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TROMBOPROFILAXIA PRIMÁRIA

TROMBOPROFILAXIA PRIMÁRIA. Dr. Ricardo Brito Campos Pneumologista – Hospital Regional do Gama / Pulmoclínica TE SBPT 2003. INTRODUÇÃO. Tromboembolismo Venoso (TEV): No mundo: mais óbitos do que a AIDS, câncer de mama, câncer de próstata e acidentes automobilísticos juntos 1 ;

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TROMBOPROFILAXIA PRIMÁRIA

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Presentation Transcript

  1. TROMBOPROFILAXIA PRIMÁRIA Dr. Ricardo Brito Campos Pneumologista – Hospital Regional do Gama / Pulmoclínica TE SBPT 2003

  2. INTRODUÇÃO Tromboembolismo Venoso (TEV): • No mundo: mais óbitos do que a AIDS, câncer de mama, câncer de próstata e acidentes automobilísticos juntos1; • Afeta 2,6 milhões de americanos por ano, segundo a American Heart Association (AHA); • União Europeia: mais de 1,5 milhão de eventos tromboembólicos por ano - 543 mil mortes - 435 mil casos de embolia pulmonar e 648 mil casos de trombose venosa profunda2 1 EuropeanCommission. Eurostat. Luxembourg: EuropeanCommission. Disponível em: http://epp.eurostat.ec.europa.eu/ 2 Sanofi-Aventis. VTE ImpactAssessmentGroup in Europe (VITAE) study. Paris: Sanofi-Aventis; 2004-2010 [atualizada em 2010 Sep 9; acesso em 2010 Oct 22].

  3. INTRODUÇÃO Brasil – Dados do SUS sobre TEV (jan/ 2008 a ago/2010)* • 85.772 internações • Taxa de mortalidade de 2,38% • Gasto > R$46 milhões com internações * Ministério da Saúde – SIH/SUS – DATASUS 2010.

  4. INTRODUÇÃO • Reino Unido (2005): 25 mil mortes/ano por TEV prevenível1 Até 70% dos pacientes com moderado ou alto risco para TVP não recebem qualquer profilaxia2 • Suiça (2005): > 56% dos pacientes clínicos com indicação de profilaxia não a recebem3 • EUA (2007): Até 2/3 dos pacientes não recebem profilaxia adequada4 1House of Commons Health Committee (2005) The prevention of venous thromboembolism in hospitalised patients. London: The Stationery Office. 2Rashid ST, Thursz MR, Razvi NA et al. (2005) Venous thromboprophylaxis in UK medical inpatients. Journal of the Royal Society of Medicine 98 (11): 507–12. 3 Chopard et. al. J Intern Med 2005;257:352-7 4Amin A, Stemkowski S, Lin J, Yang G. Thromboprophylaxis rates in US medical centers: success or failure? J ThrombHaemost2007; 5: 1610–6.

  5. INTRODUÇÃO Estudo ENDORSE – Cohen AT et al. Lancet. 2008 Feb 2;371(9610):387-94 358 hospitais em 32 países (revisão de arquivos médicos) 35.329 pacientes com risco de TEV: 19.842 cirúrgicos → 58,5% receberam tromboprofilaxia 15.487 clínicos → 39,5% receberam tromboprofilaxia

  6. INTRODUÇÃO • Tromboprofilaxia ainda muito subutilizada; • Doppler de MMII como screening? Pouco sensível e custo-efetivo. Não recomendado. • Paciente hospitalizado: risco deve ser estimado e profilaxia instituída conforme nível correspondente; • Tromboprofilaxia reduz TEP fatal em pacientes clínicos e cirúrgicos; • O risco-benefício do uso profilático de anticoagulantes é justificável em pacientes com alto risco de TEV sintomático; • As evidências são mais robustas para o uso de anticoagulantes do que para profilaxia mecânica. Estudos que os comparam são em pequena quantidade e tamanho.

  7. INTRODUÇÃO Incidência estimada de TVP em vários grupos de pacientes que não recebiam tromboprofilaxia. Adaptado de Geerts et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):381S-453S.

  8. INTRODUÇÃO FATORES DE RISCO PARA TEV • Abortamento recorrente • Acidente vascular cerebral isquêmico ou hemorrágico • Anticoncepcional hormonal • Câncer • Cateter venoso central • Doença inflamatória intestinal • Doença pulmonar obstrutiva crônica • Doença reumatológica ativa • Idade ≥ 55 anos • Infarto agudo do miocárdio atual • Infecção • Insuficiência arterial periférica • Insuficiência cardíaca classe funcional III ou IV • Insuficiência respiratória • Internação em unidade de terapia intensiva • Obesidade • Paresia ou paralisia de membros inferiores • Puerpério (até 4 semanas) • Quimioterapia • Reposição hormonal • Síndrome nefrótica • Tabagismo • TEV prévio • Trombofilias (antecedente familiar de trombose) • Varizes / Insuficiência venosa periférica

  9. MÉTODOS PROFILÁTICOS • MECÂNICOS • Meias Elásticas de Compressão Gradual (MECG): Risco moderado de TEV ou alto risco de sangramento. • Compressão Pneumática Intermitente (CPI): Risco elevado de TEV e/ou sangramento -Bombas Plantares • Filtro de Veia Cava Inferior (FVCI): Uso excepcional em casos de risco extremo de TEV/sangramento.

