Module N° 5 – Risques

1. Module N° 5 – Risques

2. Structure du cours Safety Module 10 Mise en œuvre par phases du SSP et SMS Management System Module 8 Planification du SMS Module 9 Fonctionnement du SMS Module 5 Risques Module 5 Risques Module 6 Règlementation du SMS Module 7 Introduction au SMS Module 3Introduction à la gestion de la sécurité Module 4 Dangers Module 1 Introduction au cours sur les SMS Module 2 Principes de base de la sécurité Module 3Introduction à la gestion de la sécurité Module 4 Dangers

3. Objectif • A la fin de ce module, les participants pourront appliquer les concepts de la gestion du risque à travers une étude de cas

4. Contenu • Définition du risque • Premier concept – Gestion du risque • Deuxième concept – Probabilité du risque • Troisième concept – Sévérité du risque • Quatrième concept – Index/acceptabilité du risque • Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque • Exercices de préparation à la gestion du risque • Questions et réponses • Aspects importants à retenir • Exercice 05/01 –– Accident d’un Boeing B-747 à un aéroport international (Voir Document N° 4)

5. Définition du risque • Risque –L’évaluation des conséquences d'un danger, exprimée en termes de probabilité et sévérité anticipées, prenant comme référence la situation la plus défavorable envisageable • Un vent de travers de 15 nœuds sur la piste constitue un danger • La possibilité que le pilote ne soit pas capable de contrôler l’aéronef durant le décollage ou l’atterrissage est une des conséquences • L’évaluation des conséquences de la possible perte de contrôle par le pilote exprimée en termes de probabilité et de sévérité est le risque

6. Premier concept – Gestion du risque • Qu’est que c’est ? • L’identification, l’analyseet l’élimination, et/ou la réduction à un niveau acceptable des risques qui menacent les capacités d’une organisation • Quel est l’objectif ? • Arriver à une répartition équilibrée des ressources pour traiter tous les risques ainsi qu’à un contrôle et à une atténuation viables des risques • Pourquoi est-ce important ? • Une composante clé des systèmes de gestion de la sécurité. • Une approche basée sur des données pour l’assignation des ressources en matière de sécurité, et donc une approche défendable et plus facile à expliquer

7. Gestion du risque Le risque est inacceptable dans les circonstances existantes Région non tolérable Si le risque peut être atténué, il est acceptable. Une analyse de rentabilitéest requise. A ORGANISATION Le plus faible que l’on puisse raisonnablement atteindre L A Région tolérable R P Le risque est acceptable tel qu’il est Région acceptable

8. Analyse de rentabilité • Coûts directs • Il s’agit des coûts évidents, assez simples à déterminer. Les coûts élevés d’un accident peuvent être réduits par le biais d’une couverture d’assurance • Contracter une assurance ne fait que transférer le risque monétaire, mais ne traite pas le danger pour la sécurité • Coûts indirects • Les coûts non-assurables. Il est essentiel de bien comprendre ces coûts non couverts (ou indirects) pour bien saisir les aspects économiques de la sécurité

9. Analyse de rentabilité • Les coûts indirects peuvent être plus élevés que les coûts directs résultant de l'exposition aux dangers • Perte de clientèle • Atteinte à l’image de l’organisation • Privation de jouissance du matériel • Perte de productivité du personnel • Actions en justice et en dommages-intérêts • Amendes et citations à comparaître • Les franchises des assurances

10. Deuxième concept – Probabilité du risque • Définition • Probabilité – La possibilité qu’un évènement ou condition de danger puisse se présenter

11. Deuxième concept – Probabilité du risque • La probabilité dépendra des réponses apportées à des questions telles que • Un tel événement s’est-il déjà produit ou s’agit-il d’un cas isolé ? • Quel autre équipement ou élément similaire pourrait présenter des défauts semblables?

12. Deuxième concept – Probabilité du risque • … questions telles que : • Combien de membres du personnel d’exploitation ou de maintenance doivent appliquer les procédures en question ou y être soumis ? • Combien de fois l’équipement en question ou la procédure douteuse sont-ils utilisés?

