TRAUMATISME THORACIQUE F. Benatir
INTRODUCTION • Les traumatismes thoraciques fermés représentent 30% des admissions en traumatologie. • Ils sont associés à lésions osseuses, abdominales et neurologiques: polytraumatisé. • Ils restent graves et sont retrouvés dans 50% des sujets autopsiés après un AVP.
MECANISMES LESIONNELS • Choc direct: par écrasement, lors d’incarcération ou ensevelissement. • L’absorption de l’énergie cinétique est variable celon les individus et selon l’age: • le volet thoracique est plus fréquent chez le sujet agé au thorax rigide, • une contusion pulmonaire ou une rupture de l’isthme sera plus fréquente chez le sujet jeune à thorax souple, • une torsion pulmonaire chez le jeune enfant.
MECANISMES LESIONNELS • Choc par décérélation: les zones à risque sont les zones de jonction (isthme de l’aorte) ou les organes pleins (contusion myocardiqes). • Lésions par blast: phénomènes d’éclatement essentiellement pulmonaire. • Plaies pénétrantes: armes blanches ou à feu.
Prise en charge initiale • Evaluation du patient: • SaO2 en air ou ss O2; • signes de défaillance respiratoire: tirage, battement des ailes du nez, respiration paradoxale, épuisement; • cyanose, • Libération des voies aériennes(corps étrangés) • Ventilation mécanique si besoin. • Si ventilé: adapté ou pas , aspiration trachéale, analyse de la courbe de CO2.
Prise en charge initiale • Evalution de l’hémodynamique: • recherche d’un saignement extériorisé (hémothorax majeur,plaie des gros vaisseaux), • d’une différence tensionnelle (isthme aortique) • de signe de défaillance cardiaque (contusion, infarctus), • de signe de tamponade(plaie myocardique, des gros vaisseaux)
Prise en charge initiale • Examen clinique: • recherche d’une plaie soufflante (plaie trachéobronchique), • d’hémoptysie(plaie trachéobronchique), • d’une déformation du thorax (volet costal, fracture de côte), • d’un emphysème (pleie trachéobronchique, du parenchyme pulmonaire).
Prise en charge initiale • Auscultation: • murmure vésiculaire, • sibilants bronchospasme, • rales. • Percussion: • tympanisme • matité
LESIONS DE LA CAGE THORACIQUE • 1/Les fractures de côtes: lésion la plus fréquente; • prédilection de la 3ième à la 9ième côtes. • La fracture de la première et la 2ième côte isolées peuvent s’associer • à un traumatisme cranio-encèphalique, • une atteinte du plexus brachial • des vaisseaux sous claviers.
LESIONS DE LA CAGE THORACIQUE • Fractures des deux dernières peuvent être responsable d’une fracture • de rate • de foie • de rein. • Elles peuvent etre responsable • de pneumothorax, • de plaie pulmonaire avec hémoptysie, ou • d’atteinte du pédicule intervasculaire avec hémothorax. • Traitement, analgésie et kinésithérapie
LESIONS DE LA CAGE THORACIQUE • 2/La fracture du sternum: choc frontal violent. • Les fractures transversales sont les plus fréquentes • Traitement, analgésie et kinésithérapie
LESIONS DE LA CAGE THORACIQUE • 3/Le volet thoracique: solution de continuité sur deux fragments d’une même côte étendue sur au moins 3 étages consécutifs et responsable d’une respiration paradoxale. • Traitement: • analgésie • kinésithérapie, • si grave ventilation mécanique, • parfois cure chirugicale.
LESIONS DE LA CAGE THORACIQUE • 4/La rupture diaphragmatique: • fréquence éstimée entre 2 à 6%, • hyperpression abdominale à glotte fermée. • Atteinte préferntielle de la coupole gauche ( foie rendant la droite moins sensible à l’hyperpression). • Diagnostic: éléments de la clinique • Dyspnée, • bruit hydroaériques intrathoracique
LESIONS DE LA CAGE THORACIQUE • Les données de l’imagerie font le diagnostic. • La RP: • recherche d’une image hydroaérique intrathoracique, • d’une malposition d’une SNG, • d’un drain thoacique. • TDM fait le diagnostic. • Traitement chirugicale.
