SESI Ó N 9

1. SESIÓN 9 Seminario sobre: Investigación epidemiológica de Enfermedades Inmunoprevenibles. Hepatitis Viral.

2. Enfermedades inmunoprevenibles, Perspectivas de Erradicación* La Conferencia Dahlem ha establecido tres criterios biológicos para que se pudiera considerar como erradicable una enfermedad: a) que los humanos sean los únicos reservorios; b) disponibilidad de métodos de diagnostico fiables de la enfermedad, y c) disponibilidad de una medida efectiva de intervención. *Boletín epidemiológico. Febrero 2003, Región Murcia, España.

3. Algunos actores propone un cuarto criterio: posibilidad de interrumpir la transmisión durante un largo período en una amplia área geográfica. Además de estos criterios técnicos y biológicos, la Conferencia también estableció criterio que contemplara la existencia de un consenso universal en cuanto a los beneficios obtenidos con la erradicación, y otro criterio referido a que la medida tuviera un gran apoyo social y político. Ver tabla 1. Teniendo en cuenta los criterios Dahlem, solamente la poliomielitis y el sarampión, y quiza la rubéola, ver tabla 2. pueden tener un horizonte para su erradicación.

4. Tabla 1INCIDENCIA EN LA ERRADICACIÓN DE LAS ENFERMEDADES Y CRITERIOS DAHLEM

5. TABLA 2ENFERMEDADES CANDIDATAS A ERRADICACIÓN SEGÚN EL CRITERIO DAHLEM * Sí, si forma parte de los esfuerzos para erradicar el sarampión.

6. La inmunización es la actividad de salud publica que ha demostrado ser la de mayor costo beneficio y costo efectividad en los últimos dos siglos. • Aunque se admite que las vacunas no son completamente eficaces, constituyen las intervenciones más seguras en salud.

7. En el Perú los mejores logros de la salud pública han sido en el combate a las enfermedades clasificadas como erradicables : • Viruela, • Poliomielitis • Sarampión, (todas ellas inmunoprevenibles)

8. Inmunización contra enfermedades de importancia para la salud pública • Difteria Rubéola (sarampión alemán) • Hepatitis A Sarampión • Hepatitis B Tétanos • Parotiditis (Paperas) Varicela • Pertussis (Tos ferina) Haemophilus influenzae tipo b (meningoencefalitis) • Polio Rotavirus (RV) • Virus del papiloma humano. Neumococo • GripeGripe Aviar • Rabia

9. Tipos de vacunas Las vacunas pueden adoptar distintas formas. ● La vacuna antipoliomielítica inyectada consta de un virus intacto inactivado; • La vacuna antipoliomielítica oral es un virus vivo debilitado. • La vacuna contra la fiebre tifoidea es una bacteria intacta muerta. • Las vacunas contra el sarampión y las otras enfermedades normales en la infancia (parotiditis, varicela y rubéola) son virus vivos debilitados (atenuados).

10. Las vacunas contra la difteria y el tétanos están formadas por toxinas que han sido “inactivadas”. • Las vacunas contra la gripe a menudo están formadas por virus inactivados, “desorganizados” (las proteínas de la cubierta del virus son liberadas en una solución mediante disolventes). • Las vacunas contra el Hib, las enfermedades neumocócicas y las enfermedades meningocócicas están formadas por azúcares complejos sumamente purificados tomados de las cubiertas o las cápsulas bacterianas.

11. Muchas vacunas se administran como combinaciones de antígenos. • Las combinaciones más generalizadas son: difteria-tétanos-tos ferina (pertussis) (DTP), difteria-tétanos-tos ferina-hepatitis B (DTP-Hep B), vacuna pentavalente (difteria-tétanos-tos ferina-hepatitis B- Hib, y sarampión-parotiditis-rubéola (SPR).

12. Eficacia e inocuidad • Aunque todas las vacunas utilizadas en la inmunización sistemática son sumamente eficaces para prevenir la enfermedad, ninguna vacuna tiene una eficacia del 100%. • En general se administra más de una dosis de vacuna con el fin de aumentar las probabilidades de adquirir inmunidad.

