Egészségügyi-gyógyszerügyi szervezéstan, magyar egészségügy intézményei

Egészségügyi-gyógyszerügyi szervezéstan, magyar egészségügy intézményei Dr. Hankó Balázs Semmelweis Egyetem Egyetemi Gyógyszertár Gyógyszerügyi Szervezési Intézet 2014. február 17.

Tartalom 1. Általánosságban az egészségügyi ellátórendszerekről 1.1. egészségügyi ellátórendszer kihívásai? 1.2. Elvi megközelítés 1.3. Magyarországi egészségügyi rendszer főbb jellemzői 2. Magyar egészségügy intézményes rendszere 2.1. Irányítás, igazgatás 2.2. Ellátórendszer 2.3. Finanszírozás 3. Magyar gyógyszerügy intézményes rendszere 3.1. Irányítás, igazgatás 3.2. Ellátórendszer 3.3. Finanszírozás

1.1. Milyen kihívások vannak az egészségügyi ellátórendszerrel szemben? • Krónikus nem fertőző betegségek aránya jelentősen megnőtt • Nőt a várható élettartam, csökkent a csecsemőhalandóság • Eü. kiadások növekedés nagyobb, mint a GDP • Az Eü. kiadások a lakosság egy szűk csoportjára korlátozódnak • Jelentős intra-internacionális eltérések • Költségnövekedés nem mutatkozik meg egyértelműen az eredményességben • Új eljárások jelentős költségigénnyel járnak • …

1.1.1. Krónikus betegségek hatása

1.1.2. Mindez milyen kérdéseket vet fel • Finanszírozás • Morbiditás • Demográfia • Struktúra

1.1.3. De mit ad hozzá az egészségünkhöz az egészségügyi rendszer? Az egészségi állapotot meghatározó tényezők szerepe (WHO)

1.2. Mi alapján kell vizsgálni az egészségügyi rendszert? • Értékválasztás • Célválasztás • Eszközválasztás

1.2.1. Milyen célok közül választhat az egészségpolitika • Hatásosság-eredményesség (efficacy-effectiveness) • Hatékonyság (efficiency) • Igazságosság, méltányosság (equity) • Megvalósíthatóság (feasibility) • Sokszor trade off kapcsolat! Forrás: Dr. Gaál Péter: SE EMK. Egészségpolitika jegyzet

1.2.2. Az egészségügyi ellátórendszer végső célok egészségi állapot pénzügyi védelem megelégedettség Köztes teljesítményjellemzők, pl: minőség, hatékonyság, méltányosság beavatkozási pontok forrásteremtés szervezeti felépítés hozzáállás (magatartás) finanszírozási technika szabályozás

1.3. Az egészségügy szereplői • Egészségügyi személyzet • Beteg • Állam • Vizsgálandó ezek egymáshoz való viszonya • Status: alá-fölé rendeltség • Contractus: mellérendeltség • Kevert rendszerek Forrás: SE EMK: Sinkó Eszter: Egészségügyi rendszerek elemzése

1.3.1. Milyen szempontok szerint vizsgálható az egészségügyi rendszer? • Tulajdonviszonyok • Köztulajdon - magántulajdon • Működési formák • For profit – non profit • Irányítási rendszer • Állam szerepe • Tulajdonos és menedzsment kapcsolata • Finanszírozási csatornák, forrásteremtés • Közforrások – magán források • Forrás allokációs technikák • Közvetlenül - közvetetten • Finanszírozási technikák • HBCS, német pont, fejkvóta stb. • Ármegállapítás mechanizmusa • Állami ár – nincs ár – szerződéses ár • Betegek helyzete • Igénybevételi jogosultság – szabad orvos, intézmény választás - betegjogok • Szolgáltatók helyzete • Belépés szabadsága – működési forma megválasztásának szabadsága Forrás: SE EMK: Sinkó Eszter: Egészségügyi rendszerek elemzése

