Akuutin aivovamman diagnostiikan ongelmat

1. Akuutin aivovamman diagnostiikan ongelmat TYKS neurokirurgian klinikka 14.5.2007

2. Missä ongelma? Eri tutkimusten mukaan • noin 20 %:lla aivovamma on todettu mutta puuttuu diagnooseista • noin 15 %:lla aivovamma on luokiteltu selvästi väärin • noin 30 %:lla aivovamma jää diagnosoimatta

3. Alkuvaiheen diagnostiikan ongelmaryhmät • Monivammapotilaat • Alkoholin, huumeiden tai keskushermos-toon vaikuttavien lääkkeiden vaikutuksen alaiset • Kivuliaat potilaat, erityisesti kasvomur-tumien yhteydessä • Selkäydin- tai kaularankavamman saa-neet (myös niskan retkahdusvammat)

4. Alkuvaiheen diagnostiikan ongelmaryhmät • Voimakkaat psyykkiset traumat • Tajuttomuus-kouristuskohtauksen saaneet • Aiemmin merkittävän aivovamman saaneet • Muut tajunnan tasoon tai kognitiiviseen toimintaan vaikuttavat neurologiset sai-raudet

5. Virhediagnostiikan mahdolliset syyt • Kuvaus jätetty tekemättä • Kuvaus tulkittu väärin • Muistiaukko jäänyt kartoittamatta • Tajunnan menetys jäänyt selvittämättä • Vammamekanismi jäänyt selvittämättä tai aliarvioitu • Päihtynyt potilas • Aiemmat keskushermostovammat tai –sairaudet • Psyykkiset tekijät • Diagnosoimatta jäänyt sekundaarivaurio • Lääkärin kokemattomuus • Virheellinen informaatio vammasta tai oireista • Muut vammat sekoittavana tekijänä • Kivuliaisuus • Kouristuskohtaus • Kommunikaatiovaikeudet • Vamman ulkoiset merkit puuttuneet tai jääneet tutkimatta

6. Tavallisimpia alkudiagnostiikan virheiden syitä • Tapaturman mekanismia ei selvitetä tai se arvioidaan väärin • Aivovamman mahdollisuus jää arvioimatta humalatilan takia tai vamman oireet tulkitaan päihteiden aiheuttamaksi • Normaalin tietokonekuvauslöydöksen katsotaan sulkevan pois merkittävän aivovamman

7. Tavallisimpia alkudiagnostiikan virheiden syitä • Vamman ulkoiset merkit puuttuvat • Sekavuus tulkitaan psyykkisistä syistä tai kivusta johtuvaksi • Muistiaukon luonnetta ja merkitystä ei tunneta – sitä ei arvioida lainkaan tai etsitään täydellistä muistiaukkoa tai luotetaan varauksetta potilaan kertomaan

8. Aivovammojen biomekaniikka a = (v2-v02)/2sg a = acceleration v = velocity (initial) v0 = velocity (final) s = stopping distance g = gravity Aivoihin kohdistuvan hidastuvuus- tai kiihtyvyys-voiman suuruus riippuu siis nopeuden muutoksesta ja matkasta jossa tämä muutos tapahtuu. Aivovamman riski on merkittävä jos voima ylittää 30 G. Noin 6 m putoamisessa fataalin aivovamman riski on 50 %. Tuolloin putoamisnopeus on noin 36 km/h.

9. Oletetaan että auto törmää n. 50 km/h vauhdissa puuhun ja pysähtyy n. 30 cm matkalla. Henkilö on turvavöissä eikä lyö päätään. a = 13.92 / 2 x 0.3 x 9.81 = 32 g Matkustajan aivoihin vaikuttaa siis 32 kertaa maan vetovoiman suuruinen voima (tai aivoihin vaikuttaa 32 x 1.5 kg = 48 kg suuruinen voima) Jos henkilö on ilman turvavöitä ja pää iskeytyy tuulilasin sivupalkkiin (s  5 mm) a = 1970 g.

10. Diffuusit aivovammat • Syntyvät liikenneonnettomuuksissa keskimäärin pienemmissä nopeuksissa kuin paikalliset vammat tai kallon murtumat • 269 sivutörmäyskolarin aineistossa 85 % diffuuseista vammoista syntyi kun nopeuden muutos oli alle 40 km/h, yli puolet paikallisista vammoista taas vaati tuota suuremman nopeuden muutoksen

11. Vammojen jakautuminen kontaktipinnan kovuuden mukaan 32 fataalin aivovamman saanutta potilasta, okkipitaalinen isku: • kovaan materiaaliin: lähes kaikki vammat aivojen etuosassa • keskikovaan materiaaliin: vammat aivojen etu- ja keskiosissa, näiden alueiden pohjaosissa ja keskiviivan vieressä • pehmeään materiaaliin: kaikissa aivojen osissa, erityisesti keski- ja pohjaosissa

12. Aivovamman mahdollisuus jää arvioimatta humalatilan takia tai vamman oireet tulkitaan päihteiden aiheuttamaksi - humalassa olevan potilaan tutkimukseen ja seurantaan pitäisi kiinnittää huomiota enemmän kuin muihin!

