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INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX . La interrelacin de la informacin proporcionada por la inspeccin y palpacin facilita su interpretacin. Por ello se analizan en forma conjunta. . INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX . Un mismo fenmeno que refleja aspectos normales o pato
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1. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX En la tarea de discernir ante un paciente entre normalidad y patologa Anatomofuncional del Aparato C-V, los hallazgos inspeccin y palpacin de la regin anterior del trax representan un valioso aporte que no debe ser olvidado ni tampoco menospreciado.
Por ello, el impulso de apoyar el estetoscopio en cuanto se descubra la regin precordial, debe contenerse para dar paso a stas importantes etapas de la metodologa semiolgica
2. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX La interrelacin de la informacin proporcionada por la inspeccin y palpacin facilita su interpretacin. Por ello se analizan en forma conjunta.
3. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX Un mismo fenmeno que refleja aspectos normales o patolgicos de la actividad C.V. puede tener formas diversas de expresin semiolgica en la Inspeccin-Palpacin-Percusin-Auscultacin regin anterior trax.
Sucede tambin que dicha manifestacin clnica puede exteriorizarse en forma dominante o exclusiva tan solo por uno de esos procedimientos por lo que no debe omitirse uno de ellos.
4. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX FRECUENTEMENTE UN RITMO DE GALOPE SE VE Y SE PALPA MEJOR DE LO QUE SE OYE. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX LATIDOS
5. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX LATIDOS Tamao ventricular-ciertas caractersticas normales y patolgicas de la contraccin ventricular. Elongacin-dilatacin grandes vasos-valorables inspeccin-Palpacin Trax.
6. ESTREMECIMIENTOS FREMITOS Perturbaciones corriente sangunea.
7. VIBRACIONES Vlvulas cardiacas miocardio pericardio - vasos.
8. METODOLOGIA SUMARIA EXAMEN DEL PACIENTE Inspeccin rea C.V.: Paciente en correcto decbito dorsal o ligeramente semisentado. El mdico se desplaza desde el lado derecho a los pies de la cama para efectuar una observacin tangencial y comparativa.
Palpacin: Desde el lado derecho del paciente. Primero con toda la palma de la mano y luego con el pulpejo de los dedos ndice y medio sobre la zona de mximo impulso cuando se trate de latidos.
Palpacin: En decbito dorsal-D. Lateral izquierdo-sentado
9. INSPECCION Y PALPACIN REGION ANTERIOR TORAX PALPACIN No limitarse al rea mesocrdica y zona apexiana.
Extenderse regin xifoidea y a la base del corazn
Uno y otro lado del esternn
Fosa supraesternal y clavicular tratando de percibir latidos o frmitos.
10. INSPECCION Y PALPACIN REGION ANTERIOR TORAX La regin palmar de las articulaciones M.T.C.F. es la zona ms apta para percibir los frmitos.
La sensacin que se obtiene es la de un estremecimiento producido por las vibraciones anormales durante la actividad cardiaca.
Facilita la identificacin frmitos la posicin de D.L. Izquierdo para el pex.
Sentado e inclinado hacia delante reas de la base.
11. INFORMACION PROPORCIONADA INSPECCION PALPACION TANTO EN CONDICIONES NORMALES COMO PATOLOGICAS
Que no se vea ni se palpe nada
Que se vean y/o se palpen latidos
Que se palpen vibraciones o estremecimientos (Frmitos)
12. SEMIOLOGIA C.V. QUE NO SE VEA NI SE PALPE NADA Pacientes normales mayores de 30 aos - obesos
EPOC: Enfisema-Bronquitis
Derrames pleurales-pericrdicos
Pericarditis constrictiva
Miocardiopatas
Corazn Quieto
13. SEMIOLOGIA C.V. QUE SE VEAN Y/O SE PALPEN LATIDOS El choque de la punta es el nico latido que en condiciones normales se puede palpar en la regin precordial.
Es muy importante tambin conocer qu situaciones especficas de la patologa C.V., desplazan con frecuencia el choque de la punta de su situacin normal y le trasmiten modalidades especficas.
14. ATRIBUTOS SEMIOLOGICOS CHOOUE PUNTA-LATIDOS ANORMALES Localizacin
Extensin
Amplitud
Fuerza (Intensidad)
El choque de la punta corresponde a un impulso sistlico determinado normalmente por la contraccin del V.I.
15. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX En la regin precordial en condiciones patolgicas pueden verse y/o palparse adems el choque de la punta otros latidos con gran significado clnico por cuanto sugieren la existencia de alteraciones especficas de los ventrculos y/o grandes vasos.
16. SEMIOLOGIA C.V. CHOOUE DE LA PUNTA Normalmente se ve y se palpa en una zona limitada de 2-3 cm. de dimetro situado entre el 4- 5o E.I.I., a nivel o por dentro de la L.M. Clavicular.
Puede suceder en situaciones Fisiolgicas que la punta no se vea y solo se palpa ya sea un decbito dorsal o un D.L. Izquierdo (Pachn).
