Lustgas vid dagkirurgi

1. Lustgas vid dagkirurgi Anil Gupta Universitetssjukhuset, Örebro Sverige

2. Forskning om Lustgas vid Dagkrirugi • Väldigt lite forskning finns där man har tittat på lustgas specifik vid dagkirurgi!

3. Fördelar med lustgas • 150 år av praktisk användning • Low Blood: gasfördelningen medverkar till snabbt anslag • Inspiratorisk-expiratorisk koncentration kan mätas • Mindre risk för respiratorisk depression • Minskad risk av vakenhet under anestesi? • Billigt?

4. Kontamination av N2O med NO kan leder till förbättrat syrsättning!! Hess et al. Br J Anaesth 2004

5. Nackdelar med lustgas • Dålig anestesieffekt • Fordrar speciella instrument • Problem att använda i lågflödessystem • Kan förorsaka hypoxi • En av orsakerna till PONV

6. Nackdelar med lustgas • Problem med miljön • Trombocyt dysfunktion • Kan orsaka myelopati • Syn problem efter ögonkirurgi • Hörselproblem

7. Potentiella risker • Gastro-intestinala • Hematologiska • Neurologiska • Respiratoriska • Kardiovaskulära • Miljön • Övriga risker

8. Gastro-intestinala biverkningar

9. Uteslutning of lustgas under anestesin minskade incidensen av postoperativt illamående och kräkning: En metanalys • Resultat: Sammanlagda värdet (odds ratio)var 0.63 (0.53 - 0.75). Uteslutande av lustgas reducerade risken för postoperativt illamående och kräkning med 28 % (18 % - 37 %). • Konklusion: För patienter som genomgått abdominell kirurgi och generella kirurgiska åtgärder innebar uteslutande av lustgas en minskning av postoperativt illamående och kräkning med 28 %. Divatia, J V. et al Anesthesiology 1996

11. Metod 5199 patienter med hög-risk för PONV inkluderade. Av dessa, 4123 randomiserad till en av sex intervention: ondansetron(ja/nej), dexamethasone (ja/nej), droperidol (ja/nej), propofol eller inhalation anestesi, luft eller lustgas, fentanyl eller remifentanil.

12. Incidens (%) av PONV utan intervention

13. % minskning 12.1 % (4.3 – 19.3)

14. Metod: 344 patients, 18-80 år, elektiv kolonresektion. Konklusion: ”……….undvikande av lustgas under förlänga tarmoperationer minimerar distention och möjligen även postoperativ smärta”.

15. Omitting nitrous oxide in general anaesthesia: meta-analysis of intraoperative awareness and postoperative emesis in randomized controlled trials. • Reducerar postoperativt kräkning med N2O-fri anestesi (13 %); NNT 13 • Ökad risk för vakenhet under N2O-fri anestesi; NNT 46 • Resultatet om vakenhet baseras emellertid primärt på en studie med en incidens på cirka 5 % (”normalt” < 0.05 %)! Tramer et al, BJA 1996

16. Hematologiska biverkningar

17. 5-Methyl-THF Homocystein# Vitamin B 12 Methionine synthase * Megaloblastic anemi N2O Methionine SCD THF ?Abort? # Brist på Vit B 12 leder till ökning av Homocystein koncentration * Beror på längden av exponering till N2O och patientens allmän tillstånd

18. Vilka personer kan drabbas av Vitamin B12 brist? • Kvinnor i fertil åldern (Curr Ther Res 1996) • Veganer (Hematology 1997) • Personer > 70 år gammal (J Intern Med 1999) • Alkoholist (Hematology 1997)

19. Hematological Effects • Megaloblastisk haemopoiesis and försämrad benmärgsfunktion hos alla 8 patienter som genomgick hjärtkirurgi efter 24 timmars exposition • Mindre än 6 timmars exposition för N2O leder troligen inte till några hematologiska förändringar hos friska patienter • Patienter med preoperativ oupptäckt brist på B12 eller folat är kanske en risk men inga studier finns tillgängliga Eger et al. Anesth & Analg 1990

20. 3 cases of moderate-severe neuropathy reported in patients suffering from sickle cell disease who received N2O for up to 3 h in the Accidents & Emergency department for abdominal pain following sickle cell crisis. All patients recovered completely following Vitamin B12 injections. Conclusions: ” ……… we now do not use nitrous oxide analgesia in the management of patients with sickle cell disease”. Clinical & Laboratory Haematology1999

21. Neurologiska biverkningar

22. Neurologiska förändringar • Lustgasanestesi med myelopati • 69-årig man, opererad för BPH • 40 % N2O under 1 timme • 2 veckor senare lateral distal pares av underben • 2 månader senare svårighet att gå, förlamning • 3 månader senare upptäcktes låg cyanocobalamin nivåer och behandlades; partiell förbättring men dog efter 1 år på grund av tarm blödning Marié et al. Arch Neurol 2000

23. Neurologiska förändringar • Subakut kombinerad degeneration av spinal cord orsakad av lustgas – två fall • Neurokirurgi/bypass operation – svaghet i handen, problem att gå, låga Vit B12 nivåer upptäcks, gavs Vitamin B12 med förbättring • Cholecystektomi – symmetrisk parestesi efter 1 vecka, bensvaghet; moderata låga B12 nivåer; gavs Vitamin B12 med förbättring och regression av MR-förändringarna Ilniczky et al. Eur J Neurol 2002