13. Aivovamman vaikeusasteen arvioinnista • Yksiselitteistä ja kattavaa tapaa määritellä aivovamman vaikeusaste ei ole • Lievä aivovamma on tieteellisissä julkaisuissa määritelty yli 40 eri tavalla • Tavallisimpia syitä huonoon toipumiseen GCS:n mukaan lievästä vammasta on vamman luokittuminen amnesian perusteella vähintään keskivaikeaksi

14. PTA:n vaihtoehtoinen luokittelu Greenwood R. Head injury for neurologists. J Neurol Neurosurg Psychiatry 2002;73(suppl 1):8-16 < 5 min = minimal 5 – 60 min = mild 1 – 24 h = moderate 1 – 7 vrk = severe 1 – 4 vk = very severe 4 – 12 vk = extremely severe 12 – 24 vk = exceptionally severe > 24 vk = devastating

15. Kuinka tavallista on ristiriita GCS:n ja amnesian välillä? • Käypä hoito –suositus: n. 15 % • 157 peräkkäisen lievän (GCS 13-15) vamman aineistossa 48 potilasta (= 30.6 %) joilla PTA yli 24 h, näistä 22:lla yli viikon (= 14 %) ja 7:llä (= 4.5 %) yli kaksi viikkoa Dikmen S, Machamer J, Temkin N. Mild head injury: facts and artifacts. J Clin Exp Neuropsychol 2001;23:729-38.

16. Oma aineisto • TYKS:n neurologian poliklinikan n. 1200 potilaan aineistosta satunnaisotannalla 94 potilasta • Näistä 48.9 %:lla GCS ja PTA luokittivat vamman eri vaikeusasteeseen (GCS lievä 14-15) • Ainakin kahden luokan ero 12.8 %:lla • Ikä, sukupuoli, aiemmat aivovammat, onnettomuustyyppi, psykiatrinen sairaushistoria, koulutustaso, päihdehistoria tai arviointia sekoittavien tekijöiden olemassaolo eivät olleet selittäviä tekijöitä luokitusten eroamiselle

17. Oma tutkimus aivovammadg:n viivästymisen syistä • Lähtöaineisto 1041 aivovammapt vv. 1993 – 2005 • Poistettiin < 15 ja < 80-vuotiaat, ne joilla vamman ajankohta epäselvä, krooninen sdh, hyvin lievät vammat→ 777 potilasta • Näistä noin 180:lla pt:lla vamma oli jäänyt diagnosoimatta ensikäynnillä

18. Tutkimusryhmässä oli enemmän liikenneonnettomuuspotilaita kuin verrokeissa (36 vs 27 %) ja vähemmän kaatumistapaturmia (12 vs 32 %) • Tutkimusryhmässä oli enemmän naisia kun verrokkiryhmässä (41 vs 29 %) • Ensikäynti oli 31 %:lla ollut avoterveydenhuollossa ja 69 %:lla sairaalan poliklinikalla

19. Diagnoosia vaikeuttavia sekoittavia tekijöitä oli 74 %:lla, yleisimmin monivamma • Yhdistelmä ensihoidon lääkitys + monivamma + kivuliaisuus + operaatioita oli 22 %:lla • Päivystys-TT tehtiin 43 %:lle (Käypä hoito –suosituksen kuvausindikaatio täyttyi 96 %:lla), monivammapotilaista kuvattiin vain 43 % • Päivystys-TT tulkittiin väärin 27 %:lla (86 % näistä erikoistuvien lausuntoja) • Lähetteessä tai sairaankuljetuslomakkeessa aivovammaan viittaavia tietoja oli 74 %:lla

20. Neurologisesta tilasta oli keskimäärin 2.6 merkintää per potilas (GCS, amnesia, orientaatio, puolioireet, puhe jne.), 17 %:lla ei ollut yhtään merkintää • 27 %:lla puuttuivat merkinnät pään ulkoisista vammoista • 50 %:lla oli epäselvää oliko ollut tajuttomana • Aivovammaoireista oli keskimäärin 1.6 merkintää per potilas (oksentelu, sekavuus, päänsärky, uneliaisuus jne) • GCS-lukema löytyi 42 %:lta

21. Tässä ryhmässä GCS 15:n vammoista 45 %:lla PTA oli yli viikon pituinen (24 potilasta) • Yleisin syy dg:n viivästymiseen oli kartoittamatta jäänyt muistiaukko (94 %:lla oli pituus jäänyt kartoittamatta, vain 37 %:lla oli mitään merkintää) • Muita yleisiä syitä (yli 50%:lla potilaista) olivat vammamekanismin aliarviointi, tajunnan menetyksen selvittämättä jättäminen, monivammaisuus ja kuvauksen jääminen tekemättä

22. Johtopäätökset • Akuuttien aivovammojen diagnostiikassa ja kirjaamiskäytännöissä olisi paljon terävöittämisen varaa • Erityisesti muistiaukon keston arviointi tulisi saattaa osaksi kliinistä rutiinia • GCS tulisi nähdä menetelmänä arvioida oikeaa hoitopaikkaa, ei vamman vaikeusastetta • Onko aivovamma (lievä – keskivaikea GCS:n mukaan) kirurginen sairaus