1.3.2. Hazai elemek • Tulajdonviszonyok • Jellemzően köztulajdon • Állami irányba történő elmozdulás GYEMSZI szerepe (!) • Magántulajdon kis hányada • Egyházi (Bethesda gyermekkórház, BIK stb) • Telki magánkórház (megszünt) • Régi kiszervezési történetek (Hospinvest, Medisyst) • Működési formák • Mág.-on non-profit működési forma • Irányítási rendszer • ÁNTSZ szerepe • Tulajdonos és fenntartó és az intézményvezetés kapcsolata (GYEMSZI!) • Finanszírozási csatornák, forrásteremtés • Közkiadás-magánkiadás 70:30 • Jellemzően járulék alapú, központi költségvetési hozzájárulás • de új elemek • Pl.: Népegészségügyi Termékadó

1.3.2. Hazai elemek • Forrásallokációs technikák • Semmelweis Terv - (térségi rendszer) • Finanszírozási technikák • Fejkvóta/kártyapénz • Német pontrendszer • HBCS • TVK • Ármegállapítás mechanizmusa • Gyógyszerbefogadás • Egyéb esetekben • Szolgáltatók helyzete • Piacra lépés korlátozott • Orvosok, eü. dolgozók szerepe • Háziorvosok vállalkozók • Szakellátásban dolgozók alkalmazottak, megbízási szerződések • Betegek helyzete • Korszerű betegjogi jogszabályok • A szabad orvos/intézmény választás • OBDK

2. Az egészségügy főbb szereplői Emberi Erőforrások Minisztériuma Állam/GYEMSZI, ((önkormányzat)), egyéb működési költség: OEP OTH MOK, MGyK Egészségügyi Szakmai Kollégium Országos Betegjogi és Dokumentációs Központ Nemzeti Betegfórum Szakmai irányítás tulajdonosok finanszírozó szakmai felügyelet szakmai érdekvédelem szakmai szervezetek Betegjogok ellátottak

Magyar egészségügy szereplői, kapcsolatrendszerük (önkormányzati Intézmények) állami intézmények Kormány EMMI egyéb minisztériumok KAMARÁK MOK, MGYK OEP Egészség- biztosítás Helyi önkormányzatok GYEMSZI OTH/ Kormhiv K ö z i g a z g a t á s NGO intézmények biztosítottak Egészségügyi szolgáltatók

2.1. Az egészségügy állami irányítása • Központi államigazgatás • Parlament • Kormány • Emberi Erőforrások Minisztérium (Egészségügyért Felelős Államtitkárság) • GYEMSZI • OTH • OEP • Egyéb Minisztériumok • Kormányhivatalok (Népegészségügyi Szakigazgatási Szerv) • Helyi, önkormányzati közigazgatás

2.1. Az állam szerepe az egészségügyben • Feladata: • egészségügyi ellátórendszer működtetése • állampolgárok egészségügyi ellátáshoz való • - hozzáférhetőség • - esélyegyenlőség • - minőség biztosítása • egészségbiztosítási rendszer működtetése • egészségpolitika, fejlesztés kidolgozása, végrehajtása • népegészségügyi feladatok ellátása • az ágazatot érintő tudományos kutató tevékenység

2.1.1. EMMI/EÜÁT szerepe • ágazati irányító jogköre • kiterjed minden egészségügyi tevékenységre, • minden egészségügyi szolgáltatóra, • egészségbiztosítás, ÁNTSZ felügyelete • irányítja, összehangolja, szervezi • ellátás rendszerét • tudományos kutató tevékenységet • társadalombiztosítással kapcsolatos egészségpolitikát • népegészségügyi program megvalósítását • egészségmegőrzéssel kapcsolatos feladatokat • szakképzés, továbbképzés • szakmai felügyeleti rendszer • nemzetközi kapcsolatok • nemzetközi szervezetek munkájában való részvétel • nemzetközi egyezmények • EU tagság ágazati feladati

2.1.2. EMMI közvetlen irányítása alá tartoznak • Főbb háttérintézményei • GYEMSZI • integrálódott szervezetek/hatóságok • Fővárosi, önkormányzati kórházak és országos intézetek • OEP • ÁNTSZ • OBDK • Egészségügyi Szakmai Kollégium • Egészségügyi Tudományos Tanács (ETT) • egyéb intézmények • EEKH