  10. CONTRA-INDICAÇÕES À PROFILAXIA MECÂNICA • Fratura exposta • Infecção em membros inferiores • Insuficiência arterial periférica de membros inferiores • Insuficiência cardíaca grave • Úlcera em membros inferiores

  11. MÉTODOS PROFILÁTICOS B) FARMACOLÓGICOS • Heparina Não Fracionada (HNF) • Heparina de Baixo Peso Molecular (HBPM) • Fondaparinux • Cumarínicos - Antagonistas de vitamina K (AVK) • Dabigatrana • Rivaroxabana Empregados em pacientes com risco moderado ou elevado.

  12. CONTRA-INDICAÇÕES À PROFILAXIA FARMACOLÓGICA ABSOLUTAS - Hipersensibilidade às heparinas - Plaquetopenia induzida por heparina - Sangramento ativo RELATIVAS - Cirurgia craniana ou ocular < 2 sem - Coleta de LCR < 24 h - Coagulopatia (plaquetopenia ou INR> 1,5) - HAS não controlada (> 180 X 110 mm Hg) - Insuficiência renal (clearence < 30 mL/min)

  13. ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO Níveis de risco de TEV e respectivos regimes profiláticos Adaptado de Geerts et al. Prevention of venous thromboembolism: American College of Chest Physicians Evidence-Based Clinical Practice Guidelines (8th Edition). Chest. 2008;133(6 Suppl):381S-453S.

  14. PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CIRÚRGICOS • Determinada por fatores inerentes ao paciente versus tipo e duração da cirurgia; • HNF e HBPM são igualmente seguras e efetivas (cirurgia geral); • HBPM: dose única diária e menos TIH; • Cirurgias simples, com baixo risco: deambulação precoce apenas (A); • Cirurgias neurológicas maiores: CPI e/ou MECG (A), associação com métodos farmacológicos em casos de grande risco de TEV (B);

  15. PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CIRÚRGICOS • Cirurgias oncológicas: métodos mecânicos + farmacológicos; • Cirurgias videolaparoscópicas – risco aumentado de TEV: Pressão de insuflação peritoneal → venostase MMII Pneumoperitôneo → hipercoagulabilidade Trendelenburg invertido → venostase MMII Se pcte. com baixo risco: deambulação. Se pcte. com alto risco: HNF, HBPM, MECG ou CPI.

  16. PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CIRÚRGICOS • Cirurgia bariátrica: alto risco de TEV → métodos mecânicos + farmacológicos (enoxaparina 40mg 2 x dia); • Cirurgias ortopédicas maiores: alta incidência de TEV – HBPM, Dabigatrana, Rivaroxabana ou AVK (RNI 2-3). A HBPM pode ser iniciada 12h antes ou 12-24h depois. • Tempo de profilaxia nos pacientes cirúrgicos? Manter após a alta e enquanto houver fatores de risco; Cir. Ortopédicas – até 35 dias após a alta (A) Cir. Oncológicas – pelo menos 28 dias após a alta (A)

  17. PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS • Evitar TEP fatal (subutilização de profilaxia); • Dose de enoxaparina de 40mg/dia eficaz na maioria dos pacientes clínicos; • Considerar sempre em pacientes com imobilização ≥ 3 dias e fatores de risco adicionais; • “Síndrome da classe econômica”: Mais frequente em voos superiores a 5000 Km (8h) Movimentar panturrilhas (B) Se risco adicional: MECG ou dose única de HBPM antes do voo (C). • Menos estudada e difundida do que a profilaxia cirúrgica; • Múltiplos fatores de risco de TEV; • Duração prolongada;

  18. PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS O risco de TEV deve ser considerado em TODOS os pacientes clínicos hospitalizados

  19. PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim † Pelo menos metade do dia deitado ou sentado à beira do leito (excluído período de sono) * Pacientes com idade  40 anos foram aqueles incluídos nos ECCRs. Entretanto, pacientes 40 anos, mas com fatores de risco adicionais, podem se beneficiar de profilaxia

  20. PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim Deambular e avaliar em 2 dias

  21. PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim Deambular e avaliar em 2 dias Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Sim Não

  22. PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * Não Sim Deambular e avaliar em 2 d Algum dos FR? AVC‡ ‡ AVCI – excluir hemorragia com TC ou RM AVCH – considerar profilaxia a partir do 10º dia, após confirmação de estabilidade clínica e tomográfica

  23. Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS Não Deambular e avaliar em 2 dias Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e avaliar em 2 dias Sim Não

