Modulo: Economia delle Aziende Sanitarie

1. Modulo: Economia delle Aziende Sanitarie Master in Diritto del Lavoro e Organizzazione dei Servizi Sanitari A.A. 2006/2007

2. Overview • Le dinamiche del settore sanitario • Le strategie di cost containment che adottano i SSR • Il ruolo delle aziende sanitarie private nel nuovo contesto

3. Il contesto • ’60: crescita della spesa sanitaria nei Paesi OECD • Età media - tecnologia • ‘80: La crescita della spesa diviene insostenibile • Si introducono le prime riforme • ’90: riforma del SSN • regionalizzazione - aziendalizzazione

4. PRE-RIFORMA Sistema mutualistico Enti Ospedalieri Sistema di finanziamento contributivo POST RIFORMA SSN USL o USSL Raccolta di risorse attraverso la tassazione generale (FSN) Finanziamento delle USL in base alla spesa storica + il ripiano a piè di lista Prima riforma (L. 833/78)

5. Insostenibilità del modello • Insostenibilità finanziaria • Il sistema di finanziamento incentiva comportamenti opportunistici e deresponsabilizzanti • Trattato di Maastricht (1991): necessità di convergenza rispetto a parametri macroeconomici e finanziari • Delegittimazione politico-sociale • La vicenda “Mani Pulite” rafforza la già montante deligittimazione politico-sociale di aziende gestite direttamente dalla “politica”

6. Riforma bis (D.L.vi 502/92 e 517/93) • Regionalizzazione • Assetti istituzionali • Azzonamento ASL • Scorporo AO • Introduzione e tipologia Agenzia Regionale • Nomine DG • Sistemi di finanziamento • Aumento con mezzi propri del FSR • Riponderazione della q.c. • Definizione delle tariffe • Determinazione di tetti • Aziendalizzazione • Introduzione di logiche e strumenti manageriali

7. Le convenienze strategiche ed economico-finanziarie • Ciascuna Regione stabilisce in autonomia il proprio assetto istituzionale e sistema di finanziamento (eterogeneità regionale) • In via generale i soggetti: • Finanziati a tariffa hanno la convenienza ad adottare comportamenti opportunistici (inflazione dei volumi; riduzione delle degenze; favorire interventi non appropriati) • Finanziati a q.c. hanno la convenienza a ridurre i volumi di prestazione, riducendo la mobilità extraziendale inappropriata, investendo sull’assistenza non ospedaliera • Ciò genera una grande difficoltà di governo dei sistemi

8. I contratti • Grado di complementarietà tra strutture private e strutture pubbliche • Tipologia contratti: • Contratti con ciascun produttore privato seguendo uno schema tipo. • Contratto specifico sulla base delle caratteristiche del produttore • Negoziazione simultanea con tutti i produttori e stesura di un unico documento contrattuale • Contenuti contratto: • Tipologia delle funzioni negoziate • Volumi di prestazione • Utilizzo dei posti letto • Modalità di applicazione del sistema tariffario e trasferimenti di cassa • Controlli riguardanti l’attività di degenza (indicatori di appropriatezza, di qualità clinica, definizione di meccanismi di selezione dell’utenza e percorsi dei pazienti) • Durata di riferimento

9. I maggiori disavanzi si riscontrano quando • Vi è un elevato numero di soggetti finanziati a tariffa • Tali soggetti hanno missioni strategiche differenti (aziende pubbliche, onp religiose e laiche, privato no profit) • La struttura dei costi delle aziende è molto rigida • Vi è ridondanza organizzativa • Vi è un’elevata mobilità in uscita extraregionale

10. Aziendalizzazione • Si affidano risorse a fronte di risultati. Si concede autonomia e si assegnano responsabilità. • Quale autonomia? • Organizzativa • Economico-finanziaria • Patrimoniale • Contabile • Gestionale • Nella realtà l’autonomia aziendale varia fortemente a seconda dei contesti regionali Organismo personale Assetto organizzativo Processi Assetto tecnico Patrimonio

11. Riforma ter (D.L.vo 229/99) • Non modifica gli assi della riforma bis, ma prova ad accelerare il processo di aziendalizzazione • Alcune perplessità • Autonomia Imprenditoriale? • Azienda pubblica che si dota di un atto di diritto privato (atto aziendale)? • Sul sistema dei principi • Maggior coinvolgimento degli EE.LL. nelle funzioni di indirizzo e verifica • Si ribadisce la natura pubblica del Sistema Sanitario e la copertura universale per le prestazione rientranti nei LEA • Si concede la possibilità di ricorrere a fondi integrativi • Ruolo unico della dirigenza • Dirigenti di struttura ed incarichi professionali (di conseguenza, graduazione delle strutture e delle posizioni) • Esclusività di rapporto (di conseguenza A.L.P.I.) • Autonomia dei distretti sanitari • Retribuzione di posizione e di risultato Organismo personale Assetto organizzativo Processi Assetto tecnico Patrimonio • Dipartimentalizzazione • Autonomia dei distretti sanitari Acquisti sotto soglia comunitaria

12. Strategie di cost containment (macro) • Ridurre i fattori produttivi (PL; medici) • Quasi-mercati (separazione acquirente-fornitore) • Aumentare la competizione tra fornitori • Sistemi di finanziamento • Ospedale: global budget; fee for service (gg deg.; x caso; x servizi individuali) • Budgetary caps • Valutazione del cambiamento tecnologico

13. Strategie di cost containment (micro) • Aumentare l’autonomia manageriale e la responsabilizzazione delle aziende • Introduzione del budget e del controllo di gestione • Dipartimentalizzazione • Reingegnerizzazione dei processi clinici • Valutazione ed incentivazione della dirigenza