De Hernia Operatie

1. De Hernia Operatie Ronald Bartels Neurochirurgisch Centrum Nijmegen Universitair Medisch Centrum St. Radboud Canisius Wilhelmina Ziekenhuis Nijmegen

2. Is een operatie wel noodzakelijk ?

3. Natuurlijk Verloop Veroudering wervelkolom: Discus Facetgewrichten Ligamenten en bot Anatomisch Biochemisch Biomechanisch Radiologisch

4. Natuurlijk Verloop Disc degeneration implies a decline of the physical and chemical properties of the entire anulus fibrosus and nucleus pulposus or a portion of it, with pathologic changes evident at the cellular and molecular level.

5. Natuurlijk Verloop

6. Natuurlijk verloop Radiologie Degeneratie bij 35% van mensen 20 – 39 jr en vrijwel allemaal bij >60 jr (MRI) Boden et al, J.Bone Joint Surg. Am, 72:403-408, 1990 Discus afwijkingen bij 30%, asymptomatische vrouwen, jonger dan 30 jr, en 50% bij 40-50 jr (MRI) Powell et al. Lancet 2: 1366-1367,1985

7. HNP Pijn Directe compressie Chemische prikkeling (prostaglandine E2)

8. HNP (spontaan verloop) Pijn verdwijnt zonder ingreep > 90% MRI studies: dehydratie Rol macrophagen?

9. Natuurlijk verloop

10. HNP

11. HNP

12. HNP

13. HNP

14. HNP

15. HNP

16. HNP

17. Lumbaal HNP

18. Behandeling Conservatief vs Operatief

19. Behandeling Behandeling altijd conservatief tenzij caudasyndroom

20. Conservatief Bedrust: geen nut Vroomen et al. NEJM 340: 418-23,1999: geen verschil tussen bedrust en “watchful waiting“ Hagen et al. In: the Cochrane Library, issue 4, 2003: … that bed rest is not effective in the treatment of low back pain, and might have small harmful effects on acute low back pain. No further research … is needed

21. Conservatief Vroomen et al. J Spinal Dis 13 (6): 463-469, 2000 Tractie, oefentherapie, medicatie niet effectiever dan placebo Epidurale steroïden mogelijk effectief bij acute sciatica

22. Conservatief Activiteiten uitvoeren op geleide pijn. In principe mag alles. Ondersteuning middels pijnstilling

23. Conservatief Saal et al (1989): 87% succes na een 1 jr Long (Clin Neurosurg): 50% pijnvrij na een maand, < 10% na 6 maanden nog pijn

24. Indicatie operatief ingrijpen Radiculair syndroom (relatief) Niet reagerend op conservatieve therapie Hevige pijn niet reagerend op pijnstilling Progressieve uitval sensorisch/motorisch Caudasyndroom (absoluut)

25. Historie

26. Historie

28. Laminectomie

29. Historie

30. Operatie (mogelijkheden) Operatie Chemonucleolysis Percutane automatische nucleotomie (niet bewezen effectief) IDET (bewezen niet effectief) Nucleoplasty (trials) Laserdiscectomie (niet bewezen effectief)

31. Operatie (Cochrane) Chemonucleolysis is more effective than placebo …, but less effective than surgical discectomy

32. Lumbaal HNP Percutane automatische nucleotomie (weinig effect) Endoscopische/microscopische nucleotomie Interlaminaire benadering (micro/macro) Klassieke laminectomie

35. Lumbaal HNP

36. Lumbaal HNP

37. Lumbaal HNP

38. Lumbaal HNP

39. Operatie (Cochrane) Surgical discectomy for carefully selected patients with sciatica due to lumbar disc prolapse provides faster relief from the acute attack than conservative management, although any positive or negative effects of the lifetime natural history of the underlying disc disease are unclear

40. Operatie (selectie) The “failed disc” syndrome remains a common cause of disability. It may be defined as the recurrence of sciatica some time after an apparently successful lumbar discectomy and is due to two factors, singly or in combination: poor selection of the patient and excessive trauma to the contents of the epidural space

41. "The world of spinal medicine,unfortunately, is producing patients with failed back surgery syndrome at an alarming rate"

42. Outcome (Selectie) Positief Monoradiculair Geen rugpijn Duidelijke afwijking op röntgen passend bij beeld Negatief Niet monoradiculair Overwegend rugpijn Roken Obesitas Aansprakelijkheids-procedure Psychiatrische voorgeschiedenis Zwakke psychische constitutie Geslacht? Duur klachten (>8 mnd)

43. Outcome Korte FU (1 jaar) 85-95% succes Salenius (1977): 70% na 1 jr; 56% na 6-11 jr Frymoyer (1978): 38% rug/beenpijn na 10jr Dvorak (1988): 23% rugpijn en 45% beenpijn na 4-17 jr Loupasis (1999): 36% rug/beenpijn na 12.2 jr

44. Behandeling Vroege OK (2,2 weken) versus conservatief (39% OK op 18,7 weken) Vroeg OK: eerder pijnvrij Na 1 jaar: 95% verbeterd in beide groepen

45. Behandelalgoritme

46. Postoperatief (1) Ostelo et al. In the Cochrane Library, issue 4, 2003: There is no evidence that patients need their activities restricted after first time lumbar surgery There is no strong evidence for the effectiveness for any treatment starting immediately post-surgery (lack of good studies) Strong evidence (level 1) that intensive excercise programs are more effective on functional status and faster return to work (gestart na 4 – 6 wkn postop)

47. Postoperatief (2) No evidence that on long term overall outcome is better with intensive exercise program No strong evidence for the effectiveness of supervised training as compared to home exercise. No influence with regard to re-herniation or re-operation

48. Postoperatief Conclusie Waarde van postoperatieve fysiotherapie??? Automatisme Cultuur (vergelijk kuren in Duitsland) Beter wellicht: geen fysiotherapie en indien na 6 weken nog klachten alsnog oefeningen aanleren bij fysio voor thuis. Geen eindeloze behandelingen! Onderwerp voor een RCT?

49. Postoperatief Conclusie Geen restrictie ten aanzien van werk!