Traumatisme fermé du thorax. Diagnostic et traitement

1. Traumatisme fermé du thorax.Diagnostic et traitement Massimo Conti & Charles-Hugo Marquette Lille

2. Traumatismes fermés du thorax • Paroi • Plèvres • Poumon • Trachée et bronches • Diaphragme • Œsophage • Canal Thoracique • Cœur et gros vaisseaux

3. Sources d’information www.trauma.org

4. Traumatismes fermés du thorax • Souvent patient polytraumatisé: lésions associées • Traumatisme / Lésions abdominales • Troubles de conscience • Fractures de la colonne vertébrale • Reconnaître une détresse vitale (geste de survie) • Examen clinique complet • Procédures diagnostiques • Conduite à tenir

5. Reconnaître une détresse vitale (geste de survie) • Détresse respiratoire aigue • Détresse cardio-circulatoire • Réanimation de sauvetage: • Assurer une hématose correcte • Assurer et maintenir une hémodynamique satisfaisante (position, libération des voies aériennes, oxygénation, liberté des plèvres, traitement de la douleur, traitement des lésions associées). (Hémoptysie importante: intubation sélective)

6. Examen clinique complet • Douleur (irradiation) • Anomalie cinétique pariétale • Balancement thoraco-abdominal • Hémoptysie • Emphysème sous-cutané • Bruits anormaux • Frottement péricardique, souffle • Asymétrie des pouls et TA • Lésions associées • Définition de la gravité (mécanisme du trauma, terrain du patient, lésions associées)

7. Procédures diagnostiques • Bilan initial (1ére heure) • Rx Thorax • Rx du Bassin • Échographie abdominale • TDM Thoracique • Échographie cardiaque • TDM Crânienne (traumatisme grave ou signes neurologiques). • Endoscopie

8. Rx Thorax • Indication de drainage • Examen de dépistage initial • Indication chirurgical d’emblé • Vérification des sondes et cathéters posées

9. Rx Thorax • Plèvres • Hémothorax, pneumothorax • Signes de rupture aortique • Emphysème sous-cutané ou médiastinal • Parenchyme pulmonaire • Signe de rupture diaphragmatique • Fractures (côtes +/- volet, sternum, rachis, clavicule).

10. synthèse à ce stade

11. Échographie • Recherche de lésions sous-diaphragmatiques • Évaluation de l’épanchement pleural avant la pose d’un drain • Facilité de l’examen

12. TDM Thoracique • Actuellement examen d’exécution rapide • Étude détaillé de la paroi, du parenchyme, du médiastin, des vaisseaux, du cœur. • Possibilité d’injection de produit de contraste • Possibilité d’étudier le diaphragme et l’œsophage (SNG + contraste) • Extension au crâne et à l’abdomen possible.

13. Échographie cardiaque • Échographie TT et TO • Épanchement péricardique +/-Tamponnade • Évaluation du remplissage • Plaie myocardique

14. Endoscopie bronchique • Fibro-endoscopie souple • Désobstruction, désencombrement (inhalation, caillots, secrétions, corps étrangers) • Origine d’une hémoptysie • Rupture trachéo-bronchique • Endoscopie au tube rigide • Enfants et jeunes • Extraction des corps étrangers • Rupture trachéo-bronchique

15. Conduite à tenir • Drainage de la cavité pleurale: • Tout épanchement liquidien • Tout PNO doit être évacué • Sauf les PNO visibles uniquement en TDM, stables et surveillables • Le drainage doit être efficace • Complications dues au drainage !

18. Lésions de la paroi thoracique • Fractures costales • Volet thoracique (topographie, stabilité): troubles de la mécanique respiratoire • Fracture du sternum • Contusion pulmonaire sous-jacente • Douleur péridurale • Épanchement pleural • Trauma thoracique: +/- Hypoxie

19. Douleur • Épanchement pleural • Trouble mécanique respiratoire • Contusion pulmonaire Obstruction bronchique Cercle vicieux Hypoxie

20. Urgence: pourquoi Le traitement étiologique peut interrompre le circuit vicieux à son début Rapidement la détresse respiratoire s’aggrave; à ce point le traitement étiologique ne suffit plus.

