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1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé

La prise en charge du sujet hypertendu âgé. 1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé 2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé HTA systolo-diastolique HTA systolique isolée

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1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé

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  1. La prise en charge du sujet hypertendu âgé 1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé 2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé HTA systolo-diastolique HTA systolique isolée 3- Comment traiter l’HTA: Les recommandations Objectifs thérapeutiques Stratégies thérapeutiques Outils thérapeutiques 4- Traiter des sujets hypertendus âgés; traiter des sujets fragiles

  2. Stroke IHD Age at risk: Age at risk: 256 256 80-89 years 80-89 years 128 128 70-79 years 70-79 years 64 64 60-69 years 60-69 years 32 32 50-59 years 50-59 years 16 16 40-49 years 8 8 4 4 2 2 1 1 0 0 120 140 160 180 120 140 160 180 Usual Systolic BP (mm Hg) Usual Systolic BP (mm Hg) Stroke and IHD Mortality vs Usual Systolic BP by Age Mortality(Floating Absolute Risk and 95% CI) Prospective Studies Collaboration. Lancet. 2002;360:1903-1913.

  3. HTA systolique Une élévation de 10 mmHg (PAS) AVC + 22 % Mortalité + 26 %

  4. Étiologies de l’insuffisance cardiaquechez le sujet âgé (79 ans) 43% 50% IC diastolique = 55% 14% Kitzman DW, Am J Cardiol 2001 ;87:413-19

  5. HTA et Démence Midlife BP (45-65 years old) Evaluation of Cognitive Functions 20-25 years later Risk for dementia adjusted for age, apo E allele, smoking, alcohol SBP >160 mmHg vs 110<SBP<140 mmHg Risk for dementia X 4.8 (2.0-11.0) DBP>95 mmHg vs 80<DBP<89 Risk for dementia X 4.3 (2.0-11.0) Launer et al, Neurobiol Aging, 2000

  6. BP (mmHg) 160 Women 150 Men Systolic BP 140 130 120 2000 1980 90 Men 80 Women Diastolic BP 70 36 41 46 51 56 61 66 71 76 81 years Age Le changement des recommandations et le « changement » des patients hypertendus Kannel et al 1978

  7. La prise en charge du sujet hypertendu âgé 1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé 2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé HTA systolo-diastolique HTA systolique isolée 3- Comment traiter l’HTA: Les recommandations Objectifs thérapeutiques Stratégies thérapeutiques Outils thérapeutiques 4- Traiter des sujets hypertendus âgés; traiter des sujets fragiles

  8. Traitement anti-HTA et réduction du risque cardiovasculaire chez le sujet âgé SHEP Australian EWPHE MRC STOP-H HEP Réduction des événements

  9. STOP-2: Ant. Calciques vs. IEC vs. tt Conventionnel, chez le sujet âgé Effets similaires sur la morbidité-mortalité cardiovasculaire Lancet 1999; 354:1751-56

  10. Méta-analyses d’essais randomisés chez des sujets >80 ans Contrôle meilleur Traitement meilleur 0 0.2 0.6 0.4 0.8 1.0 1.2 1.4 1.6 1.8 2.0 AVC Mortalité Totale Evénements cardiovasculaires majeurs Double-aveugle Tous essais Insuffisance cardiaque Gueyffier F et al. Lancet 1999:353:793-96

  11. Syst-Eur : traitement anti-HTA et survenue de démences Analyse en ITT Analyse per-protocole Placebo Placebo Tt anti-HTA Tt anti-HTA 21 2 p=0,05 15 p=0,05 4 2 11 Nombre de cas nouveaux 3 7 15 13 2 8 5 Démence vasculaire Démence mixte Forette F , Lancet 1998; 352: 1347-51. Maladie d’Alzheimer

  12. SYSTEUR 1 + 2 et démences Variables gr. Contrôle gr. TTT cas incidents toutes causes 43 21 Alzheimer 29 12 mixte ou vasculaire 12 7 cause ? 2 2 Forette F Arch Intern Med 2002; 162: 2046-52

  13. PROGRESS

  14. La prise en charge du sujet hypertendu âgé 1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé 2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé HTA systolo-diastolique HTA systolique isolée 3- Comment traiter l’HTA: Les recommandations Objectifs thérapeutiques Stratégies thérapeutiques Outils thérapeutiques 4- Traiter des sujets hypertendus âgés; traiter des sujets fragiles

  15. Objectifs thérapeutiques JNC VII ESC-ESH HAS PAS < 140 PAS < 140 PAS < 140 HTA systolo- diastolique PAD < 90 PAD < 90 PAD < 90 < 140/90 ou au moins -20 mmHg Sujet âgé < 140/90 < 140/90 HTA systolique < 140 HTA + I. rénale protéinurie <1g/l 130/80 130/80 protéinurie >1g/l 125/75 HTA + diabète < 130/80 < 130/80 130/80 HTA + Angor < 140/90

