Caso clínico Abril 2012

1. Niño de 17 meses con quejido y decaimiento. Caso clínico Abril 2012

2. - Niño de 17 meses valorado en el Area de Triaje porfiebre alta de 7 días, rechazo de ingesta y dificultad respiratoria. - TEP:Aspecto anormal: hipoactividad Respiración anormal: tiraje moderado Circulación normal Motivo de consultay aproximación inicial.

3. 1. Proceder a la valoración ABCDE y completar laanamnesis. 2. Monitorizar, canalizar vía periférica y administrar Cefotaxima iv a 75mg/kg. 3. Administrar oxígeno, monitorizar, explorar ABCDE y canalizar vía periférica. 4. Administrar oxígeno, nebulización de Salbutamol y realizar glucemia capilar. ¿Cuál sería la actitud inicial?

4. 1. Proceder a la valoración ABCDE y completar la anámnesis. El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial. El paciente se encuentra en estado de insuficiencia respiratoria y simultáneamente con la valoración ABCDE precisa medidas de estabilización. ¿Cuál sería la actitud inicial?

5. 2. Monitorizar, canalizar vía periférica y administrarCefotaxima iv a 75mg/kg. El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial (ABCDE). Las medidas de estabilización inicial son medidas básicas, que no incluyen la administración de medicación. Incluyen la administración de oxígeno y otras en función de los hallazgos de la evaluación del ABCDE. La exploración y estabilización iniciales se realizan de forma simultánea. ¿Cuál sería la actitud inicial?

6. 3. Administrar oxígeno, monitorizar, explorar ABCDE y canalizar vía periférica. El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial (ABCDE). El paciente se encuentra en estado de insuficiencia respiratoria y simultáneamente con la valoración ABCDE precisa medidas de estabilización. ¿Cuál sería la actitud inicial?

7. 4. Administrar oxígeno, nebulización de Salbutamol yrealizar glucemia capilar. El TEP debe realizarse como primera aproximación a un paciente, y ayuda a identificar la gravedad y urgencia con la que se debe instaurar el apoyo vital. Si encontramos algún lado alterado se debe proceder a realizar medidas de estabilización inicial, que incluyen la administración de oxígeno; y monitorización junto con una rápida exploración física inicial. Es correcto realizar glucemia capilar en paciente con apariencia anormal pero las medidas de estabilización inicial son medidas básicas, que no incluyen la administración de medicación. ¿Cuál sería la actitud inicial?

8. - Se administra oxígeno y carga de SSF, se cursa HG, BQ y HC - Se toman constantes: T: 38,6ºC (Rectal). F.C: 170 lpm. TA 100/60. F.R: 42 rpm. Sat. Oxígeno: 95%. DXT 91mg/dl. - Presenta mejoría del aspecto, queda dormido y disminuye el tiraje. - Exploración destaca: quejido espiratorio, tiraje subcostal y en la AP hipoventilación marcada en HD, circulatorio normal. - No AP, vacunación correcta, no VCN Estabilización y exploración

9. - Se realiza Rx tórax Evolución

10. Analítica de sangre destaca: HG: Leucocitos 37.5 10^3/µL, Segmentados 77 % BQ: PCT 62.6 ng/mL, PCR 30.4 mg/dL, Sodio 131 mEq/L Se solicita ecografía torácica: En hemitórax derecho, en posición sentado, se objetiva derrame pleural, con finos ecos en su interior, alcanzando en seno costofrénico hasta un centímetro de grosor. Parénquima pulmonar derecho de aspecto hepatizado, con sonograma en su interior en probable relación con proceso neumónico infeccioso intercurrente. Evolución

11. 1. Administrar primera dosis de ATB y hospitalización para continuar tto iv. 2. Ingresar en la UCIP para colocación del drenaje y tratamiento con urokinasa. 3. Consultar a cirugía pediátrica para realizar toracotomía en quirófano 4. Realizar toracocentesis diagnóstico-terapéutica ¿Cuál sería la actitud?

