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Imagerie Thoracique

Imagerie Thoracique. Dr JB Faivre Service de Radiologie Hopital Calmette. Dossier 1. Dossier 1.

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Imagerie Thoracique

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Presentation Transcript

  1. ImagerieThoracique Dr JB Faivre Service de Radiologie Hopital Calmette

  2. Dossier 1

  3. Dossier 1 • Une femme de 30 ans, ayant accouché d’un premier enfant il y a 6 mois, se présente à votre consultation car depuis deux mois, elle éprouve des difficultés à monter les escaliers et à marcher plus de 300 mètres. La patiente vous indique que : « le matin tout va bien et mes difficultés apparaissent toujours en fin de journée ». Depuis 8 jours, elle a remarqué qu’elle avait des difficultés à déglutir, surtout en fin de repas. A l’examen clinique, on retrouve un déficit lors de la manœuvre de Mingazzini, un ptosis gauche ; la voix est nasonnée. Le reste de l’examen clinique est normal.

  4. Quel diagnostic évoquez-vous ? Quel test diagnostic pouvant être réalisé immédiatement (en milieu hospitalier) est susceptible de confirmer ce diagnostic?

  5. Myasthénie auto-immune • Un test au Réversol (anti cholinestérasique IV) peut faire disparaître les signes en 5 à 10 minutes. A réaliser en milieu hospitalier.

  6. 2. Quels examens complémentaires demandez-vous ?

  7. - Recherche de bloc neuro-musculaire par stimulo-détection répétitive- une recherche d’anticorps anti-récepteurs de l’acétylcholine- Recherche d’une anomalie thymique (thymome bénin ou malin) : un scanner thoracique - Bilan immunologique : recherche d’une autre maladie auto-immune associée

  8. 3. Quelle(s) anomalie(s) est visible(s) sur la radiographie de thorax de face et de profil réalisée à l’entrée dans le service ?

  9. Opacité arrondie bien limitée = masse • Siège : médiastin moyen et antérieur

  10. 4. Expliquer ce qu’est le signe de la silhouette ?

  11. Signe de la silhouette : lorsque deux structures sont de densité identique et siègent dans un même plan et que le rayon est tangent à leur interface, leurs limites respectives se confondent et disparaissent au niveau du contact.

  12. 5. Un scanner complémentaire est réalisé. Décrivez les différents temps d’injection de produit de contraste réalisés.

  13. Sans injection • temps artériel • temps veineux

  14. 6. Annoter les structures demandées (A, B, C, D) B A D C

  15. A = Aorte thoracique ascendante B= Artère pulmonaire  C= Aorte thoracique descendante  D = Veine cave supérieure

  16. 7. Décrivez l’anomalie.

  17. Masse arrondie bien limitée homogène de l’espace retro sternal pré-aortico cave. • Rehaussement après injection témoignant de son caractère tissulaire

  18. 8. En dehors de tout contexte clinique et au vue de l’anomalie scanographique, quelles étiologies devez-vous évoquer ? Quelle est l’hypothèse la plus probable dans le contexte ?

  19. Lymphome, Tumeur thymique, Tumeur germinale, goître thyroïdien endothoracique • Hypothèse la plus probable: Thymome

  20. 9. Quel(s) autre(s) examen(s) d’imagerie peut (peuvent) être utile(s) pour la caractérisation tissulaire de cette anomalie ?

  21. IRM médiastinale • TEP

  22. Dossier 2

  23. Mlle Lucie, 25 ans, employée de bureau, a une forte fièvre (39 à 40°) depuis 3 jours. Elle présente depuis 3 mois une toux chronique qui a persisté malgré un traitement symptomatique simple. Vendredi, elle a pris un jour de RTT pour se soigner avec du paracétamol durant tout le week-end. Lundi, elle n’a plus de fièvre mais présente une majoration de sa toux avec une expectoration purulente. Jeudi, elle vient aux urgences, pour une température à 39°5, une toux persistante et une douleur thoracique gauche qu’elle rattache à sa toux. L’examen clinique montre un foyer de crépitants de l’apex gauche.

  24. 1. Quelle pathologie suspectez-vous ? quel agent pathogène est le plus fréquemment rencontré ?

  25. Pneumopathie franche lobaire aigue communautaire gauche. • Le pathogène le plus fréquent est Streptoccocus pneumoniae (Pneumocoque).