2.1.2.1. Gyógyszerészeti és Egészségügyi Minőség-és Szervezetfejlesztési Intézet (GYEMSZI) alapítva: 2011. május 1. egészségügy strukturális átalakítását elindító szakmapolitikai koncepció része Feladatai Integrált szervezetek tevékenysége Struktúra átalakításból adódó feladatok Főigazgatóságok

2.1.2.2. Országos Egészségbiztosítási Pénztár • Központi hivatali szervként a biztosítási ág vonatkozásában: • Végzi az Egészségbiztosítási Alap kezelésével, a nyilvántartások • vezetésével, a pénzügyi elszámolásokkal és az adatszolgáltatási • kötelezettséggel kapcsolatos feladatokat. • Külön jogszabályokban meghatározottak szerint irányítja és • működteti a biztosítási ág felügyeleti, költségvetési, szakmai és • belső ellenőrzési rendszerét. • Közreműködik az egészségbiztosítási ellátásokkal, az • egészségügyi ellátások finanszírozásával, a gyógyszerek, • gyógyászati segédeszközök, gyógyfürdők árához nyújtott • támogatással, valamint a járulékfizetéssel kapcsolatos • jogszabályok előkészítésében • A gyógyszer, a gyógyászati segédeszköz és a gyógyfürdő • támogatások elszámolásával kapcsolatos feladatokat.

2.1.2.2. Országos Egészségbiztosítási Pénztár • Az OEP - az igazgatási szervek vonatkozásában - irányítja, szervezi és ellenőrzi: • megállapítja az E. alap részletes előirányzatait • jogorvoslati, méltányossági eljárások lefolyatása • A tervezési, gazdálkodási, beszámolási, valamint az • adatszolgáltatási feladatok ellátását, mind az ellátás, mind a • működés területén. • gyógyszer, gyógyászati segédeszköz támogatások elszámolásával kapcsolatos feladatok • A munkaképesség változásával és a keresőképtelenség • megállapításával kapcsolatos orvosszakértői tevékenységet

2.1.2.3. Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat • Az Állami Népegészségügyi és Tisztiorvosi Szolgálat (ÁNTSZ) szervezetrendszere • az Országos Tisztifőorvosi Hivatalból (OTH) és az irányítása alatt álló országos intézetekből áll. • Az OTH-t az egészségügyért felelős miniszter irányítja. • Az OTH központi hivatal, önállóan működő és gazdálkodó központi költségvetési szerv, vezetője az országos tisztifőorvos. • Az országos intézetek önálló költségvetési szervként működnek, • A népegészségügyi feladatok ellátására a fővárosi és megyei kormányhivatalok szakigazgatási szerveként népegészségügyi szakigazgatási szervek működnek. • A megyei népegészségügyi szakigazgatási szervek önálló feladat- és hatáskörrel rendelkező, népegészségügyi feladatokat ellátó szervezeti egységeként kistérségi illetve fővárosi kerületi (kistérségi népegészségügyi intézetek) működnek. • Az országos tiszifőorvos a jogszabályokban és az alapító okiratban foglaltakkal összhangban szakmai irányítást gyakorol az ÁNTSZ és a népegészségügyi feladatokat ellátó szakigazgatási szervek felett.

2.1.2.3.1. OTH feladatai • Az OTH • az országos intézetek szakmai irányító szerve. • részt vesz az országos népegészségügyi programok kidolgozásában és irányítja, szervezi, koordinálja a programok végrehajtásának területi és helyi feladatait. • Koordinálja az egészségügyi ellátás feletti szakfelügyeletet, az országos szakfelügyeleti hálózat működtetésével – a megyei népegészségügyi szakigazgatási szervekkel és a kistérségi népegészségügyi intézetek közreműködésével – ellátja az egészségügyi szolgáltatók szakfelügyeletét.

