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Imagerie TDM

Imagerie TDM. Bilan pré-opératoire. F Lefevre , J Hubert, M Claudon. Plan. Le scanner L’exploration de la pathologie Post- traitement des données et accès à l’information Imagerie en “Live” et sans filet. Le scanner. Le scanner. Acquisition incrémentale.

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Presentation Transcript

  1. Imagerie TDM Bilanpré-opératoire F Lefevre, J Hubert, M Claudon

  2. Plan • Le scanner • L’exploration de la pathologie • Post-traitement des données et accès à l’information • Imagerie en “Live” et sans filet

  3. Le scanner

  4. Le scanner Acquisition incrémentale Acquisition hélicoïdale

  5. Le scanner • Nombre d’images produites par examen ? • 1700 im en moyenne au CHU de Nancy • Pour un bilan pré-opératoire d’une lésion rénale : 3000 im • Pour un poly-trauma, cœur : 6000 im • Durée pour les visualiser toutes • 2 im/s : 14 à 25 min • 10 im/s : 2,8 à 5 min

  6. Le scanner Imagerie « HD » ? Résolution dans le plan axial = 1 mm² Résolution dans l’axe des Z = 1 mm Matrice des images = 512 pixel² Matrice de la TV HD = 1920*1080 Les images de scan sont envahissantes Le poids informatique d’une image = 0,5 Mo Le poids d’une photo numérique RAW 10 Mo CT 70% du volume occupé dans le stockage

  7. Le scanner • Utilisation de RX • le scanner est la principale source d’irradiation de la population • Adaptation et optimisation de son utilisation • vigilance pour les enfants, adultes jeunes, suivi long terme • recherche d’examen de substitution • Utilisation de produits de contraste iodé la principale limite, la néphrotoxicité

  8. Schlomer (Novick) J Urol 2006 349 masses rénales 73.9% découverte fortuite taille moyenne 3.7 cm 26.1% symptomatiques taille moyenne 6.2 cm Age moyen 61 ans Homme 1.6 X femme Tumeur <20mm 29% bénignes 71% malignes Série AFU 1995 Carcinome à cellules claires Circonstances de découverte

  9. Bilanpré-opératoired’unetumeurrénale • Quel bilan <-> Quel traitement? • Néphrectomie partielle, Néphrectomie Elargie, Abstention? • But établir le grade de la lésion: pronostic et traitement • Extension locale et métastatique • Poumon: 60% • Os: 43% • Foie: 34% • GG: 22% • Surrénales: 19% • Cerveau: 7% • Thyroïde, peau, vessie: <1%

  10. pT1a <4cm pT1b 4-7cm pT3b pT3a diaphragme pT4 pT3c Fascia de Gérota

  11. Cinétique de progression du CCCIntérêt du suivi volumétrique

  12. Critères d’un bon examen CT abdomino-pelvien: • Jeûne solide / 3 h. • Séries • Avant contraste • Après contraste (Lasilix 10 mg) • 3 phases : • corticale, corticomédullaire, tardive • Reconstructions multiplanaires, MIP • Valeurs d’atténuation, annotations • Compte-rendu • Contexte, description, conclusion • PCI, Dosimétrie • Communication des images • Planche imprimée (papier> film),CD, DVD • Série résumée, clips vidéo Si un scanner n’est pas complet, il est légitime de considérer de le refaire !