  26. 2. La patiente vous dit être enceinte de 5 mois, réalisez vous un examen d’imagerie ? si oui lequel et pourquoi ?

  27. Oui. Une radiographie thoracique de face. • Elle permet de réaliser le diagnostic positif, de décider de la prise en charge et la surveillance.

  28. 3. La patiente est inquiète vis-à-vis de l’irradiation : « elle ne veut pas que son bébé soit malformé et a peur d’attraper un cancer ». Que lui répondez-vous ?

  29. Par rapport à son risque de développer un cancer : • Le risque naturel de mourir d’un cancer est d’environ 25%. • Le risque additionnel d’un cancer radio-induit est de 0,5% pour 20 mSv. • Un cliché du thorax délivre en moyenne <0.1 mSv ; l’augmentation du risque est donc négligeable.

  30. Par rapport au risque pour sa grossesse : - Dans l’état actuel des connaissances, il est improbable que l'exposition aux rayonnements ionisants résultant d'examens radiologiques entraîne des effets délétères chez l'enfant, mais l'éventualité de survenue d'effets radio-induits ne peut être totalement écartée. • Le risque tératogène théorique n’existe qu’avant 3mois de grossesse. La patiente doit être informée qu'une évaluation du risque a été réalisée en fonction de l'âge de la grossesse au moment de l'exposition, et des niveaux de dose reçus par le fœtus. - L'évaluation de la dose peut être réalisée par un physicien médical ou en contactant l’IRSN (01.58.35.92.86 ou rpmed@irsn.fr). - Pour les examens diagnostiques justifiés médicalement, le risque induit par l'absence de diagnostic est très largement supérieur au risque induit par l'exposition aux rayonnements ionisants. Les examens où le fœtus est à distance de la région explorée (crâne, thorax, extrémités) peuvent être réalisés sans risque.

  31. 4. Un examen est réalisé (image1), interprétez le. Confirmez vous votre diagnostic ?

  32. Radiographie thoracique de face Signes directs de pneumopathie : -Condensation systématisée lobaire supérieure gauche. -Bronchogramme aérien Signes de rétraction parenchymateuse : -Diminution du volume pulmonaire gauche. -Ascension de la coupole diaphragmatique gauche. -Horizontalisation du tronc souche gauche. -Déviation trachéale vers la gauche. Signe associé : -Opacité hilaire gauche d’environ 2cm de diamètre

  33. 5. Vous poursuivez vos explorations complémentaires. Interprétez les images 2, 3 et 4. Quelle hypothèse diagnostique finale proposez-vous.

  34. Interprétation : Condensation complète du lobe supérieur gauche avec bronchogrammeaérique. Pas de lésion excavée visible. Bourgeon endoluminal obstructif de la bronche lobaire supérieure gauche. Ascension de la coupole diaphragmatique gauche et horizontalisation du tronc souche gauche. Diagnostic : Pneumopathie infectieuse franche lobaire supérieure gauche sur obstruction de l’origine de la bronche lobaire supérieure gauche d’origine tumorale probable.

  35. 6. Annotez la coupe 5.

  36. 1 3 4 2 5

  37. 1 : Trachée 2 : Bronche souche gauche 3 : Crosse de la veine azygos 4 : Petite scissure 5 : Coupole diaphragmatique gauche

  38. 7. Quel examen va permettre de confirmer le diagnostic ?

  39. Fibroscopie bronchique souple avec prélèvement de secrétions et biopsie si lésion endoluminale accessible.

  40. Dossier 3

  41. Vous recevez en consultation de pneumologie madame F, secrétaire, 30 ans pour bilan d’une toux apparue il y a 5 mois. • Madame F a 7 enfants, n’a pas d’antécédents médicaux ou chirurgicaux particuliers ; elle vous rapporte juste une consommation de tabac de 1 paquet par jour depuis l’âge de 20 ans. L’examen clinique retrouve une toux sèche sans expectoration, une dyspnée d’effort. • Après un interrogatoire minutieux, madame F vous apprend qu’elle a déménagée il y a cinq mois, passant la majorité de son temps libre à rénover et nettoyer son grenier. • Elle vous présente sa radiographie de thorax.

  42. 1. Celle – ci est laissée à votre interprétation (image 1)

  43. Celle – ci est laissée à votre interprétation (image 1) • Radiographie de thorax de face. • Lésion élémentaire : micro nodulation • Distribution : Diffuse • Contours : flous

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