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GAMAPATÍAS MONOCLONALES

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GAMAPATÍAS MONOCLONALES

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  1. GAMAPATÍAS MONOCLONALES División Hematología Hospital de Clínicas “José de San Martín”

  2. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM

  3. GAMAPATÍA MONOCLONAL Ig M ENTIDADES CLÍNICAS • M.G.U.S.: Ig. M < 3 gr/dl. • M.O.:sin infiltración • Asintomática • Desórdenes relacionados con la Ig.M: Neuropatías (síntomas por Ig.M Crioglobulinas • M.O. no infiltrada) Crioaglutininas • Amiloidosis • Macroglobulinemia de Waldeström: Ig.M ↑ • M.O. infiltrada • Asintomática • Sintomática

  4. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM DEFINICIÓN Desorden linfoproliferativo poco común, caracterizado por una infiltración de médula ósea por linfocitos de aspecto maduro y / o linfoplasmocitos y plasmocitos y una gamapatía monoclonal Ig M. A.P. (W.H.O.): Linfoma linfoplasmocítico

  5. Definición clínicopatológicade la MW Diagnóstico histopatológico de Linfoma Linfoplasmocítico usando el criterio de la REAL/WHO Presencia de una proteina monoclonal Ig. M, sin importar su concentración Owen RG, et al. Semin Oncol. 2003;30:110-115.

  6. Falta de relación entre el nivel de Ig. M y el compromiso de la M.O. 14,000 IgM (mg/dL) 12,000 10,000 8000 6000 4000 2000 0 0% 20% 40% 60% 80% 100% BM Involvement Treon SP, Blood. 2009;114:2375-2385.

  7. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM CARACTERISTICAS • BAJA FRECUENCIA : • 6% de todas las gamapatías monoclonales • 2 a 5 casos / millón de habitantes / año • EDAD AVANZADA : • Media : 71 años – Hombre / mujer : 2:1 • HISTORIA NATURAL : • Enfermedad indolente • 1/3 mueren por otras causas (no por W.M.)

  8. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM ETIOLOGÍA • Casos familiares : asociados a otros sindromes • linfoproliferativos con o sin gamapatía • monoclonal • Estimulación antigénica crónica : Hepatitis C • H.I.V • Otras enfermedades • autoinmunes

  9. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM • Biopsia de Médula Ósea: muy importante • Infiltración por linfocitos de • aspecto maduro,plasmocitos y • linfoplasmocitos. • Fenotipo: CD 19 + FMC 7 + • CD 20 +++ CD 11c neg. • CD 24 + CD 5 neg. • CD 25 + CD 10 neg. • Citogenética: del 6 q

  10. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM Clasificación clínica • ASINTOMÁTICA :supervivencia ≈ a población general • SINTOMÁTICA :supervivencia 5 años más corta que • población general

  11. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM CUADRO CLÍNICO • Motivo de consulta: • Astenia progresiva – Anemia (38%) • Hiperviscosidad (31%) • Adenopatías (25%) • Síntomas B (23%) • Sangrado (23%) • Síntomas neurológicos (22%) • Características clínicas: • Síntomas debidos al crecimiento tumoral • Síntomas debidos a la paraproteina

  12. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM CUADRO CLÍNICO INFILTRACION TUMORAL Médula ósea Ganglios Bazo M.W. • Ig. M CIRCULANTE • Hiperviscosidad • Crioglobulinas • Crioaglutininas • Ig. M TISULAR • Neuropatía • Depósito en glomérulo renal • (Sindrome nefrótico) • Amiloidosis

  13. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM CUADRO CLÍNICO Infiltración tumoral Médula ósea → anemia leucopenia plaquetopenia Ganglios linfáticos → Adenopatías (15 a 25%) Bazo → Esplenomegalia (15%) Otros órganos

  14. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM CUADRO CLÍNICO Hiperviscosidad Cefaleas Confusión mental Alteraciones de la visión Epistaxis Hipertensión arterial Insuficiencia cardíaca Coma

  15. Fondo de ojo de un paciente con hipervicosidad Reproduced with permission from Dr. Marvin Stone.

  16. Fondo de ojo de pacientes conhipervicosidad Graphic reproduced with permission.

  17. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM CUADRO CLÍNICO Crioglobulinas→ obstrucción de pequeños vasos en zonas expuestas al frío (10%) Crioaglutininas → anemia hemolítica por anticuerpos fríos (5%)

  18. Paciente con crioglobulinemia Pre-Pheresis Post-Pheresis Graphic used with permission.

  19. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM CUADRO CLÍNICO Neuropatía 22% de los pacientes La Ig. M actúa como anticuerpo contra la mielina (MAG glicoproteina anti mielina) → Polineuropatía desmielinizante Se benefician con tratamiento precoz con Rituximab

  20. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM TRATAMIENTO • ¿Cuando? • ¿Cómo?:

  21. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM Clasificación clínica • ASINTOMÁTICA :supervivencia ≈ a población general • SINTOMÁTICA :supervivencia 5 años más corta que • población general

  22. Panel de consenso para iniciartratamiento Hb ≤ 10 g/dL por la infiltración PLT < 100,000/mm3 por infiltración Hiperviscosidad sintomática (> 4.0 cp) Neuropatía moderada a severa Crioglobulinemia sintomática, crioaglutinina sintomática, amiloidosis, u otro evento relacionado con la enfermedad Kyle RA, et al. Semin Oncol. 2003;30:116-120.