  13. Diagnostic TDM • Acquisition en 4 phases • Sans injection • Artérielle • Médullaire • Tardive Courtesy M André, Marseille Calcifications Hémorragie Graisse intra tumorale Bulles d’air intra lésionnelle

  14. Diagnostic TDM • Acquisition en 4 phases • Sans injection • Artérielle • Médullaire • Tardive 1 cc kg de poids 3cc/sec 40 à 60sec Rehaussement artériel variable Distribution artérielle Perméabilité veine rénale

  15. Diagnostic TDM • Acquisition en 4 phases • Sans injection • Artérielle • Médullaire • Tardive 60 à 80 secondes après IV Détection de petites lésions Veine rénale et veine cave

  16. Diagnostic TDM • Acquisition en 4 phases • Sans injection • Artérielle • Médullaire • Tardive 3 à 10 minutes après IV Utilisation de fenêtres osseuses Situation des lésions/cavités Aspect des voies excrétrices

  17. Mesures de valeurs d’atténuation séquentielles • Analyse avant contraste • rehaussement après contraste pathologique si > 20 UH, douteux si > 10 UH

  18. Bilan d’extension loco-régionale • Extension locale TDM = IRM • Sensibilité veine rénale TDM = IRM • Sensibilité veine cave IRM >TDM • Organes de voisinage difficile en TDM • Echo: VCI rétrohépatique, VCI refoulée par masse rénale

  19. TDM • Examen de référence, difficulté si • Petite tumeur: situation, taille, localisation secondaire? • Masse volumineuse: Métastase, extension locale, extirpable?

  20. TDM • Epaississement > 1 cm dans la graisse péri rénale: • > T3 (spécificité de 98% mais sensibilité de 46%) Johnson CD and al: AJR 1997 • Circulation collatérale dans 50% des T1: non spécifique • Extension lymphatique: T3 4% de faux négatif 3 à 43% de faux positifs pour gg >1 cm Hatcher: Urology 1992 • Evaluation veineuse cruciale

  21. Bilan local 1 • Taille (T1a < 4 cm : accessible à la chirurgie partielle) • Souvent surestimée en TDM par rapport à l’anapath environ 5 mm (permet chirurgie partielle pour tumeur 4,5cm) • Bien localiser la tumeur (MPR 3 plan +)

  22. Bilan local 2 • Préciser position par rapport aux cavités excrétrice, aux éléments vasculaires du hile et au cortex (intérêt acquisition multiphasique)

  23. Bilan local 3 • Difficulté de préjuger de l’intégrité de la capsule rénale (T2/T3): se 45 à 65% ( IRM fait un peu mieux avec 80% se pour pseudocapsule hypoT2 C.Roy ESUR 2003)

  24. Cartographie vasculaire • Intérêt pour planifier la chirurgie partielle • Qualité des angioscanners actuels qui supplante l’angiographie préopératoire

  25. Bilan lymphatique • 1er relais hilaire et inter aortico-cave • TDM se 90% >1cm mais spé 42% entre 1 et 2cm –>ADP inflammatoire fréquente), spécificité augmente si gghypervasculaire

  26. Extension vasculaire Veine rénale gauche Envahissement: Réhaussement Élargissement non spécifique: hyperdébit

  27. Métastases hépatiques

  28. Métastases pulmonaires • Forme typique multinodulaire (intérêt MIP épais) • Attention formes atypique avec nodules excavés et bronchique

  29. Comment accéder aux images • Supports physiques : • Films radio, papier • Supports numériques matériels • CD et CVD • Electronique • PACS hospitalier • Station de travail • Intégration au robot ?

  30. Les tendances • Intégration de tous les acteurs produisant des images (cardio, bloc op, endoscopie, anapath …) • Echanges et partages des images • Entre hôpitaux, PACS régionaux, télémédecine … • Importance de la sélection des images • Valeur ajoutée du travail du producteur d’image (Rx, Cardio, MN..) • Préparation au DMP • Stations de visualisation • rapprochement des fonctionnalités, convergence • Intégration : RIS, module 3D, … • Serveur 3D • Archivage des images • La volumétrie des caches augmentent • Mutualisation des outils (regroupement d’hôpitaux, région, pays …) • Externalisation du stockage des images (ASP)

  31. Live • 3 examens scanners de tumeurs • Bilan pré-opératoire pour une chirurgie Robotisée • Accès à travers le réseau • Prise de main sur un serveur 3D • Traitement et intéraction avec les données

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