13. Las vacunas son muy seguras, y sus efectos secundarios son leves, especialmente cuando se comparan con las enfermedades que se pretende combatir con ellas. • Las complicaciones graves se presentan muy raras veces. Por ejemplo, las reacciones alérgicas graves se producen en una de cada 100 000 dosis de vacuna antisarampionosa. • Se han notificado de dos a cuatro casos de poliomielitis paralítica asociada a la vacuna por cada millón de niños que reciben la vacuna antipoliomielítica oral.

14. Cómo financiar la inmunización • Muchos países en desarrollo tienen dificultades para adquirir vacunas. • El impulso, los fondos y el apoyo técnico que han proporcionado iniciativas internacionales como el Programa Ampliado de Inmunización (OMS) y la Alianza Mundial para Vacunas e Inmunización (GAVI) han contribuido a aumentar la cobertura de inmunización y el número de vacunas proporcionadas.

15. La propuesta Perspectiva y Estrategias Mundiales de la Inmunización OMS-UNICEF, que se propone abarcar desde 2006 hasta 2015, impulsaría esta coordinación, ampliaría la cobertura de inmunización y favorecería los sistemas logísticos establecidos con ese fin para prestar además otros servicios de atención de salud.

16. ERRADICACIÓN DE LA VIRUELACIE-9 050; CIE- 10 B03

17. La viruela fue una enfermedad vírica sistémica transmisible aguda y epidémica que asoló la humanidad durante milenios, caracterizada por grave sintomatología general y un solo brote de lesiones cutáneas, • Evolucionando todas al mismo tiempo, en fases sucesivas de: • máculas, • pápulas, • vesículas, • Pústulas, • costras, que se desprendían al cabo de tres a cuatro semanas.

18. El virus es de la especie de Orthopoxvirus. • En 1527 llegaron los españoles al Perú introduciendo la viruela, enfermedad desconocida por la población nativa de América, dando origen a la primera epidemia de viruela en el Perú entre 1528 y 1529, • En el período 1940-1955, hubo un total de 29,779 casos conocidos, con una media anual de 1,861 casos,

19. El requisito esencial, para alcanzar la erradicación, fue la obtención de una vacuna antivariólica resistente, Liofilizada que pudiera ser utilizada con éxito en el medio rural, con población dispersa. • En el Instituto Nacional de Higiene se perfeccionó la técnica de producción de dicha vacuna.

20. En 1953 por primera vez en el Perú se elaboró, una vacuna desecada de mucha mejor calidad que la elaborada en los EE.UU., lo que permitió obtener un 90.4% de positividad en los primeros vacunados. • El Perú ha sido un país pionero en el mundo en producción y empleo de una vacuna líofilizada de alta calidad, elaborada en gran escala.

21. Esta vacuna hizo posible que en 1966 la viruela fuera erradicada del territorio nacional. • La vacuna líofilizada elaborada en el Perú se usó no sólo a nivel nacional sino que más adelante fue exportada a Bolivia, Ecuador y Pakistán. • El Perú contribuyó al Programa Mundial de Erradicación de la Viruela con tres millones de dosis.

22. El Programa de Erradicación de la Viruela en el Perú terminó exitosamente en 1954, habiéndose reinfectado el país en 1963, a raíz de la llegada de unos enfermos procedentes de Brasil, que ocasionaron brotes epidémicos en la Amazonía y unos pocos casos en la ciudad de Lima, situación que fue controlada. • El último caso de infección natural de viruela en el Perú se produjo en Lima en 1966; y en el mundo en Somalia en octubre de 1977. Ver los siguientes cuadros, gráfica y mapa.

23. NÚMERO DE CASOS NOTIFICADOS DE VIRUELA EN LAS AMÉRICAS Y EL PERÚ EN EL PERIODO 1951- 1958 Fuente : Resumen de los Informes Cuadrienales sobre las condiciones de salud en las Américas 1957-1960 (Preparado para la XVI Conferencia Panamericana) Julio 1962.

