Registros de Enfermagem

1. Registros de Enfermagem Prof Bruno Silva

2. Acreditamos que: “cuidar da vida é o atributo mais valioso que a Enfermagem tem a oferecer à humanidade...” WATSON –1988

3. Registros de Enfermagem • Compreendendo o Prontuário do Paciente: a sede dos Registros

4. Prontuário do Paciente “Prontuário do paciente é o conjunto de informações e documentos referentes a um paciente e sua doença, independente do tempo de permanência do mesmo na instituição”.

5. Prontuário do Paciente O prontuário do paciente é um importante documento referente não apenas à anamnese do paciente, mas também a todos os cuidados médicos prestados, relatórios da enfermagem. Serve tanto para avaliar a evolução da doença, como para defesa do profissional de saúde, paciente e dados estatísticos. Desta forma entende-se por prontuário do paciente não apenas registros da anamnese, mas todo acervo documental, padronizado, organizado, conciso

6. Histórico do Prontuário do paciente • A palavra prontuário origina-se do latim promptuariu, que significa lugar em que se guardam ou depositam coisas que devem estar à mão, de que se pode precisar a qualquer momento. • Encontram-se sinais de sua existência desde a idade da pedra, há 4.500 anos antes de cristo. O primeiro Hospital foi o de São Bartolomeu, na Inglaterra, fundado em 1137.

7. Histórico do Prontuário do paciente • Na área da enfermagem teve início com Florence Nightingale, precursora da enfermagem moderana, quando tratava feridos da guerra da Criméia. No século XIX (1854-1856)‏

8. Finalidades do Prontuário • Para o paciente: • Atendimento • Obtenção diagnóstico; • Tratamento mais rápido; • Eficientes; • Econômicos; • Comunicação entre diferentes equipes; • Dispensar ou simplificar interrogatórios; • Redução tempo de permanência; • Defesa do paciente

9. Para o Hospital: • Rotatividade dos pacientes; • Maior lucro para o hospital; • Reduz uso indevido de equipamentos e serviços; • Defesa de acusações contra o hospital; • Demonstra o padrão de atendimento prestado no hospital. Contribuição Enf. Fernanda D. Guedes

10. Para a equipe de saúde Pesquisa; - Intercomunicação; • Integração da equipe de saúde; • Comparar as diferentes condutas terapêuticas e analisar; • Continuidade e verificação do estado evolutivo ou não, dos cuidados de saúde.

11. Composição do Prontuário • Não existe uma definição, na legislação brasileira, sobre o conteúdo obrigatório. Porém, o INAMPS (Instituto Nacional de Assistência Médica da Previdência Social) através da ordem de serviço 5/83 enumera o seguinte: • Capa • Anamnese a exame físico; • Exames complementares;

12. Prontuário do Paciente • Composição básica • Identificação individual • Anamnese do paciente • Ficha de evolução • Prescrição médica • Registro Gráfico de Sinais Vitais • Descrição cirúrgica • Descrição anestésica • Partograma/ Ficha de recém nascido • Sumário de alta • Laudos de exames realizados

13. Prontuário do Paciente • Preenchimento da documentação • Assinaturas/Carimbos • Prescrições médicas diárias • Registro da evolução do paciente diário • Registro dos sinais vitais diário • Descrição cirúrgica • Descrição anestésica • CAT- Em casos de acidentes de trabalho • Anexar laudos comprovantes de exames complementares

14. Prontuário do Paciente • Por que guardar? • Defesa do Hospital • Defesa do paciente • Defesa do médico • Ensino e pesquisa • Arquivo do paciente • Por quanto tempo? • 10 anos no mínimo • 21 anos no caso dos prontuários de parto

15. Prontuário do Paciente • Quem tem acesso ao prontuário do paciente? • O paciente • A equipe multidisciplinar que está prestando os cuidados aos pacientes • Ao portador de ordem judicial com liberação de acesso ao prontuário.

