUÇ • 21 tanesi akut sinüzit/rinosinüzit ile alakalı 3257 potansiyel olarak ilgili çalışma tespit edilmiştir. • Bu 21 çalışmadan 15 tanesi çeşitli nedenlerden dolayı dışlanmıştır: • 5 tanesinin tam metnine ulaşılamamış, • 3 tanesi akut sinüzitle sınırlı değil, • 3 tanesi oral steroidleilgili, • 3 tanesinde steroidleplasebo doğrudan karşılaştırılmamış, • 1 tanesinde akut sinüzitin önlenmesi incelenmiştir.

7. 3,257 Potentiallyrelevantrecordsfor corticosteroids and upper respiratory tract infection identified andscreenedby 2 reviewers 2,817 Recordsexcluded as not relevant 440 Potentiallyrelevantrecordsscreenedby 2 reviewers 419 Records on other upperrespiratorytractinfection 21 Articlesexaminingsinusitis 15 Articlesexcluded: 5 Abstracts with insufficientinformation 3 Not limited to acute sinusitis 3 Examined oral steroids 3 Had no directcomparison of steroidandplacebo combinations 1 Studiedprevention of acutesinusitis 6 Articlesmeetingall inclusioncriteria

9. SONUÇ • KBB,AcilTıp ve Aile Hekimliğine ayaktan başvuran 2495 hastayı içeren 6 randomize çalışma incelenmiştir. • Çalışmalar 3 ülkede yapılmıştır; Amerika ( 4 çalışma), Türkiye(1 çalışma), Britanya(1 çalışma).

10. SONUÇ • Çalışmalardaki yaş aralıkları; 12 yaş ve üzeri(3 çalışma), 16 yaş ve üzeri(1 çalışma), 18 yaş ve üzeri(1 çalışma), 15 yaş ve altı (1 çalışma). • Kullanılan kortikosteroidler; Budesonid(2 çalışma), Flutikazonpropionat (1 çalışma), Mometazonfuroat( 3 çalışma). • İki çalışmada mometazonfuroatın iki farklı dozu karşılaştırılmış.

11. SONUÇ • İntranazalkortikosteroide ek olarak 5 çalışmada her iki gruptaki hastalara antibiyotik reçete edilmiş (amoksisilin,ko-amoksilav, veya sefuroksim). • Bu çalışmaların birinde tüm katılımcılara steroid uygulanmadan önce 3 gün intranazalksilometazolinhidroklorür reçete edilmiş. • İki çalışmada BT ile sinüs taraması yapılmış.

12. SONUÇ • 14-21 günde iyileşme ya da semptomlarda gerilemenin değerlendirildiği 5 RCT’daintranazalsteroidlerinküçük bir yarar sağladığı gösterilmiş. (95% CI, 0.03-0.13; P = .004; I2 = 47%) • 3 çalışmanın sonucunda 14-15 gün intranazalkortikosteroid kullanımının anlamlı bir etkisinin olmadığı gösterilmiş. (95% CI,–0.01 to 0.11; P = .13; I2 = 22%) • Buna karşılık, 21 günde iyileşme ve gerilemenin rapor edildiği 3 çalışmada intranazalkortikosteroidlerle önemli bir yarar sağladığı gösterilmiş. (95% CI, 0.06-0.17; P <.001; I2 = 0)

13. SONUÇ • Mometazonfuroat nazal spreyin kullanıldığı 3 çalışmada 15-21 günde iyileşme ve semptomlarda gerilemede önemli bir etki gösterilmiş. (95% CI, 0.01-0.14; P = .02; I2 = 62%) • Mometazonfuroatıngünlük dozu bu 3 çalışmada 200-800 μg arasında değişiyormuş. • Plasebo alanlarla diğerleri karşılaştırıldığında,3 çalışmada intranazalkortikosteroid alan hastaların yüz ağrısında(3 çalışmada), burun tıkanıklığında(3), burun akıntısında(2), başağrısında(1) ve postnazal akıntısında (1) önemli ölçüde iyileşme bildirilmiş.