2.1.2.4. Egészségügy Szakmai Kollégium • Új szakmai kollégiumi rendszer kialakítása (2011.04.01.) • A szakmai kollégium az egészségügyért felelős miniszter javaslattevő, véleményező és tanácsadó szakmai testületeként működik. A kollégium tagozatokból áll, munkájának szakmai támogatását a szakmai kollégiumi tanácsok végzik. • Egy szakmai kollégium • 60 tagozat 3-3 fővel • Gyógyszerellátási gyógyszerészeti • Kórházi Klinikai gyógyszerészeti • Ipari gyógyszerészeti • Továbbá szakmai kollégiumi tanácsok • 10-15 tag • 12/2011. (III. 30.) NEFMI rendelet Az egészségügyi szakmai kollégium működéséről

2.1.2.5. Egészségügyi Tudományos Tanács (ETT) • Egészségügyi Miniszter javaslattevő, véleményező, tanácsadó és döntés előkészítő testülete (34/2003 ESzCsM rendelet) • feladatköre • állásfoglalások egészégpolitikai, orvostudományi, • gyógyszerésztudományi kérdésekben • koordinálja kormányzati felelősségi körbe tartozó kutatásokat • elősegíti a kutatási eredmények betegellátási gyakorlatba történő • átültetését • klinikai vizsgálatok szabályrendszerére történő javaslattétel • etikai véleményt alkot a kutatásokról • felépítése • Elnök • elnökség • bizottságok - Tudományos és Kutatásetikai Bizottság (ETT TUKEB) - Klinikai Farmakológiai Etikai Bizottság (ETT KFEB) - Humán reprodukciós Bizottság (ETT HRB) - Kutatási és Fejlesztési Bizottság - Igazságügyi Bizottság

2.1.3. Kormányhivatal felépítése • A kormánymegbízott közvetlen vezetése alatt álló ágazati szakigazgatási szervek • Szociális és Gyámhivatal • Építésügyi Hivatal • Igazságügyi Szolgálat • Földhivatal • Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerv • Nyugdíjbiztosítási Igazgatóság • Munkaügyi Központ • Munkavédelmi és Munkaügyi Szakigazgatási Szerv • Fogyasztóvédelmi Felügyelőség • Kulturális Örökségvédelmi Iroda • Népegészségügyi Szakigazgatási Szerv • Mérésügyi és Műszaki Biztonsági Hatóság • Közlekedési Felügyelőség

2.1.3.1. Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerv I. • Pénzbeli ellátási és ellenőrzési feladatok • A kötelezõ egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai, a baleseti táppénz és az utazási költségtérítés iránti igények elbírálása, az ellátások megállapítása és utalásra való elõkészítése; • A baleset, foglalkozási megbetegedés üzemi balesetként történõ elbírálása; • A táppénz, terhességi-gyermekágyi segély, gyermekgondozási díj iránti méltányossági kérelmek szakigazgatási szerv vezetõi döntésre való elõkészítése, a méltányossági jogkörben engedélyezett pénzbeli ellátások utalásra elõkészítése; • A társadalombiztosítási kifizetõhelyek létesítésével és megszüntetésével kapcsolatos feladatok ellátása, a mûködéshez szükséges feltételek meglétének vizsgálata, a megállapodások elõkészítése; • Az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásaival, baleseti ellátásaival kapcsolatos eljárás lefolytatása, kivizsgálása, helyszíni ellenõrzések lefolytatása, méltányossági ügyekben környezettanulmány készítése; • A biztosítási jogviszony határozattal történõ elismerése, törlése; • A szakterület hatáskörébe tartozó méltányossági, mérséklési, elengedési és fizetési könnyítéssel kapcsolatos kérelmek döntésre történõ elõkészítése; • Méltányosságból adható egyszeri segély iránti kérelmek döntésre történõ elõkészítése • …..

2.1.3.1. Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerv II. • Nyilvántartási feladatok • A Társadalombiztosítási Azonosító Jelre (a továbbiakban: TAJ) való jogosultság elbírálása, a TAJ-t, valamint az egészségügyi szolgáltatásra való jogosultságot igazoló okmányok kiadása, lejárat figyelése, bevonása, a TAJ érvénytelenítése; • A TAJ-adatbázis folyamatos karbantartása; • A külföldön biztosított, TAJ-jal rendelkezõ személyek bejelentésének kezelésével kapcsolatos feladatok ellátása. • Az átmenetileg harmadik állam területén tartózkodó biztosítottak által igénybe vett, és a jogszabályban meghatározott egészségügyi szolgáltatások költségeinek utalásra elõkészítése; • Az Európai Egészségbiztosítási Kártyával, valamint az uniós rendeletek szerinti formanyomtatványokkal kapcsolatos eljárások: • Kötelezõen elõírt adatszolgáltatások teljesítése; • ….