17. SEMIOLOGIA C.V. CHOOUE DE LA PUNTA Pachn: choque punta se desplaza hacia fuera en una extensin que puede alcanzar en condiciones normales 2-5 cms.
Causas Extracardiacas: Pletora abdominal-ascitis-embarazo-D. Pleurales - Fibrotrax-escoliosis-Tumores mediastnicos o similares pueden desplazar al choque de la punta en ausencia patolga C.V.
18. CHOOUE DE LA PUNTA ALTERACIONES Puede desplazarse de su ubicacin normal como consecuencia de un factor anatmico.
19. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX La intensidad con que se percibe depende fundamentalmente de la edad y hbito del paciente siendo mayor en jvenes y delgados que en adultos- ancianos-obesos o enfisematosos.
El impulso normal es suave y apenas eleva el dedo que palpa.
En condiciones patolgicas sus caractersticas suelen modificarse.
20. AGRANDAMIENTO V.I. - V.D. Desplazamiento punta hacia la izquierda y hacia abajo: crecimiento significativo del V.I:
En grandes crecimientos del V.D. Tambin se desplaza hacia la izquierda.
La rotacin horaria del corazn 2 crecimiento del V.D. desplaza hacia atrs al V.I. Y ubica al V.D. en contacto con la mayor parte de la regin precordial.
Choque punta aparente-verdadero
21. INSPECCION Y PALPACION REGION ANTERIOR TORAX ALTERACIONES Puede modificarse su Localizacin -Extensin-Amplitud de expansin- fuerza con que golpea como consecuencia de alteraciones hemodinmicas intracardiacas. (sobrecargas volumtricas-presricas).
E.Ao.-HTA: Hipertrofia pared ventricular.-Inspeccin-Palpacin: Choque de la punta desplazado izquierda-extensin mayor de la normal.
Es ms amplio y sostenido-transmite a la mano que palpa una vigorosa sensacin de fuerza.
22. CHOOUE DE LA PUNTA ALTERACIONES I.Ao.-I.M.-C.I.V.: Hipertrofia ms dilatacin V.I. Inspeccin-palpacin Desplazado a la izquierda y hacia abajo.
Ms brusco que en condiciones normales.
Amplio y al mismo tiempo breve.
23. CHOOUE DE LA PUNTA ALTERACIONES Chogue en Cpula de bard: Transmite a la mano que palpa la sensacin de un golpe violento similar al producido por una bola de billar.
Sobrecarga volumtrica V.I
24. OTROS LATIDOS GENERALIZADOS-LOCALIZADOS La identificacin por inspeccin y/o palpacin de un latido generalizado implica el hallazgo en la pared del trax de una zona que se eleva y otra que se deprime simultneamente.
Atributos: Localizacin-extensin-amplitud-fuerza.
Tiempo ciclo cardiaco en el que se presentan-Localizacin-Direccin: Importancia prominente para la orientacin Dx.
Sistlicos-Diastlicos: De acuerdo al momento del ciclo cardiaco con en el que coinciden.
25. LATIDOS SISTOLICOS SEGN UBICACIN Y DIRECCION Latido diagonal
Latido sagital
Latido diagonal invertido
Latido transversal
Latido localizados
26. LATIDOS SISTOLICOS LATIDO DIAGONAL Se percibe en la regin precordial siguiendo un trayecto que coincide con el eje longitudinal del corazn.
Se caracteriza por una propulsin sistlica de la punta y retraccin concomitante de la regin paraesternal izquierda.
Se percibe mejor por inspeccin que por palpacin. Significa agrandamiento del V. izquierdo.
27. LATIDOS SISTOLICOS LATIDO SAGITAL Es la propulsin sistlica de la regin paraestemal izquierda siguiendo el eje P.A. del corazn con retraccin concomitante de la regin lateral izquierda (zona de la punta).
Se detecta mejor por palpacin apoyando el taln de la mano en la regin paresternal izquierda (3 - 4 Eh).
La inspiracin aumenta la intensidad y amplitud de este latido (maniobra de Dressler). Significa agrandamiento del V.D.
28. LATIDOS SISTOLICOS LATIDO DIAGONAL INVERTIDO Mejor apreciado por Inspeccin que por palpacin.
Se percibe en el mismo trayecto que el diagonal pero la zona que propulsa durante la sstole es la de la base del corazn y la que se deprime es la zona de la punta. Aneurisma Ao. Ascendente.
29. LATIDOS SISTOLICOS LATIDO TRANSVERSAL Se proyecta en la base del trax y consiste en la elevacin de la base anterior del hemitrax D. con depresin de la regin precordial.
Se percibe mejor por inspeccin.
Dilatacin de cavidades D. con reflujo de sangre hacia el hgado por Insuficiencia Tricspide.
30. LATIDOS LOCALIZADOS En la semiologa C.V. pueden encontrarse latidos localizados que no corresponden al choque de la punta.
Son expresiones de distintas situaciones de Patologa Miocrdica y de los grandes vasos.
Se perciben mejor por palpacin que por inspeccin.