24. NÚMERO DE CASOS NOTIFICADOS DE VIRUELA EN LAS AMÉRICAS Y EL PERÚ EN EL PERIODO 1959 - 1971 Años1959 1960 1961 1962 1963 1964 1965 1966 1967 1968 1969 1970 1971 Total 6974 9075 9045 10032 7388 3670 3632 3657 4544 4375 7410 1795 19 América Perú 0 0 0 0 865 454 18 13 0 0 0 0 0 % 0 0 0 0 11.7 12.37 0.5 0.36 0 0 0 0 0

25. VIRUELA EN EL PERÚ Nº DE CASOS EN EL PERIODO 1951-1971TENDENCIA HISTORICA Fuente: 1) Resumen de los Informes Cuadrienales sobre las condiciones de salud en las Américas 1957-1960 (Preparado para la XVI Conferencia Panamericana ) Julio 1962.

26. Localización de los últimos casos de Viruela, en el Perú Año 1966 Caso de Viruela 1966 - Lima Fuente: Instituto Nacional de Estadística Compendio Estadístico 1991-92 y 1993. OGE.MINSA. 2000 Smallpox and its Eradictiion.W.H.O.1980 (pag. 594)

27. ERRADICACIÓN DE LA POLIOMIELITISCIE-9 045; CIE-10 A80

28. La poliomielitis es una enfermedad vírica, que a menudo se identifica por la parálisis flácida de comienzo agudo, que en forma natural sólo se presenta en el hombre y produce gran variedad de manifestaciones clínicas. • En el Perú se tiene información de esta enfermedad aproximadamente desde el año 1939 y por un período de 15 años se mantuvo una tasa promedio de 2.0 por 100,000 habitantes.

29. Entre 1954 a 1965 hubo rápida difusión de los tipos 1, 2 y 3, especialmente en estratos económicamente pobres, con dos picos ocurridos: • 1958 con 5.2. por cien mil habitantes. • 1962 con 7.2 por cien mil habitantes.

30. En el Perú a partir de 1985, se realizaron actividades en relación a la erradicación de la transmisión autóctona el virus salvaje de la poliomielitis. • La estrategia se basó en tres elementos: • a) Logro y mantenimiento de una elevada cobertura de inmunización con la vacuna oral de virus atenuados (OPV), • b) Mejor vigilancia, • c) Control de brotes,

31. En el cuadro y gráfico siguiente se observa la evolución del número de casos y la tasa de morbilidad por poliomielitis del año 1950 a 1991. FUENTE: Ministerio de Hacienda y Comercio - Boletín de Estadística Peruana 1959 ( 1950-57) Oficina Nacional de Estadístico y Censo- Anuario Estadístico del Perú, 1969.

32. FUENTE: Ministerio de Hacienda y Comercio - Boletín de Estadística Peruana 1959 ( 1950-57) Oficina Nacional de Estadístico y Censo- Anuario Estadístico del Perú, 1969.

33. FUENTE: Ministerio de Hacienda y Comercio - Boletín de Estadística Peruana 1959 ( 1950-57) Oficina Nacional de Estadístico y Censo- Anuario Estadístico del Perú, 1969.

34. FUENTE: Ministerio de Hacienda y Comercio - Boletín de Estadística Peruana 1959 ( 1950-57) Oficina Nacional de Estadístico y Censo- Anuario Estadístico del Perú, 1969.