2.1.3.1. Egészségbiztosítási Pénztári Szakigazgatási Szerv III. • Ellátási és gazdálkodási feladatok • A KÖZGYÓGY 2005 programban a szakhatósági állásfoglalás kiadásával és a közgyógyellátási jogosultsággal összefüggõ adatok kezelése és nyilvántartása, az önkormányzatok megkeresése alapján szakhatósági állásfoglalások készítése a rendszeres gyógyító ellátások költségeirõl; • Határozatok alapján közgyógyellátási igazolványok készítése, szükség esetén visszavonása, cseréje. Visszavont közgyógyellátási igazolványokról határozat kiadása Fellebbezési eljárás keretében a szakhatósági állásfoglalás saját hatáskörben történõ felülvizsgálata, a másodfokú eljárás elõkészítése; • Az önkormányzatokkal eseti, havi és éves egyeztetõ feladatok ellátása a közgyógyellátás terén; • méltányossági közgyógyellátási igazolványok analitikus nyilvántartása; • Az E. Alap ellátási szektor feladataihoz kapcsolódó rendszeres és eseti adatszolgáltatás biztosítása az OEP és egyéb szervek részére; • Az ellátási kiadások és bevételek érvényesítése, ellenjegyzése, utalványozása, a bevételek beszedése, a kiadások teljesítése; • A megállapodás alapján fizetõk járulékbevételeinek fogadása, a kapcsolódó tartozás állomány kezelése; • A méltányosságból adható egyszeri segélyek, továbbá az egészségbiztosítás pénzbeli ellátásai, és a külföldi sürgõsségi gyógykezelések megtérítésének érvényesítése, utalványozása ellenjegyzése, pénzügyi teljesítése; • A méltányossági közgyógyellátáshoz kapcsolódó pénzforgalom lebonyolítása, a tartozásállomány kezelése; • A kifizetõhelyi elszámolások kezelése, utalásra elõkészítése, a pénzügyi teljesítés érvényesítése, utalványozása és ellenjegyzése; • ....

2.1.3.2. Népegészségügyi Szakigazgatási Szerv

2.1.3.2. Népegészségügyi Szakigazgatási Szerv • A népegészségügyi feladatok ellátására a fővárosi és megyei kormányhivatalok szakigazgatási szerveként népegészségügyi szakigazgatási szervek működnek: • közegészségügy (környezet- és település-egészségügy, élelmezés-egészségügy, táplálkozás-egészségügy, sugáregészségügy, kémiai biztonság); • járványügy, • egészségfejlesztés (egészségvédelem, egészségnevelés, egészségmegőrzés); • Egészségügyi igazgatás és koordináció; • feladatkörükbe utalt szakfelügyeleti feladatok ellátása az egészségügyi szolgáltatók felett. • A megyei népegészségügyi szakigazgatási szervek az illetékességi területükön működő kistérségi népegészségügyi intézetek szakmai tevékenységének koordinálását, irányítását is ellátják.

2.1.3.2. Kistérségi Népegészségügyi Intézet feladatai • A megyei népegészségügyi szakigazgatási szervek önálló feladat- és hatáskörrel rendelkező, népegészségügyi feladatokat ellátó szervezeti egységeként kistérségi illetve fővárosi kerületi (kistérségi népegészségügyi intézetek) működnek. A kistérségi népegészségügyi intézetek illetékességi területükön ellátják az egészségügyi államigazgatási szerv mindazon népegészségügyi, hatósági, szakmai felügyeleti feladatait, amelyet jogszabály nem utal a Szolgálat más szerve, vagy a megyei népegészségügyi szakigazgatási szerv feladatkörébe.