24. Neurologiska skada Sammanfattning • N2O kan provocera symptom av brist på vitamin B12 (Beltramello et al. 1998) • Patienter med subklinisk vitamin B12 brist kan drabbas av N2O-provocerad SCD (Schilling 1986) • Typiska förändringar i posterior column kan synas på MR (Ilniczky et al. Eur J Neurol 2002 ) • Dessa förändringar är reversibel efter vitamin B12 tillförsel

25. Respiratoriska biverkningar

26. Stängda luftrum och N2O • N2O är 30 ggr mer löslig än kväve • Konsekvens blir att mycket mer lustgas går in eller tas ifrån stängda rum. Trycket eller volym eller båda blir därför höga. 50% N20 100% ökad volym 80% N20 400% ökad volym

27. N2O och respiratoriska system • Endotrakeal tubkuff • Kan leda till luftvägsobstruktion och glottisk- eller sub-glottiskt trauma • Diffusion hypoxia • Pågår i 5-10 min efter operationen • Kan leda till hypoxi om inte O2 administreras, speciellt vid användning av opioider och muskelrelaxantia

28. Kardiovaskulära biverkningar

29. N2O och kardiovaskulära systemet • Venös luft emboli • IV bubblar (periferala injektioner, epidural, ben cementing mm) • Stor luftvolym • Shunts (Vä till hö och hö till vä) • Under hjärtkirurgi • Hyperhomocysteinemi

30. 5-Methyl-THF Homocystein# Vitamin B 12 Methionine synthase * Megaloblastic anemi N2O Methionine SCD THF ?Abort? # Brist på Vit B 12 leder till ökning av Homocystein koncentration * Beror på längden av exponering till N2O och patientens allmän tillstånd

31. Hyperhomocysteinemi: oberoende riskfaktor till kärlsjukdom • Resultat: Hyperhomocysteinemia upptäcktes hos 16 av 38 patienter med cerebrovaskulär sjukdom (42 %), 7 av 25 med perifer vaskulär sjukdom (28 %), och 18 av 60 med koronar vaskulär sjukdom (30 %), men inte hos 27 friska personer. • Konklusion: Hyperhomocysteinemi är en oberoende riskfaktor för vaskulär sjukdom, inklusive koronar sjukdom, och i många fall beroende på cystathionine beta-synthase brist. Clarke et al. N Eng J Med 1991

32. N2O och postoperativ myokardiell ischemi • Ökning av plasma homocystein nivåer efter N2O anestesi har påvisats(Badner et al 1998) • Moderat förhöjning av homocystein nivåer har en samband med CAD • Hos patienter som genomgått karotis endartärektomi, var N2O (men inte homocystein koncentration) en av två faktorer som kan har bidragit till postoperativ myokardiell ischemi Badner et al. Anesth Analg 2000

33. Badner et al. Anesth & Analg 2001

34. Ekonomiska aspekter

35. Ökade kostnader? • 1-årig uppföljande studie efter avslutad användning av N2O vid ett länssjukhus • (ca 8000 patienter årligen) Enlund et al. BJA 2003

36. Förbrukning av läkemedel och kritiska incidenter Enlund et al. BJA 2003

37. N2O och miljön

38. Möjliga problem • Risk för abort (hos personalen) • Användning av sug system har möjligen reducerat risken hos frisk personal • Växthuseffekten • Bidraget från N2O till den globala uppvärmningen är kanske mycket begränsad men viktigt • Koncentrationssvårigheter • Trötthet?

39. Andra komplikationer

40. N2O och Laparoskopisk kirurgi

41. Laparoskopisk kirurgi • Indirekta risker med N2O • Volumexpansion i händelse av pneumothorax, pneumomediastinum, kirurigskt ödem och venös emboli • Operativa svårigheter på grund av gasfyllda tarmar • Ökad risk för PONV

42. Andra rapporterade komplikationer • Effect of nitrous oxide on intracellular events of GT1-7 GnRH-secreting neurons.(Zhang et al. Anesth Prog. 2003) • ”N2O significantly decreases evoked release of GnRH as well as GnRH mRNA levels ……….. This may be important in understanding adverse effects of N2O on female workers in dental practice where the gas is not scavenged”. • Use of nitrous oxide causing severe visual loss 37 days after retinal surgery.(Lee EJ. Br J Anaesth. 2004) • ”A case of severe visual loss following nitrous oxide anaesthesia in the presence of an intraocular perfluoropropane (C3F8) gas bubble is described. The case highlights the use of long-acting intraocular gases in modern vitreoretinal surgery ………..”

43. Sammanfattning • Fördelar av N2O vid modern anestesi är ringa • Nackdelar av N2O är många; trots detta är risken hos friska patienter minimala • Konsekvens av användning av lustgas hos patienter med vit B12 brist kan vara mycket allvarlig

44. Sammanfattning • PONV är ett definitiv risk vid användning av N2O. Detta är problematisk vid dagkirurgi • Risken av övertrycks pneumothorax och pneumomediastnum efter laparoskopiskkirurgi innebär att N2O bör undvikas • Patienter med hjärtkärl sjukdom kan ha en ökad risk för myokardiell ischemi vid N2O

45. Vill Du har lustgas vid anestesi? Nej, tack! N2O