  23. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM TRATAMIENTO • ¿Cómo?: Plasmaféresis Rituximab (anti CD 20) Rituximab + Ciclofosfamida + DXM Clorambucil Bendamustine Talidomida o Lenalidomida Bortezomid Cladribine TAMO ( sólo Jóvenes ) Alotrasplante (sólo en ptes jóvenes y dentro de un ensayo clínico)

  24. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM Casos clínicos Caso n° 1: Paciente de sexo femenino,82 años. Consulta por primera vez en el año 2000 por un Proteinograma:leve hiperproteinemia ; componente M en gama rápida→Ig M de baja concentración Proteinuria fisiológica Médula ósea: normal, sin infiltración Fondo de ojo normal .

  25. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM Casos clínicos Caso n° 1: 2005→ Asintomática , pero Ig M ↑ a 2,5 gr/l M.O. 25 % de infiltración 2009 → Fractura traumática de pelvis y costillas 2010 → Fractura traumática de cuello de fémur. 2011 → Leve anemia.Hematomas espontáneos. Componente M 3,5 gr/l

  26. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM Casos clínicos Caso n° 2: Paciente de 48 años de sexo masculino Marzo de 2011: consulta por episodios de diarrea asociados a dolor lumbar y pérdida de 14 kg. de peso en un año Lab.: discreta anemia (hto 36 %) Eritro 93 Función renal normal LDH normal β 2 microglobulina ↑ Serologías virales negativas

  27. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM Casos clínicos Caso n° 2: Julio 2011: continua con diarreas , dolor lumbar y se agregan edemas generalizados. > deterioro del estado general → se interna Anemia,Eritro ↑↑,> hipoalbuminemia β 2 microglobulina 17 No adenomegalias ni visceromegalia

  28. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM Casos clínicos Caso n° 2: Médula Osea : PAMO y Biopsia:celularidad ┴ 25 % de infiltración por linfocitos, linfoplasmocitos y plasmocitos.Las células linfáticas son: CD 19 ++ CD 20 ++ CD 38 ++ las células plasmáticas son CD 138 ++ cadenas λ +

  29. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM Casos clínicos Caso n° 2: Paciente con Componente monoclonal Ig. M Médula ósea infiltrada por linfoplasmocítos Diagnóstico: Macroglobulinemia de Waldenström

  30. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM Casos clínicos Caso n° 2: Inició tratamiento con :Rituximab + Ciclofosfamida + Dexametasona Ciclos cada 21 días Cumplió 2 ciclos.Buena respuesta al tratamiento con mejoría del dolor,de las diarreas, disminución de los edemas y de la hipoalbuminemia

  31. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM Casos clínicos Caso n° 2: Diarreas?→Sindrome de mala absorción Linfoma? Amilodosis? Otra causa? VCC negativa EGC mucosa duodenal y yeyuno alteradas→Atrofia de las vellosidades,no infiltración por linfocitos patológicos,no linfangiectasias. No amiloide. Se descartó enfermedad celíaca

  32. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM Casos clínicos Caso n° 2: Lumbalgia ? Rx neg RNM de columna : no lesiones osteolíticas espondiloartrosis moderada alteración de la señal de la médula ósea

  33. MACROGLOBULINEMIA DE WALDENSTRÖM Casos clínicos Caso n° 2: Proteinograma : P.T. 7,8 gr /l Albúmina 2,8 γ glob. 3,34 comp M 2,35 Ig.M 2500 Ig A 155 Ig.G 1162 Proteinuria : 0,65 gr/ 24 hs Bence Jones + cadenas lambda

  34. AMILOIDOSIS

  35. AMILOIDOSIS • Desorden poco frecuente que se produce por el depósito de proteína amiloide en los tejidos • La proteína amiloide se caracteriza por su configuración tridimensional como estructura  plegada • Es resistente a la proteólisis y tiene afinidad por el rojo congo

  36. AMILOIDOSIS

  37. AMILOIDOSIS PRIMARIA • Es una neoplasia de células plasmáticas que segregan una inmunoglobulina anormal, (cadena liviana) que se deposita en varios órganos en forma de estructura β plegada y causa la disfunción de los mismos • Incidencia anual: 8 casos / 1.000.000 de habitantes • Edad media: 55 años • Predominio ♂ 2:1

  38. AMILOIDOSIS PRIMARIA Cuadro clínico • Fatiga – dificultad para subir escaleras • Macroglosia 10% • Púrpura (periorbital) 15% • Depósitos periarticulares y en estructuras submandibulares • Síndrome del túnel carpiano (25%) • Hipoesplenia • Amiloidomas

  39. AMILOIDOSIS PRIMARIA Ecocardiograma: • Engrosamiento de las paredes y válvulas • Engrosamiento del septum interventricular • Birrefringencia característica • Textura granular

  40. AMILOIDOSIS PRIMARIA Riñones: • Biopsia renal: depósitos en mesangio y membrana basal. • El grado de proteinuria no se correlaciona con el deposito de amiloide

  41. Riñon Normal vs Amiloidoisis

  42. Amiloidosis Renal

  43. Luz Polarizada - Birrefringencia

  44. AMILOIDOSIS PRIMARIA

  45. AMILOIDOSIS PRIMARIA