12. 1. Administrar primera dosis de ATB y hospitalización para continuar tto iv. Todos los pacientes diagnosticados de derrame pleural requieren ingreso hospitalario y tratamiento ATB iv. Esta indicada la toracocetesis diagnóstica en derrames pleurales >10mm, medidos por radiografía en decúbito lateral sobre el lado afecto o por ecografía. Si ecográficamente es >10mm pero se objetivan tabiques se colocará directamente un tubo de drenaje pleural. ¿Cuál sería la actitud ?

13. 1. Ingresar en la UCIP para colocación del drenaje y tratamiento con urokinasa. Todos los pacientes diagnosticados de derrame pleural requieren ingreso hospitalario. Existen diversas modalidades terapéuticas y escasos estudios comparativos entre ellas. La mayor controversia existe en el manejo del derrame en la fase fibrinopurulenta (tabiques fibrinosos): algunos autores recomiendan la combinación de antibióticos con drenaje pleural ± fibrinolíticos mientras que otros consideran más adecuado el abordaje quirúrgico precoz para desbridamiento por videotoracoscopia o decorticación por toracotomía ya que reduce la duración de la fiebre, los días de drenaje y la estancia hospitalaria. A pesar de la controversia la mayoría de los casos (hasta el 90%) se resuelven sin necesidad de cirugía. ¿Cuál sería la actitud ?

14. 1. Consultar cirugía pediátrica para realizar toracotomía en quirófano. Todos los pacientes diagnosticados de derrame pleural requieren ingreso hospitalario. Existen diversas modalidades terapéuticas y escasos estudios comparativos entre ellas. La mayor controversia existe en el manejo del derrame en la fase fibrinopurulenta (tabiques fibrinosos): algunos autores recomiendan la combinación de antibióticos con drenaje pleural ± fibrinolíticos mientras que otros consideran más adecuado el abordaje quirúrgico precoz para desbridamiento por videotoracoscopia o decorticación por toracotomía ya que reduce la duración de la fiebre, los días de drenaje y la estancia hospitalaria. A pesar de la controversia la mayoría de los casos (hasta el 90%) se resuelven sin necesidad de cirugía. ¿Cuál sería la actitud ?

15. 1. Realizar toracocentesis diagnóstico-terapéutica Es la técnica de extracción de líquido del espacio pleural por medio de un catéter o de una aguja introducidos percutáneamente en la cavidad torácica. Permite filiar el agente etiológico y diferenciar entre derrames no complicados, complicados o empiema. Está indicado en derrames pleurales >10mm, medidos por radiografía en decúbito lateral sobre el lado afecto o por ecografía. Si ecográficamente es >10mm pero se objetivan tabiques se colocará directamente un tubo de drenaje pleural. Solo precisará para el análisis algunos centímetros cúbicos de líquido pleural (10-60ml). Si el paciente presenta disnea se puede extraer mayor cantidad de líquido para aliviar la dificultad respiratoria (siempre < de 10 ml/kg). ¿Cuál sería la actitud ?

16. - Se realiza toracocentesis diagnóstica con monitorización continua y Ketamina iv sin incidencias. - Se extraen 3 cm de liquido purulento. - Líquido pleural: pH 6.86. Glucosa 2 mg/dL, Proteínas 5.7 g/dL Hematíes 8000 cél/mm3 Otras cél. 150000 cél/mm3, 75%PMN Evolución

17. - El liquido pleural cumple características de empiema y es indicativo de necesidad del drenaje torácico y tto con fibrinolíticos. Evolución

18. 1. Ceftriaxona 100mg/kg/día en 2 dosis iv hasta 48 horas después de quedarse afebril. 2. Amoxicilina-Clavulánico 150 mg/kg iv durante una semana y posteriormente oral. 3. Cefotaxima iv 200mg/kg/día + Clindamicina iv 40mg/kg/dia. 4. Cefotaxima iv 200mg/kg/día + Vancomicina iv 40mg/kg/dia. ¿Cuál sería el tratamiento antibiótico empírico?