13. Deuxième concept – Probabilité du risque

14. Troisième concept – Sévérité du risque • Définition • Sévérité– Les effets possibles d’un évènement ou condition de danger, en tenant compte de la situation envisageable la plus défavorable

15. Troisième concept – Sévérité du risque • Définir la sévérité en termes d’effets pour • La propriété • Les finances • La responsabilité • Les personnes • L’environnement • L’image de marque • La confiance du public

16. Troisième concept – Sévérité du risque • La sévérité dépendra des réponses apportées à des questions telles que • Combien de vies pourraient être perdues ? • Membres du personnel • Passagers • Passants • Grand public • Quel est la probabilité d’un impactenvironnemental ? • Déversement de carburant ou d’autre produit dangereux • Perturbation physique de l’habitat naturel

17. Troisième concept – Sévérité du risque • … questions telles que : • Quelle est l’ampleur probable des dommages matériels ou financiers ? • Perte directe de biens pour l’exploitant • Dommage à l’infrastructure aérienne • Dommage à des tiers • Incidences financières et impact économique pour l’Etat • Dans quelle mesure existe-t-il des conséquences au niveau de l’organisation, de la gestion ou de la règlementation, pouvant déclencher des menaces plus importantes pour le bienêtre du public ? • Selon toute probabilité, quels seront les conséquences politiqueset/ou le niveau d’intérêt des medias?

18. Troisième concept – Sévérité du risque

19. Quatrième concept – Index/acceptabilité du risque

20. Quatrième concept – Index/acceptabilité du risque

21. Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque • Définition • Atténuation– Mesures tendant à éliminer les dangers potentiels ou à réduire la probabilité ou la sévérité du risque • Atténuation du risque = Contrôle du risque (Atténuer – Rendre moins intense, moins grave ou encore moindre)

22. Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque • Stratégies • Eviter l’exposition – Les activités ou opérations à risque sont annulées parce que le risque excède les avantages de poursuivre les activités ou les opérations • Les vols vers un aérodrome situé dans une zone géographique complexe et démuni des aides à la navigation nécessaires sont annulés

23. Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque • Stratégies • Réduction –L'opération ou l'activité est sujette à des limitations, ou une mesure est prise pour réduire l'importance des conséquences des risques acceptés • Les vols vers un aérodrome situé dans une zone géographique complexe, démuni des aides à la navigation nécessaires, sont limités aux vols à vue de jour

24. Cinquième concept – Contrôle/atténuation du risque • Stratégies • Ségrégation de l’exposition – Des mesures sont prises pour isoler l’opération des conséquences du danger ou pour instaurer une redondance afin de se protéger du danger • Les aéronefs non équipés RVSM ne sont pas autorisés à opérer dans l’espace RVSM • Les vols vers un aérodrome situé dans une zone géographique complexe sont limités aux aéronefs ayant des capacités de navigation et performance spécifiques

25. Gestion du risque de sécurité d’un coup d’œil Equipement, procédures, organisation, etc. Identification du danger Analyser la possibilité que les conséquences se concrétisent Analyse du risque Probabilité Evaluer la gravité des conséquences si elles se concrétisent Analyse du risque Sévérité Le ou les risques sont-ils acceptables d’après les critères de performance en matière de sécurité de l’organisation? Evaluation du risque et acceptabilité OUI Accepter le ou les risques NON Agir pour réduire le ou les risques à un niveau acceptable Contrôle et atténuation du risque

26. Atténuation du risque – Défenses • Rappelons les trois défenses de base dans l'aviation : • La technologie • La formation • Les règlements Technologie Règlements Formation

27. Atténuation du risque – Défenses • En ce qui concerne l’atténuation du risque, déterminer • Si les défenses prévues contre ces risques existent réellement ? • Si les défenses fonctionnent comme prévu ? • Si les défenses sont pratiques à utiliser, tenant compte des conditions réelles de travail? • Si le personnel concerné est conscient des risques, et des défenses mises en place ? • S’il faut prendre des mesures supplémentaires d’atténuation du risque?

28. Atténuation du risque d’un coup d’œil Identification des dangers/conséquences et évaluation du risque Evaluation des défenses du système de sécurité Contrôle et atténuation du ou des risques Acceptation de l’atténuation du ou des risques Région non tolérable Technologie Règlements Formation • Adresse-t-elle tous les risques? • Est-elle efficace? • Est-elle appropriée? • Des mesures • différentes ou • additionnelles sont- • elles nécessaires? • Les stratégies • d’atténuation génèrent -elles des risques additionnels D D D D Chaque conséquence Région acceptable Région tolérable R R R R Chaque risque Rétroaction (Garantie de la sécurité)

29. A se rappeler • En matière de risque, la sécurité absolue n’existe pas – en aviation il est impossible d’éliminer tous les risques • Les risques doivent être ramenés au niveau « le plus faible que l’on puisse raisonnablement atteindre » (ALARP) • L’atténuation des risques doit trouver l’équilibre entre • le temps • le coût • les difficultés liées à l’adoption de mesures visant à réduire ou éliminer le risque (c.-à-d. la gestion) • Une gestion efficace du risque cherche à maximiser les bénéfices de l’acceptation du risque (réduction du temps et du coût) tout en minimisant le risque lui-même • Faire connaître le raisonnement justifiant les décisions prises pour réduire le risque afin que les intervenants concernés l’acceptent