  24. Sim Não Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS Não Deambular e avaliar em 2 dias Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Deambular e avaliar em 2 dias Sim Algumacontra-indicação? Não

  25. Sim Não Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS Não Deambular e avaliar em 2 dias Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Métodos físicos e reavaliar em 2 d Deambular e avaliar em 2 dias Sim Algumacontra-indicação? Não

  26. Sim Não Hospitalização + mobilidade reduzida† + idade 40 anos * PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS Não Deambular e avaliar em 2 dias Sim Algum dos FR? AVC‡ Câncer Cateteres centrais e Swan-Ganz Doença inflamatória intestinal Doença respiratória grave Doença reumática ativa Gravidez e pós-parto História prévia de TEV IAM ICC classe III ou IV Idade 55 anos Infecção (exceto torácica) Insuficiência arterial Internação em UTI Obesidade Paresia/Paralisia MMII Quimioterapia/hormonoterapia Reposição hormonal/CCH Síndrome nefrótica Trombofilias Varizes/Insuficiência venosa crônica Métodos físicos e reavaliar em 2 d Deambular e avaliar em 2 dias Sim Algumacontra-indicação? Não Profilaxia!

  27. PROFILAXIA DE TEV EM PACIENTES CLÍNICOS ESQUEMAS BÁSICOS • HNF 5.000 UI SC a cada 8 horas – eliminação hepática. • Enoxaparina40 mg SC 1X ao dia – eliminação renal. • Nadroparina2.850-5.700 SC UI 1X ao dia – eliminação renal. • Dalteparina5.000 UI SC 1X ao dia – eliminação renal. • Fondaparinux2,5 mg SC 1x ao dia – eliminação renal.

  28. ESQUEMAS PROFILÁTICOS EM PACIENTES CIRÚRGICOS • Pacientes com risco intermediário: Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) subcutânea, nas doses profiláticas baixas: HNF 5.000 UI a cada 12 horas Enoxaparina20 mg 1X ao dia Dalteparina2.500 UI 1 X ao dia Nadroparina1.900-3.800 UI 1X ao dia Fondaparinux2,5 mg SC 1x ao dia.

  29. ESQUEMAS PROFILÁTICOS EM PACIENTES CIRÚRGICOS • Pacientes com risco elevado: Heparina de baixo peso molecular (HBPM) ou heparina não fracionada (HNF) subcutânea, nas doses profiláticas altas: HNF 5.000 UI a cada 8 horas Enoxaparina40 mg 1X ao dia Dalteparina 5.000 UI 1 X ao dia Nadroparina2.850-5.700 UI 1X ao dia Fondaparinux2,5 mg SC 1x ao dia. Associar métodos mecânicos. Duração média: 7 a 10 dias.

  30. NOVOS ANTICOAGULANTES • Custo-efetividade da Dabigatrana e da Rivaroxabana bem estabelecida para cirurgias ortopédicas maiores e prevenção de AVE em pacientes com fibrilação atrial. • Rivaroxabana não-inferior à enoxaparina em profilaxia de duração standard (10±4 d), superior em profilaxia de duração extendida (35±4 d) e com risco aumentado de sangramento clinicamente relevante em pacientes clínicos* • Profilaxiaextendida com um dos novosanticoagulantesoraiscomparados à enoxaparina, reduziu o riscorelativo de TEV sintomáticoematé 60% empacientessubmetidos à artroplastia total do quadril, semaumento de sangramentosconsideradosmaiores.** * MAGELLAN Study- N Engl J Med 2013;368:513-23. ** Liew A, Eikelboom JW, O’Donnell M. Extended-duration new oral anticoagulants for venousthromboprophylaxisin patients undergoing total hip arthroplasty: a meta-analysis of the randomized controlled trials. J ThrombHaemost 2014;12:107–9.

  31. NOVOS ANTICOAGULANTES POSOLOGIAS PARA PROFILAXIA RIVAROXABANA AVC em FA – 20mg /dia (15mg/dia se CLCr < 50-30 Ml/min); Artroplastia de quadril e joelho – 10mg/dia (5 semanas e 2 semanas, respectivamente). DABIGATRANA AVC em FA – 150mg 2 x dia Artroplastia de quadril e joelho – 110mg 2 x dia (28-35 dias e 10 dias, respectivamente;

  32. PROTOCOLOS “BASE” • ACCP Guidelines (9ª. Edição)a • Proposta de Caprinib • Proposta do NICEc aCHEST2012; 141(2)(Suppl):e185S–e194S bCapriniJA. Thrombosisriskassessment as a guidetoqualitypatientcare. Dis Mon. 2005; 51(1):70-8. cNationalInstitute for Health andClinicalExcellence. VenousThromboembolism: reducingtheriskofvenousthromboembolism (deepveinthrombosisandpulmonaryembolism) in inpatientsundergoingsurgery. 2007. [cited 2009 nov 19]. Availablefrom: http://www.nice.org.uk/nicemedia/pdf/VTEFullGuide.pdf.

  33. Muito obrigado!

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