31. LATIDOS LOCALIZADOS Situados por encima del mango del esternn o a la altura del 2 E.I.D. o 2 E.I.I. Dilatacin aneurismtica o no de la Ao. Ascendente o del cayado Ao. Dilatacin de A.P.-Aneurisma parietal del corazn (30 - 40 E.I.I.)
32. LATIDOS DISTOLICOS VISIBLES Y PALPABLES Se perciben en regin paraesternal izquierda y xifoidea como una expansin diastlica ocasionada por el brusco llenado ventricular en pacientes con pericarditis constrictiva y ciertas Miocardiopatas.
33. VIBRACIONES Y/O ESTREMECIMIENTOS En determinados pacientes es posible percibir por palpacin los ruidos cardacos que se manifiestan ante los dedos del explorador como una vibracin breve.
En condiciones Fisiolgicas es fcil palpar los ruidos cardacos especialmente si se trata de personas delgadas y con eretismo cardiovascular.
34. VIBRACIONES Y/O ESTREMECIMIENTOS Primer ruido cardiaco intenso (E.M.)
En el A.P. un 2 ruido intenso puede palparse e indica HAP.
Lo mismo sucede en el rea Ao. Ante HTA. o en la esclerosis valvular.
35. VIBRACIONES Y/O ESTREMECIMIENTOS Muy distinta en la sensacin tctil que recoge el explorador cuando percibe las finas vibraciones que caracterizan los estremecimientos o frmitos.
El fremito es el equivalente palpatorio de un soplo.
La palpacin de un fremito implica la certeza del hallazgo posterior de un soplo.
36. VIBRACIONES Y/O ESTREMECIMIENTOS Localizaciones: Mitrales - Ao.-Pulmonar-Continuos del P.C.A. (ductus)- Sistlicos de la C.I.V.
Frmitos: Sistlicos-Diastlicos-Continuos.
La comprobacin palpatoria del frmito confiere desde el punto de vista prctico la certeza de que el soplo correspondiente es de carcter orgnico.
37. VIBRACIONES Y/O ESTREMECIMIENTOS Primer ruido acentuado-chasquido de apertura mitral-Fremito diastlico apexiano.
Frmitos en reas Ao. y Pulmonar
Frmito diastlico en 3o y 4o E.I.I. (I.Ao.)
Frmito continuo 2 E.I.I. (P.C.A.).
Frmito sistlico en Mesocardio (C.I.V.)
38. PERCUSIN DEL REA CARDIACA DOS REAS DE MATIDEZ: RELATIVA-ABSOLUTA La matidez relativa: engloba la absoluta y corresponde aproximadamente al contorno del rea cardiaca. Submatidez por las lenguetas pulmonares que rodean al corazn.
La matidez absoluta: est determinada por la zona cardiaca en contacto directo con la pared anterior del trax.
Esta disposicin anatmica confiere la posibilidad de delimitarla con toda precisin.
39. METODOLOGIA Entrenamiento adecuado-datos fidedignos.
Normalmente la matidez absoluta ocupa una zona rectangular paraestemal izquierda: borde izquierdo del estemn-L.M.CL. a la altura 4 5 6 arco costal izquierdo.
Por lo tanto el rea de matidez absoluta debe respetar tanto la sonoridad estemal como la del 2- 3 E.I.I.
40. METODOLOGIA Hacia la izquierda no debe sobrepasar la L.M.CL.
Los bordes laterales del rea de matidez absoluta se determinan percutiendo en los espacios intercostales hacia el esternn desde la LMCL y axilar anterior izquierda.
41. METODOLOGIA La delimitacin del borde Derecho se complementa percutiendo el esternn de arriba hacia abajo.
El borde superior se explora percutiendo en forma descendente la regin paraesternal izquierda.
42. METODOLOGIA Como la matidez cardiaca se confunde hacia abajo con la matidez heptica la separacin entre ambas se realiza proyectando hacia la izquierda el borde superior de hgado, previamente establecido por percusin.
43. PEX CARDIOGRAMA NORMAL (APICOCARDIOGRAMA) Fase contraccin isovolumtrica (sstole): Enrgico movimiento hacia fuera (M.A.) que culmina con un pico (E) ms o menos en el instante que se inicia la eyeccin.
En esta fase isovolmica la circunferencia externa del corazn aumenta en forma proporcional con el incremento de la presin I.V.
En punto E se oblitera: E.Ao.-Miocardiopatfas.
44. APEX CARDIOGRAMA NORMAL (APICOCARDIOGRAMA) Hay un movimiento hacia adentro que se manifiesta por una declinacin de la curva durante la sstole y a medida que el volumen cardiaco disminuye.
Luego hay una cada ms abrupta que se inicia justo antes del 2-A.
Se llega a un nadir O al inicio de la distole aproximadamente al abrirse la vlvula mitral.
45. PEX CARDIOGRAMA NORMAL (APICOCARDIOGRAMA) Se inscriben a continuacin las ondas de llenado rpido-Lento.
Luego se inicia el trazo con la onda a.