35. TASA DE MORBILIDAD DE POLIOMIELITIS EN EL PERÚ PERIODO 1950 -91 Fuente: Ministerio de Hacienda y Comercio, Boletín de Estadística, 1959 (1950-57). Oficina Nacional de Estadística y Censo, Anuario Estadístico del Perú, 1969 y 1971. Instituto Nacional de Estadística y Compendio Estadístico 1991-1992 y 1993

36. CASOS DE POLIOMIELITIS CONFIRMADOS EN LAS AMERICAS Y EL PERU EN EL PERIODO 1986 – 1991 Fuentes: OPS. Programa Ampliado de Inmunización. - Las Condiciones de Salud de las Américas. Publicación Científica Nº 524- Volumen I -. pag.87 –Edición 1990 * Sin información

37. Cobertura TASA DE INCIDENCIA X 100 MIL HAB. Cobertura % 0.8 120 100 0.6 80 0.4 60 40 0.2 20 0 0 1986 1988 1991 1993 1995 1997 1999 2001 1987 1990 1992 1994 1996 1998 2000 POLIOMIELITIS:TASA DE INCIDENCIA Y COBERTURA DE VACUNACIÓN PERÚ; 1986 –2001 • En el cuadro y gráfico siguiente se puede observar la morbilidad y cobertura de vacunación de OPV 3 < 1 año durante el período 1980-2001. Fuente : OGE: PAI-MINSA

38. El último caso en el Perú se detectó en Junín, el 23 de agosto de 1991, (ver Mapa). • Transcurridos tres años después del último caso, y al satisfacerse criterios rigurosos de vigilancia, • la Comisión Internacional para Certificación de la Erradicación de la Poliomielitis en las Américas certificó que la enfermedad ha desaparecido de esta región.(Septiembre de 1994). • Establecimiento del Sistema de Vigilancia Epidemiológica de la Parálisis Flácida Aguda (PFA). • En el 2003, se notificaron 82 casos de parálisis flácida aguda (PFA), de estos se descartaron 81 y un caso se confirmo como polio vacunal tipo 2.

39. Localización del último caso de Poliomielitis, en el Perú Año 1991 Caso Poliomielitis 23 agosto 1991 - Pichanaqui- Junín Fuente: Instituto Nacional de Estadística Compendio Estadístico 1991-92 y 1993. OGE.MINSA. 2000 Smallpox and its Eradictiion.W.H.O.1980 (pag. 594)

40. En el periodo comprendido entre 2002 al 2007 se cumple con los indicadores internacionales de erradicación. • La tasa de notificación de PFA se ha mantenido en valores superiores a 1 x 100,000 menores de 15 años. • Todos los indicadores restantes superan sostenidamente el 80 %.

45. SARAMPIÓN CIE-9 055; CIE-10 B05

46. El sarampión es una enfermedad • vírica aguda, • sumamente contagiosa, • con síntomas prodrómicos de fiebre, • conjuntivitis, • coriza, • tos • manchas pequeñas con centro blanco o blanco azulado sobre una base eritematosa en la mucosa del vestíbulo de la boca (manchas de Koplik). • La enfermedad es más grave en los lactantes y en los mal nutridos.

47. El virus del sarampión es miembro del género Morbillivirus, de la familiaParamyxoviridae, y tiene como reservorio los seres humanos. • Ha producido en el Perú altas tasas de morbilidad y mortalidad, afectando en particular a los grupos poblacionales de menores recursos económicos, en los cuales la desnutrición prevalece con elevada frecuencia. • En 1994 los países de América acordaron fijar como objetivo en el 2005: la eliminación completa de la transmisión del sarampión.

48. En el Perú el último caso ocurrió en el distrito de ventanilla , Callao, en la semana 13 del año 2000. El último caso de sarampión autóctono en América se notificó en Venezuela a mediados de noviembre del 2002. • En el cuadro siguiente se puede observar la clasificación de casos sospechosos de sarampión del período 1997- 2000. • La gráfica muestra la evolución de la morbilidad y cobertura por vacunación en menores de un año durante el período 1986-2001.

49. SARAMPIÓN CASOS SOSPECHOSOS SEGÚN CLASIFICACIONPERÚ 1997-2000 Fuente: OGE/MINSA S.E.29 s.e.52 –2000 (Sospechosos Sarampión-Rubéola) * Sistema integrado de vigilancia Sarampión /Rubéola. ** 1,444 confirmados como rubéola (2001) 2,327 confirmados como rubéola ( 2000)