30. Processus de gestion du risque d’un coup d’œil Rétroaction et documenter l’identification, l’évaluation et/ou les mesures d’atténuation du risque Un problème potentiel de sécurité est perçu Identifier les dangers/conséquences et évaluer les risques Définition du niveau de probabilité Définition du niveau de sévérité Définition de l’index de risque et de l’acceptabilité Prendre des mesures et continuer l’opération Le niveau de risque est-il acceptable? OUI NON Le risque peut-il être éliminé? Prendre des mesures et continuer l’opération OUI NON Le risque peut-il être atténué? OUI Prendre des mesures et continuer l’opération Annuler l’opération Le risque résiduel peut-il être accepté OUI NON

31. Risques Exercices de préparation pour la gestion du risque

32. Exercice de préparation N° 05/01 • Scenario • Déversement de carburant sur l’aire de stationnement résultant en une flaque d’environ 25 m (75 ft) de long et 5 m (15 ft) de large, provenant d’un A310 prêt au repoussage pour le roulage en prévision du départ • Rapport du responsable de la plateforme • Après le repoussage de l’A310 la flaque de carburant a été nettoyée et la plateforme décontaminée

33. Exercice de préparation N° 05/01 – Résultat 3. Evaluer la probabilité du risque : Faible • Identifier les dangers Déversement de carburant 1. Feu • 4. Evaluer la sévérité du risque Dangereuse • 5. Etablir l’index résultant 3B • 2. Etablir les conséquences des dangers 1. Feu 2. Contamination • 6. Etablir l’acceptabilité du risque Acceptable sur la base d’une atténuation du risque. Peut requérir une décision de la direction 3. Glissement de véhicule

34. Exercice de préparation N° 05/02 • Scenario • On a observé que le personnel de chargement des bagages laisse trainer des objets sur l’aire de mouvement de l’aérodrome, causes de (FOD) • Rapport du responsable de la plateforme • Il convient noter que la manipulation des bagages par le personnel des lignes aériennes n’est pas conforme aux normes de sécurité contenues dans le manuel d’exploitation de l'aérodrome. Il s’agit là d’un danger qui risque de se traduire par des incidents ou des accidents sur l’aire de mouvement

35. Exercice de préparation N° 05/02 – Résultat 3. Evaluer la probabilité du risque : Faible • Identifier les dangers Corps étranger 1. Ingestion moteur • 4. Evaluer la sévérité du risque Dangereuse • 5. Etablir l’index résultant 3B • 2. Etablir les conséquences des dangers 1. Ingestion moteur 2. Dommage propriété • 6. Etablir l’acceptabilité du risque Acceptable sur la base d’une atténuation du risque. Peut requérir une décision de la direction 3. Dommage aux pneus

36. Exercice de préparation N° 05/03 • Scenario • Un avion stationné présente des dommages à la racine de l’aile gauche. Ces dégâts ont été provoqués par une passerelle d'entretien qui a heurté l'avion lors d’un coup de vent, apparemment parce que la passerelle n‘était pas correctement arrimée • Rapport du responsable de la plateforme • Par vents forts, il est essentiel que tout équipement autour des avions soit correctement arrimé et sécurisé, afin d’empêcher qu’il n’endommage les avions

37. Exercice de préparation N° 05/03 – Résultat 3. Evaluer la probabilité du risque : Occasionnelle • Identifier les dangers Equipement non sécurisé 1. Dommage aéronef • 4. Evaluer la sévérité du risque Mineure • 5. Etablir l’index résultant 4D • 2. Etablir les conséquences des dangers 1. Dommage aéronef 2. Blessures aux personnes • 6. Etablir l’acceptabilité du risque Acceptable sur la base d’une atténuation du risque. Peut requérir une décision de la direction

38. Exercice de préparation N° 05/04 • Scenario • L'aire de stationnement des véhicules et de l'équipement de piste derrière les jetées d’embarquement contient une grande quantité d’objets FO(D) (nourriture, plateaux, plastiques, oreillers, etc.) abandonnés par une compagnie aérienne • Rapport du responsable de la plateforme • La présence de nourriture en décomposition et autres objets dangereux a été signalée à la compagnie aérienne, puisqu'en plus de risque de FO(D), il y a un danger bactériologique pour les personnes qui travaillent dans ce secteur, associé à un facteur d’attraction d’animaux vers l’aire de mouvement

39. Exercice de préparation N° 05/04 – Résultat 3. Evaluer la probabilité du risque : Occasionnelle • Identifier les dangers Corps étranger 1. Attraction d’animaux • 4. Evaluer la sévérité du risque Majeure • 5. Etablir l’index résultant 4C • 2. Etablir les conséquences des dangers 1. Attraction d’animaux 2. Accident véhicule • 6. Etablir l’acceptabilité du risque Acceptable sur la base d’une atténuation du risque. Peut requérir une décision de la direction 3. Bactériologique