14. SONUÇ • Bir çalışmada steroid tedavisiyle oluşan hiçbir yan etki bildirilmemiş, 2 çalışmada her iki grupta da ciddi bir yan etki bildirilmemiş, ve kalan çalışmalarda çoğunlukla hafif ya da orta şiddetli yan etkiler bildirilmiştir. • Meta-analizde intranazalkortikosteroidveplasebo alan hastalar arasında genel yan etkiler açısından anlamlı bir fark gösterilememiştir. • Yaygın yan etkiler ; baş ağrısı( %2-8 hasta, 4 çalışma), epistaksis(%3-7, 4 çalışma), nazal irritasyon(%1-2, 3 çalışma), ve farenjit (%2-4, 3 çalışma).

15. SONUÇ • Üç çalışmada akut sinüzitte tedavinin başlangıcından 2 aya kadar artmış relaps ve rekürrens oranı bildirilmiş. • İntranazalkortikosteroid alan hastaların % 5-15’ inde, plaseboalanların %4-37’ sinde rekürrensoluştuğu bildirilmiş.

16. TARTIŞMA • Bu sistematik derleme gösteriyor ki intranazalkortikosteroidler akut sinüzitte küçük ama önemli bir semptomatik yarar sunmaktadır. • Bu etki ilaç, hastalara 21 günden daha uzun süreli ve yüksek dozlarda verildiğinde daha belirgindir. • Özellikle yüz ağrısı ve burun tıkanıklığı semptomlarının intranazalkortikosteroidlere daha duyarlı olduğu gösterilmiş.

17. TARTIŞMA • Çalışmalarda intranazalkortikosteroid kullanımı ile ilişkili ciddi bir yan etkinin olmadığı ve plasebo ile karşılaştırıldığında diğer yan etkilerin sıklığında da artış olmadığı gösterilmiş. • Diğer potansiyel zararlar sistemik emilimin etkilerini içerebilir. • Ancak bir çalışmada hipotalamohipofizer-adrenal aksta klinik olarak anlamlı bir değişiklik bulunamamış ve 2 yeni derlemede intranazalkortikosteroidlerle bu aksın supresyonu ve büyüme geriliği ile ilgili hiçbir kanıt bulunamamış.

18. TARTIŞMA • Mometazonfuroat nazal spreyin semptomlarda gerileme olasılığı daha büyük dozlarla yüksek ilişkili bulunmuştur. • İntranazalkortikosteroidlerin diğer türlerinin benzer etkiler gösterip göstermeyeceği ya da yan etkilerdeki artışın yüksek dozla ilişkili olup olmadığı ile ilgili veriler yetersizdir. • Bu derlemenin temelinde intranazalkortikosteroid kullanıldığında günlük 800 μgmometazonfuroat tavsiye edilir.

19. SINIRLAMALAR • Bu sistematik incelemede önemli sınırlamalar ilk olarak, çalışmalardan 5 tanesinin hem steroid hem de plasebo gruplarına antibiyotik yazdığını içermektedir. • İkinci olarak, dahil edilen çalışmalar steroid türleri ve dozlarında, tedavinin süresinde ve rapor edilen sonuç ölçümlerinde farklılık göstermiştir. • Son olarak, dahil edilen 6 çalışmanın 4'ünde, akut sinüzitin radyolojik ya da endoskopik kanıtı bir dahil edilme kriteri idi. • Ayaktan tedavide sinüzit semptomları olan hastalarda radyolojik araştırmalar yapmak mantıksız ve uygunsuzdur.

20. ÖNERİLER • Bu araştırma, akut sinüzitte semptomun ortadan kaldırılması için antibiyotiklerin yokluğunda intranazalkortikosteroid ile plaseboyu karşılaştıran yeterli düzeyde güçlendirilmiş RCT'lere duyulan ihtiyacın altını çizmektedir. • Çalışmaların yüksek dozda mometazonfuroat nazal sprey ile en az 21 günlük tedavi kullanmalarını tavsiye edilmektedir. • Dahil edilme kriteri radyolojik kanıttan ziyade klinik puanlama sistemine dayandırılmalıdır.

21. Özetle; • Bu delillere dayanarak, intranazalkortikosteroidlerin akut sinüzitte küçük bir terapötikfayda sunduğuna ve yüz ağrısı ve burun tıkanıklığı semptomları için dahafaydalı olabileceğine inanılmaktadır. • Bu fayda 21 günlük ve yüksek dozda mometazonfuroatlısüreçlerde daha büyük olabilir.