  16. Traitement antiHTA • Un traitement antihypertenseur est envisagé. Dans quelle classe le choisir préférentiellement ? • Bêta bloquant • Diurétique thiazidique • Inhibiteur calcique de type dihydropiridine de longue durée d’action • IEC • ARA-II

  17. HTA du sujet âgé : ce que disent les recommandations • Classes thérapeutiques recommandées en première intention, en dehors de cas particuliers (grade A) : • diurétiques thiazidiques • inhibiteur calcique de type dihydropyridine de longue durée d’action ●Débuter par une monothérapie à faible dose, en particulier après 80 ans (pas plus de 3 antihypertenseurs après 80 ans) ●Surveillance régulière de la tolérance clinique et biologique : lors de l’instauration du traitement, puis au minimum deux fois par an et à l’occasion de pathologies intercurrentes ●Évaluation de la fonction cognitive après 75 ans (échelle MMSE) ● Le maniement de certaines classes thérapeutiques, dont les diurétiques, les IEC et les ARA II, justifie une surveillance régulière de la fonction rénale

  18. CVD and CHD Mortality risk in treated hypertensives: The importance of controlling SBP 60 1.94 [1.10-3.43] P<0.001 50 1.81 [1.04-3.13] 40 30 2.96 [1.12-7.84] 2.09 [0.93-5.28] CVD P<0.001 20 10 CHD 0 ³ SBP <140 140-159 160 Benetos et al; Archives of Intern Med, 2002

  19. The control of Systolic and Diastolic BP in clinical trials SBP DBP 90 140 Mancia G, et al. J Hypertens. 2002 ; 20 : 1461-64

  20. Monotherapy Combination therapy Une polythérapie est nécessaire dans la grande majorité des cas pour contrôler la PA Enrolment Final 32% 59% SBD/DBP mmHg 142/83 161/98 <80 mmHg <90 mmHg <85 mmHg 26% 32% 37% SBD/DBP mmHg 142/83 144/85 140/81 Hansson L et al. Lancet. 1998;351:1755-1762.

  21. Number of Antihypertensive Agents Needed to Achieve Target Blood Pressure Trial/SBP Achieved ALLHAT (138 mm Hg) IDNT (138 mm Hg) RENAAL (141 mm Hg) UKPDS (144 mm Hg) ABCD (132 mm Hg) MDRD (132 mm Hg) HOT (138 mm Hg) AASK (128 mm Hg) 1 2 3 Average Number of Antihypertensive Agents/Patient Bakris GL, et al. Am J Kidney Dis 2000; 36: 646–61

  22. ESH 2003: Les associations thérapeutiques

  23. ACEI (ARB’s) CA -blockers Diuretics Le concept ABCD

  24. ANAES 2005: Les associations thérapeutiques IEC ARA2 B - IC Diur Thiaz

  25. La prise en charge du sujet hypertendu âgé 1- Hypertension artérielle et risque cardiovasculaire chez le sujet âgé Quelle pression artérielle (PAS-PAD-PP)? 2- Peut-on réduire le risque par le traitement anti-hypertenseur ? Les résultats des études chez le sujet âgé HTA systolo-diastolique HTA systolique isolée 3- Comment traiter l’HTA: Les recommandations Objectifs thérapeutiques Stratégies thérapeutiques Outils thérapeutiques 4- Traiter des sujets hypertendus âgés; traiter des sujets fragiles

  26. La prise en charge des sujets hypertendus âgés • Objectif: PAS<140 mmHg • Mais, attention • POLYMEDICATION • FRAGILITE

  27. Attention aux effets indésirables des médicaments chez les sujets âgés. 50% des sujets âgés (>70 ans) sont hypertendus >50% des sujets âgés (>70 ans) ont >5 médicaments Les associations les plus fréquentes qui donnent des effets indésirables anti-HTA1+ anti-HTA 2 anti-HTA + psychotropes anti-HTA (IEC) + AINS béta bloqueurs + antidiabétiques béta bloqueurs + anti-cholinestérasiques

  28. La prise en charge des sujets hypertendus âgés L ’âge n ’est pas un critère absolu L ’état général du patient en est un Fragilité, Problèmes iatrogéniques, polymédication, observance au tt Bénéfices prouvés du traitement

  29. La prise en charge des sujets hypertendus âgés Conclusions • L ’élévation de la PAS et de la PP chez le sujet âgé est de mauvais pronostic • - La PAD n ’est pas un marqueur fiable du risque chez le sujet âgé. • - La réduction de la PASréduit la morbidité-mortalité cardiovasculaire de façon au moins aussi importante que chez le sujet jeune. • - Les approches non-pharmacologiques doivent être proposées en tenant compte de l ’état de fragilité du patient. • - Toutes les classes médicamenteuses peuvent être utilisées. • Les diurétiques peuvent être préférés en première intention (coût) • D’autres classes ont un intérêt plus particulier dans le diabète (IEC),l’insuffisance cardiaque (IEC, béta-) et la maladie coronaire (béta-, verapamil) • -Utiliser dans la majorité des cas des associations médicamenteuses synergiques et faiblement dosées.

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