40. Exercice de préparation N° 05/05 • Scenario • Il y a eu, dans l’aire de manutention des bagages, perte d’une roue provenant apparemment d'un chariot à bagages. Le conducteur ne s’est rendu compte de rien. La roue a traversé à grande vitesse l’aire de manutention, avant de finalement percuter la barrière d’accès à l’aire d’entreposage du carburant • Rapport du responsable de la plateforme • Ceci aurait pu provoquer des blessures au personnel de l’aire de manutention, en plus de dommages matériels aux équipements et aux installations aéroportuaires. Dans le passé, nous avons insisté sur la vérification périodique de tous les équipements et véhicules qui opèrent sur l’aire de stationnement de l'aérodrome

41. Exercice de préparation N° 05/05 – Résultat 3. Evaluer la probabilité du risque : Faible • Identifier les dangers 1. Blessures aux personnes Roue perdue, non sécurisée • 4. Evaluer la sévérité du risque Majeure • 5. Etablir l’index résultant 3C • 2. Etablir les conséquences des dangers 1. Blessures aux personnes • 6. Etablir l’acceptabilité du risque Acceptable sur la base d’une atténuation du risque. Peut requérir une décision de la direction 2. Dommage à la propriété

42. Exercice de préparation N° 05/06 • Scenario • On a observé, à trois reprises, lors de vols de différentes compagnies, l'absence de personnel de ligne aérienne chargé de surveiller l’accès aux passerelles. La présence de personnel de ligne aérienne est requise pour guider les passagers qui embarquent ou débarquent • Rapport du responsable de la plateforme • L’absence de personnel de ligne aérienne expose les passagers à un risque, car l’accès des passagers à l’aire de stationnement pour embarquer dans l’avion devrait s’effectuer sous la surveillance du personnel de la ligne aérienne

43. Exercice de préparation N° 05/06 – Résultat 3. Evaluer la probabilité du risque : Faible • Identifier les dangers Passagers non accompagnés sur l’aire de mouvement 1. Blessures aux personnes • 4. Evaluer la sévérité du risque Majeure • 5. Etablir l’index résultant 3C • 2. Etablir les conséquences des dangers 1. Blessures aux personnes • 6. Etablir l’acceptabilité du risque Acceptable sur la base d’une atténuation du risque. Peut requérir une décision de la direction 2. Dommages à l’équipement 3. Interruption des opérations

44. Risques Questions et réponses

45. Questions et réponses • Q :Définir la gestion du risque • R : • L’identification, l’analyse et l’élimination, et/ou la réduction à un niveau acceptable des risques qui menacent les capacités d’une organisation Diapositive N° 6

46. Fréquente Occasionnelle Faible Improbable Extrêmement improbable Questions et réponses • Q :Quelles sont les cinq catégories caractérisant la probabilité du risque ? • R : Diapositive N° 13

47. Catastrophique Dangereuse Majeure Mineure Négligeable Questions et réponses • Q :Quelles sont les cinq catégories caractérisant la sévérité du risque ? • R : Diapositive N° 18

48. Questions et réponses • Q :Décrire les trois stratégies de base de l’atténuation du risque • R: • Eviter l’exposition – Les activités ou opérations à risque sont annulées parce que le risque excède les avantages de poursuivre les activités ou les opérations • Réduction – La fréquence des activités ou des opérations est réduite ou des mesures sont prises pour réduire l’ampleur des conséquences des risques envisagés • Ségrégation de l’exposition – Des mesures sont prises pour isoler l’opération des conséquences du danger ou pour instaurer une redondance afin de se protéger du danger Diapositives N° 22, 23 et 24

49. Dangers et risques – Fermer la boucle • Danger –Une condition ou objet qui a le potentielde causer des blessures, des dommages à l’équipement ou aux structures, une perte de matériel, ou une réduction de la capacité à exécuter les fonctions assignées • Conséquence – Résultat potentiel d’un danger • Risque – L’évaluation des conséquences probables d'un danger exprimée en termes de probabilité et de sévérité prenant comme référence la situation la plus défavorable envisageable • Un vent de travers de 15 nœuds sur la piste constitue un danger. • La possibilité que le pilote ne soit pas capable de contrôler l’aéronef durant le décollage ou l’atterrissage est une des conséquences • L’évaluation des conséquences de la perte de contrôle possible par le pilote exprimée en termes de probabilité et de sévérité est le risque

50. Aspects importants à retenir • L’index/acceptabilité du risque • Le tableau des critères d’évaluation du risque • Atténuation du risque: éviter, réduire, isoler