16. Protuário do Paciente em Papel • Tem sido largamente utilizado no decorrer do tempo, e constitui-se o documento que permite ao profissional ou instituição de saúde acompanhar a evolução do paciente. • No entanto muitas vezes representa um problema a ser enfrentado

17. Vantagens • Facilidade no manuseio; • Conteúdo livre; • Maior liberdade na hora de escrever; • Facilmente transportados; • Não exige treinamento especial; • Nunca sai do ar; • É amigável para a maioria das pessoas

18. Desvantagens • Conteúdo livre, na maioria das vezes ilegível; • Preenchimento incompleto; • Transcrição de dados para as pesquisas; • Arquivos em pastas para armazenagem; • Fragilidade do papel;

19. Desvantagens • Conteúdo livre, na maioria das vezes ilegível; • Preenchimento incompleto; • Transcrição de dados para as pesquisas; • Arquivos em pastas para armazenagem; • Fragilidade do pape

20. Prontuário Eletrônico • É um registro on-line do paciente, que pode ser compartilhado por vários usuários do hospital, cuja finalidade é facilitar a assistência.

21. A proposta básica do prontuário eletrônico do paciente, é unir todos os diferentes tipos de informações produzidas em variados formatos, em épocas diferentes, feitos por diferentes profissionais da equipe de saúde em distintos locais. Ou seja, um estrutura eletrônica para manutenção de informações sobre o estado de saúde durante todo o seu tempo de vida. Contribuição Enf. Fernanda D. Guedes

22. Benefícios • O texto é legível; • Reduzir erros; • Padronizar os planos de cuidado; • Acesso rápido e eficiente; • Beneficia a pesquisa; • Armazenamento mais fácil;

23. Desvantagens • Grandes investimentos de hardware, software e treinamentos; • Os usuários podem não se acostumar com a informatização; • Sair fora do ar; • Segurança das informações.;

24. Registro de Enfermagem • É um documento valioso, para o paciente e equipe de saúde. • É direito de todo paciente ou responsável, obter a cópia integral de seu prontuário. • O preenchimento é obrigação e reponsablidade da equipe de saúde.

25. Registro de Enfermagem A Prática do Registro de Enfermagem

26. Registro de Enfermagem • Registrar é, além de documentar, uma forma de comunicar, estabelecendo por escrito as ocorrências clínicas do paciente, as ações assistenciais executadas, os problemas reais e potenciais identificados, bem como as medidas implementadas.

27. Registro de Enfermagem • Quando corretamente preenchido em letra legível, devidamente assinado e carimbado, é e tem sido a principal peça de defesa da equipe de saúde nos casos de denúncia por mau atendimento com indícios de imprudência, negligência e imperícia.

28. REGISTROS DE ENFERMAGEM • Aprendemos que devemos registrar todos os procedimentos e cuidados que realizamos na assistência de enfermagem. • PORQUE MUITAS VEZES NÃO O FAZEMOS?

29. Os registros de enfermagem além de ser um dever é uma obrigação dos profissionais de enfermagem. REGISTROS DE ENFERMAGEM

30. DOCUMENTO • Os impressos para anotações de enfermagem são documentos legais nos quais deve constar todos os dados do paciente. Desde a sua entrada no hospital até o momento de sua saída

31. ÉTICO • O código de ética dos profissionais de enfermagem. LEI Nº. 5.905.73 Resolução 311/2007

32. O QUE EU DEVO ESCREVER? • Tudo que esteja relacionado ao tratamento do paciente. • A anotação é feita pelo profissional que presta assistência ao paciente. • As anotações devem ser: Descritivas,claras,sucintas,completas, exatas,objetivas e livres de julgamento.

33. O QUE EU NÃO DEVO ESCREVER? • O que não está relacionado ao tratamento do paciente; • Coisas que possam comprometer os profissionais ou a instituição.

34. DADOS DE IDENTIFICAÇÃO DO PRONTUÁRIO: • NOME COMPLETO DO PACIENTE • NÚMERO DO REGISTRO DE INTERNAÇÃO • UNIDADE – LEITO • DATA E HORÁRIO DOS PROCEDIMENTOS • ASSINATURA DO MÉDICO-CRM • ASSINATURA DO PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM e carimbo

35. TIPO DE RASURAS MAIS COMUM: • USO DE CORRETIVO • RISCOS • PAPEL COLADO • PASSAR CANETA EM CIMA DO QUE JÁ ESTÁ ESCRITO

36. Toda medicação e ou cuidado prestado deve ser checado e assinado pelo profissional.Se caso a ação não for realizada ou ocorrer erro na anotação, justificar a não execução do cuidado.

37. COMO JUSTIFICAR? • CIRCULAR E ABRIR NOVO HORÁRIO • COLOCAR ENTRE PARENTESES(......)DIGO...... • SUSPENDER • MODIFICAR • ABRIR NOVO ÍTEM • ESCREVER QUE ESTÁ CANCELANDO DETERMINADO ÍTEM.