LESIONS PLEURO-PULMONAIRES • 1/Le pneumothorax: • embrochage du poumon par une côte fracturée mais aussi contusion ou lacération pulmonaire. • On recherchera une rupture trachéo-bronchique si le pneumothorax est persistant malgré le drainage et associé à un emphysème médiastinal et cervical. • Diagnostic facile devant une plaie soufflante. • SC: tympanisme. • Un refoulement des structures médiastinales signe le caractère compressif. • Traitement: drainage.
LESIONS PLEURO-PULMONAIRES • 2/L’hémothorax: • après lacératon • contusion pulmonaire • après lésions d’une artère intercostale, • mammaire interne. • Si hémothorax gauche: éliminer une rupture isthmique. • Traitement: drainage, si supérieur à 1500cc envisager acte chirugical ou embolisation.
LESIONS PLEURO-PULMONAIRES • 3/Contusion pulmonaire: • rupture alvéolaire et capillaire provoquant l’irruption de sang et d’air dans la zone contuse, l’interstitium et les alvéoles adjacents. • Infiltration par des cellules mononucléées et des polynucléaires de la zone contuse, • puis en 24 heures dépôt de fibrine hyalinoideet de cellule épithéliales. • Risque d’évolution vers le SDRA et risque de surinfection.
TRAUMATISME FERME DU COEUR • 1/Contusion myocardique: • Secondaire à une hemorragie intra-myocardique. • Les signes cliniques sont peu spécifiques et souvent non exprimables par le patient. • Recherche d’un frottement péricardique,de signes de tamponnade. • Un insuffisance cardiaque droite signe une contusion droite ou une insuffisance tricuspidienne traumatique.
TRAUMATISME FERME DU COEUR • Diagnostic: • ECG, • troponine, • echographie trans-thoracique et/ou trans oesophagienne.
TRAUMATISME FERME DU COEUR • 2/Infarctus du myocarde traumatique: • rare • par atteinte coronarienne traumatique • ou secondaire à une hypovolémie majeure sans compensation.
TRAUMATISME FERME DU COEUR • 3/Rupture cardiaque: • diagnostic souvent autopsique. • Tableau clinique de tamponnade et choc hémorragique. • Des lésions du septum inter-auriculaire ou inter-ventriculaire peuvent être diagnostiquées à distance (évolution favorable). • Diagnostic: echographique.
LESIONS DES GROS VAISSEAUX • 1/Rupture de l’isthme aortique : la plus grave: • forte mortalité pré-hospitalière. • Si la rupture est sous-adventielle ou intimale délai de quelques heures à quelques jours. • Diagnostic: • douleur thoracique persistante, • assymétrie des pouls et de la tension entre les deux membres supérieurs ou entre mbres sup. et inf.
LESIONS DES GROS VAISSEAUX • RP: • élargissement médiastinal, • refoulement de la SNG vers la droite, • abaissement dela bronche souche droite, • hématome en coiffe du sommet pulmonaire gauche, hémothorax. • TDM. • Echographie trans oesophagienne.
RUPTURE TRACHEO-BRONCHIQUE • Rupture trachéobronchique: • rare (1%), dans 80% des cas à 2,5 cm de part et d’autre de la carène. • Diagnostic: • dyspnée, • emphysème cervical ou médiastinal, • pneumothorax dont le drainage ne réexpend pas le poumon, • aggravation de la fonction respiratoire sous ventilation mécanique, • hémopoptysie. • TDM, fibrosopie bronchique, fibroscopie virtuelle.
LESIONS RARES • 1/Rupture du canal thoracique: • après fracture vertébrale ou des arcs postérieurs formant un chylomédiastin qui se rompt secondairement dans la plèvre droite. • Diagnostic: • cytochimie du liquide de drainage, • TDM. • Traitement chirurgical si non tari au bout de 2 à 3 semaines.
LESIONS RARES • 2/Rupture de l’œsophage: • surtout lors de traumatisme ouvert. • Elle se manifeste par un pneumomédiastin en phase aigue et par une médiastinite plus tard. • Diagnostic: • transit oesophagien, • oesophagoscopie, • fibroscopie virtuelle.