19. 1. Ceftriaxona 100mg/kg/día en 2 dosis iv hasta 48 horas después de quedarse afebril. Los gérmenes que causan derrame pleural con más frecuencia son Str. pneumoniae, Staph. aureus., Str. pyogenes. Otros menos frecuentes : Haemophilus influenzae, Mycoplasma pneumonae, Mycobacterium tuberculosis, bacilos gram negativos, anaerobios y virus. Tratamiento empírico: Cefotaxima i.v. 200 mg/kg/día en 3 dosis o Ceftriaxona iv 100 mg/kg/día Neumonia abscesificada (necrosante): Cefotaxima 200 mg/kg/día i.v. + Clindamicina i.v. 40 mg/kg/día En alérgicos a la penicilina: Vancomicina iv 40 mg/kg/día en 2-4 dosis Se ha de mantener el tratamiento intravenoso al menos 48h más tras la desaparición de la fiebre y completarlo con antibiótico oral durante una o dos semanas más. ¿Cuál sería el tratamiento antibiótico empírico ?

20. 2. Amoxicilina-Clavulánico 150 mg/kg iv durante una semana y posteriormente oral. Tratamiento empírico: Cefotaxima i.v. 200 mg/kg/día en 3 dosis o Ceftriaxona iv 100 mg/kg/día Neumonía abscesificada (necrosante): Cefotaxima 200 mg/kg/día i.v. + Clindamicina i.v. 40 mg/kg/día En alérgicos a la penicilina: Vancomicina iv 40 mg/kg/día en 2-4 dosis Se ha de mantener el tratamiento intravenoso al menos 48h más tras la desaparición de la fiebre y completarlo con antibiótico oral durante una o dos semanas más. ¿Cuál sería eltratamiento antibiotico empírico?

21. 3. Cefotaxima 200mg/kg/día + Clindamicina 40mg/kg/dia Tratamiento empírico: Cefotaxima i.v. 200 mg/kg/día en 3 dosis o Ceftriaxona iv 100 mg/kg/día Neumonía abscesificada (necrosante): Cefotaxima 200 mg/kg/día i.v. + Clindamicina i.v. 40 mg/kg/día En alérgicos a la penicilina: Vancomicina iv 40 mg/kg/día en 2-4 dosis Se ha de mantener el tratamiento intravenoso al menos 48h más tras la desaparición de la fiebre y completarlo con antibiótico oral durante una o dos semanas más. ¿Cuál sería el tratamiento antibiotico empírico?

22. 4. Cefotaxima 200mg/kg/día + Vancomicina 40mg/kg/dia Tratamiento empírico: Cefotaxima i.v. 200 mg/kg/día en 3 dosis o Ceftriaxona iv 100 mg/kg/día Neumonía abscesificada (necrosante): Cefotaxima 200 mg/kg/día i.v. + Clindamicina i.v. 40 mg/kg/día En alérgicos a la penicilina: Vancomicina iv 40 mg/kg/día en 2-4 dosis Si se aisla Streptococcus pneumoniae la elección del antibiótico dependerá de la CMI (concentración mínima inhibitoria) a la penicilina. Aunque habitualmente responden bien a cefotaxima o ceftriaxona con CMI entre 2-4mg/L o > 4mg/L puede asociarse vancomicina iv y como alternativa, en último lugar carbapenems. ¿Cuál sería el tratamiento antibiotico empírico?

23. - El paciente ingresa con tratamiento con Ceftriaxona 100mg/kg/dia y medidas de soporte. - Durante ingreso precisa colocación del drenaje pleural y tratamiento con fibrinolíticos. - En el cultivo del liquido pleural hay crecimiento moderado de Streptococcus pyogenes sensible a Penicilinas. - Se da parte al Departamento de Sanidad de la enfermedad invasiva por Streptococcus pyogenes y proceden a realizar profilaxis a contactos. Evolución