21. Symptôme principal = HYPOXIE Evolution grave • A court terme: Détresse respiratoire aigue • A long terme: séquelles fonctionnelles: insuffisance respiratoire chronique avec syndrome restrictive Zwischenberger,Severe Respiratory Failure Ann Thorac Surg, 2001, 71, 394-396

22. + – Caractéristiques liées au traumatisé 1. Tabagisme 2. BPCO 3. Age avancée 4. Ostéoporose (corticothérapie) 5. Maladie cardiaque 6. Insuffisance rénale 7. Enfant (Souplesse de la cage thoracique)

23. Physiopathologie • Douleur • Épanchement pleural • Trouble cinétique respiratoire • Contusion Pulmonaire

24. Réduction de la respiration Inhibition de la toux Première et plus important cause de hypoxie Péridurale

25. Physiopathologie • Douleur • Épanchement pleural • Trouble cinétique respiratoire • Contusion Pulmonaire

26. Épanchement pleural • Pneumothorax • Hémothorax • Hémo - Pneumothorax

27. Pneumothorax • Peut survenir immédiatement ou dans les 24 heures qui suivent le trama

28. Pneumothorax simple

29. Pneumothorax simple

30. Pneumothorax difficultés diagnostiques Hémothorax droit ou PNO gauche ?

31. Pneumothorax difficultés diagnostiques Signe du cul de sac profond

32. Pneumothorax difficultés diagnostiques Comblement du cul de sac : hémothorax niveau HH : hémo-pneumothorax

33. Pneumothorax difficultés diagnostiques Intérêt du scanner

34. Pneumothorax difficultés diagnostiques Intérêt de l’échographie

35. Pneumothorax sous tension

36. Pneumothorax sous tension avant drainage La définition est avant tout clinique et non radiologique = PNO mal toléré dyspnée, retentissement hémodynamique après drainage

37. Pneumothorax sous tension • Le présence d’un drain n’exclut pas le diagnostic • drain exclu • drain dans la scissure • drain postérieur • fistule broncho-pleurale

38. Pneumothorax : comment drainer • Major factor: the point of entry • Minor factor: the direction of the guide collection of air (free effusions)

39. Pneumothorax : comment drainer Décompression à l’aiguille • la décompression à l’aiguille peut entrainer des complications • ne doit pas être utilisée à la légère. • ne doit pas être utilisée parce qu’on entend mal d’un côté. • MAIS • dans des cas évidents: choc avec veines du cou distendues,  murmure vésiculaire, deviation trachéale, elle peut être salvatrice

40. Pneumothorax : comment drainer anterior edge of the latissimus dorsi external edge of the pectoralis major > 2 cm axillary route anterior route Incision between the fibers of the serratus anterior > 2 cm outside the sternum to avoid the mammary artery 5thintercostal space 3rdto 5th intercostal space on the mid axillairy line(the 1st ribthat one can feel is the 2nd or the 3rd) 2nd or3rd intercostal space on the medio-clavicular line(the 1st intercostal spacethat one feels is the 2nd)

41. Pneumothorax : comment drainer Dissection atraumatique, au doigt

42. Pneumothorax : comment drainer Dissection atraumatique, au doigt

43. Pneumothorax : comment drainer Alternative potentiellement DANGEREUSE le long tube dur

44. Pneumothorax : comment drainer le long tube dur

45. Pneumothorax : comment drainer l’alternative “douce”

46. Hémothorax modéré • Origine du saignement: • Vaisseaux systémiques (paroi, médiastin • Parenchyme pulmonaire Le sang reste liquide Progression lente

47. Hémothorax : comment drainer • En cas de d’hémothorax on peut drainer postérieurement (axillairement) • MAIS • s’il existe un PNO associé • fractures de côtes multiples • si ventilation mécanique (pression +) • il est recommandé de mettre le drain par la voie antérieure afin d’éviter les PNO sous tensions par drain exclu Si le poumon est bien réexpansé l’hémothorax peut être évacué par voie antérieure

48. Hémothorax massif • Source du saignement: • Gros vaisseaux du médiastin • Plusieurs vaisseau de petite taille • Cas spécifique • A la perte sanguine s’ajoute les conséquences respiratoires.

49. Conduite à tenir • Thoracotomie en urgence: • Importance de la corrélation du débit hémorragique du drain thoracique et de l’hémodynamique du patient • > 2000 ml d’emblé • >200 ml/h ne diminuant pas • Débit de remplissage vasculaire ne permettant pas le contrôle de l’hémodynamique • Arguments tirés du bilan radiologique

50. Thoracotomie en urgence