38. QUAIS OS REGISTROS QUE O PROFISSIONAL DE ENFERMAGEM DEVE FAZER • Deve registrar todas as observações feitas em relação ao paciente, com explicação dos resultados, intercorrências do tratamento, cuidados prestados, a evolução dos sinais e sintomas e as orientações ministradas.

39. REGISTROS DE ENFERMAGEM • SINAIS VITAIS • HIGIENE E CONFORTO • MEDICAÇÕES • SOROTERAPIA • HEMOTERAPIAS • ALIMENTAÇÃO • ELIMINAÇÕES

40. REGISTROS DE ENFERMAGEM • MONITORIZAÇÕES • CATETERIZAÇÕES • CURATIVOS • DRENAGENS REGISTROS DE ENFERMAGEM • VENTILAÇÃO-OXIGENAÇÃO-ASPIRAÇÃO • ALTERAÇÕES HEMODINÂMICAS • ALTERAÇÕES DE SENSÓRIO • ORIENTAÇÕES

41. REGISTROS DE ENFERMAGEM • DEAMBULAÇÃO • RESTRIÇÕES • TRANSPORTE • COLETA DE EXAMES • SAÍDAS PARA EXAMES FOR A DO HOSPITAL

42. REGISTROS DE ENFERMAGEM • PREPARO PARA EXAMES-CIRURGIAS • CUIDADOS PRÉ E PÓS OPERATÓRIO • BALANÇO HÍDRICO • INTERCORRÊNCIAS • ÓBITO

43. REGISTROS DE ENFERMAGEM INFORMAÇÃO NÃO REGISTRADA É INFORMAÇÃO PERDIDA

44. A anotação incorreta, incompleta, falseada ou inexistente em prontuário, dos fatos relacionados com pacientes hospitalizados: - Pode caracterizar um tipo de delito denominado falsidade ideológica, previsto no Código Penal, art 299

45. Composição das anotações de enfermagem sob o ponto de vistaético e legal • Incisa: decisiva, pronta, direta, sem rodeios • Precisa: exata, certa, definida, clara • Concisa: resumida, sucinta, breve • Completa: inteira , acabada • Correta: isenta de erros, elegante, apropriada • Objetiva: real, existente • Clara: fácil de entender

46. O que NÃO deve conter no prontuário do paciente • Não usar termos que deem conotação de valor, tais como: • “bem”, “mal”, “muito”, “bastante”, “pouco”, “razoável”. Evitar termo vagos tais como: • “regular”, “bom”, “normal”, “comportamento anormal”, “bem desenvolvido”. • “hábitos fisiológicas normais”, “sem intercorrências”, e “sem queixas”.

47. Toda medicação e ou cuidado prestado deve ser checado e assinado pelo profissional, se caso a ação não for realizada ou ocorrer erro na anotação, justificar a não execução do cuidado.

48. Itens facilitadores no processo de registros • Registrar o fato tão logo seja possível • Não confiar na memória • Registrar objetivamente, sem julgamento de valores • Dados subjetivos, registrar entre aspas • Manter registro curto • Nunca deixar linhas em branco • Comunicar e registrar dados anormais

49. Registrar ações importantes • Registrar variações de normalidades • Registrar qualquer ação tomada • Enfocar problemas significativos • Registrar o fracasso ou recusa em seguir o cuidado • Usar recursos para organizar os registros de enfermagem

50. BIBLIOGRAFIA • Site SITE: www.portalcoren-rs.gov.br - Novo Código de Ética de Enfermafem Brasileiro- Resolução COFEN Nº 311-2007. maio 2007. • Constituição da República Federativa do Brasil; • Código Civil Brasileiro; • Código de Defesa do Consumidor; • Declaração Universal dos Direitos Humanos; • Carta dos Direitos do Paciente, baseada no Manual da Comissão Conjunta de Acreditação de Hospitais para a América Latina e Caribe; • Os Direitos dos Pacientes - Cidadania da Saúde - Dr. E. C. Gauderer; • Cartilha dos Direitos do Paciente elaborada pela Secretaria da Saúde do Estado de São Paulo; • Hospital virtual - Instrumentos de Vida: Os Direitos dos Pacientes Vistos pelo Paciente.