2.2. Betegellátás intézményrendszere • Egyéb ellátások • ügyeleti ellátás • mentés • betegszállítás • ápolás • hospice • rehabilitáció • orvostechnikai eszközellátás • gyógyszerellátás • pszichoterápiás és klinikai • szakpszichológia • nem konvencionális • eljárások • alapellátás: • háziorvos • gyermek háziorvos • szakellátás: • járóbeteg ellátás • fekvőbeteg ellátás

2.2. Betegellátás intézményrendszere Alapellátás • cél: • a beteg lakóhelyének közelében szabad orvosválasztás alapján, • tartós orvos-beteg kapcsolat • feladatok: • beteg eü. állapotának figyelemmel kísérése, egészséges • életmódra nevelés, tájékoztatás • orvosi kompetenciának, diagnosztikus, terápiás felszereltségnek • megfelelő akut orvosi ellátás, gyógykezelés, gondozás, • szakellátáshoz irányítás • beteg otthoni ellátása • házi ápolás, rehabilitáció megszervezése, ellenőrzése adatok

2.2. Betegellátás intézményrendszer- járóbeteg szakellátás • típusai: • szakorvosi rendelőintézetekben működő • fekvőbeteg intézetek szakambulanciáin működő • elérhetőség: • beteg lakóhelyétől könnyen tömegközlekedéssel elérhetőek • beteg érkezhet: • spontán vagy háziorvosi beutalóval • feladat: • különleges szakmai tudást, diagnosztikus vagy terápiás • hátteret igénylő betegek ellátása • szakosított szakellátás járó betegeit látják el, rövidítve a • fekvőbeteg osztályon töltött időt

2.2. Betegellátás intézményrendszer- járóbeteg szakellátás • beteg továbbítás: • meggyógyul • további gondozásra visszakerül a háziorvoshoz • fekvőbeteg ellátó intézménybe utalják • betegellátó osztályokhoz kapcsolt szakambulanciák: • adatok: egy betegre átlagosan 7,8 perc jut

2.2. Betegellátás intézményrendszer- fekvőbeteg szakellátás I. • típusai: • kórház: • - diagnosztikus és terápiás beavatkozások és legalább a négy alapszakma: belgyógyászati, sebészeti, csecsemő- gyermekgyógyászati, szülészet- nőgyógyászati osztály működik. • súlyponti kórház definíció megszűnt!, helyette progresszív térségi rendszer • tulajdonos: • EMMI-GYEMSZI – teljes kör • egyéb (egyházi, magán stb.) minimális arány • beteg érkezhet: • családorvosi beutaló, szakorvosi beutaló, mentő, • saját kezdeményezésére sürgős esetben

2.2. Progresszivitás szintjei (aktív fekvő ellátás): P1: Rutin jellegű, gyakran végzett beavatkozás/ellátás, egyszerűbb felszerelés, társszakmák részéről alapszakmák jelenléte P2: Nagyobb szakmai felkészültséget igénylő és/vagy magas technikai-felszereltségi szintet igénylő ellátásformák, sokszakmás akut kórházi háttérrel P3: Kimagasló szaktudást és/vagy kiemelt technikai felszereltségi szintet igénylő ellátásformák, kiemelt akut kórházi környezetben P4: Országosan kiemelt, ritka ellátások

2.3. A magyar egészségügy forrásai • Egészségbiztosítás • gyógyító szolgálatok működési költségei • Állam • népegészségügyi feladatok, • (kiemelt) fejlesztések, beruházások, • állampolgári jogon járó egészségügyi ellátások • Tulajdonos • invesztíció (létesítés, pótlás) – VIS maior keret • Állampolgár • járulékfizetés, • önrész-vállalás biztosítási szolgáltatásoknál, • Népegészségügyi Termékadó • készpénzfizetés a biztosításon kívül eső szolgáltatásokért • Munkáltató • járulékfizetés, • foglalkozás egészségügy költségei • Uniós pályázati források (300 Mrd Ft)

2.3. A magyar egészségügyi szolgáltatások finanszírozási rendszere • alapellátás (háziorvosi rendszer) • korkorrigált fejkvóta • kiegészítések • területi pótlék, az orvos szakképesítése, kiegészítő tevékenységek • Indikátorrendszer - egyéb • járóbeteg szakellátás • tételes elszámolás (pontrendszer alapú tevékenység-finanszírozás) alapja: - WHO (ICPM - OENO) klasszifikáció, német pontrendszer adaptált értékei • fekvőbeteg ellátás • aktív ágyak - homogén betegségcsoportok • krónikus ágyak - differenciált ápolási nap

Egészségügyi-gyógyszerügyi szervezéstan, magyar egészségügy intézményei